Resultado favorable en una mujer de 33 años con leucoencefalitis hemorrágica aguda

Abstract

Antecedentes: La leucoencefalitis hemorrágica aguda (LHA) es una enfermedad rara y rápidamente mortal de etiología desconocida. Hay una escasez de literatura sobre la presentación y el manejo de esta rara enfermedad. Descripción del caso: Presentamos el caso de una mujer de 33 años que presenta cefalea y apraxia del lado izquierdo. El diagnóstico por imagen reveló una lesión en la sustancia blanca del lado derecho con un extenso edema citotóxico. La anatomía patológica fue sugestiva de AHLE. Se le realizó una biopsia excisional a cielo abierto y fue tratada con altas dosis de corticoides. Tres meses después del inicio de los síntomas, la paciente permanece clínicamente bien, con la apraxia y el aspecto radiológico resueltos. Conclusiones: Este caso puede representar un espectro más leve de AHLE, que respondió favorablemente a los corticosteroides.

© 2017 El autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La leucoencefalitis hemorrágica aguda (AHLE) es una enfermedad desmielinizante rara, generalmente fulminante, que ocurre predominantemente en adultos jóvenes. Algunos la consideran una forma grave de la más común encefalomielitis aguda diseminada. Descrita por primera vez por Hurst en 1941, y también conocida como enfermedad de Hurst, se caracteriza por una inflamación multifocal progresiva de la sustancia blanca, hemorragia y necrosis, a menudo diagnosticada en la autopsia. Suele presentarse como una enfermedad monofásica con cefalea, seguida de una rápida progresión hacia la confusión, la somnolencia y, finalmente, el coma y la muerte, a menudo precedida por una enfermedad viral inespecífica. La mortalidad descrita en la literatura alcanza el 70%. La etiología de la enfermedad es desconocida. No se conocen factores pronósticos para determinar la gravedad de la enfermedad. Aquí describimos a una mujer joven con enfermedad unilateral y un curso más indolente con un buen resultado funcional. Postulamos que esta presentación atípica y el curso clínico pueden representar un espectro más leve de la enfermedad.

Presentación del caso

Una mujer de 33 años, previamente sana, se presentó con dolor de cabeza y apraxia del lado izquierdo.

No tenía comorbilidades significativas, y su única medicación regular era la píldora anticonceptiva oral. Tuvo 2 embarazos sin complicaciones. Sus hijos tenían 2 y 4 años, y ambos estaban bien, sin enfermedades recientes. No era fumadora de toda la vida, no bebía alcohol con regularidad y no tenía antecedentes de consumo de drogas recreativas. No tenía antecedentes familiares significativos.

La paciente presentó un inicio agudo de cefalea retro-orbital derecha tras una ducha, con náuseas y fotofobia asociadas. Al día siguiente, desarrolló torpeza en la mano izquierda y acudió a su médico de cabecera, que la derivó al servicio de urgencias. Se autoadministró 1.200 mg de aspirina antes de presentarse. No refería ningún síntoma infeccioso reciente, ni medicación nueva o inmunización reciente, ni contactos enfermos o viajes recientes.

Los hallazgos de la exploración inicial fueron apraxia del lado izquierdo, una sutil desviación del pronador izquierdo y una leve caída facial. Sus funciones superiores estaban intactas, y por lo demás no tenía ningún déficit neurológico. Estaba afebril y no mostraba signos de irritación meníngea. No se realizó examen del fondo de ojo.

La resonancia magnética (RM) cerebral mostró una lesión frontoparietal derecha con extenso edema de sustancia blanca y efecto de masa. Era hipointensa en las secuencias T1, T2 y de recuperación de inversión de atenuación de fluidos, y mostraba difusión restringida y artefacto de florecimiento. Las imágenes ponderadas por susceptibilidad revelaron múltiples hemorragias petequiales en toda la región temporoparietal. Había un realce central homogéneo tras el contraste (Fig. 1).

La impresión inicial a partir de la presentación y las imágenes fue una neoplasia primaria. El TAC de tórax, abdomen y pelvis no mostró ninguna evidencia de malignidad. Se le empezó a administrar dexametasona con cierta mejoría de la cefalea pero no de la apraxia. La biopsia inicial con aguja fue negativa para el tumor. Se observaron astrocitos reactivos dispersos superados por láminas de macrófagos espumosos asociados a pequeñas áreas de necrosis perivascular. No había evidencia convincente de vasculitis, infección o infiltrado tumoral.

Se realizó posteriormente una biopsia abierta. La histología demostró abundantes macrófagos espumosos con cavitación temprana de la sustancia blanca. Había focos perivasculares de hemorragia, edema y necrosis con depósito de fibrina asociados a un infiltrado inflamatorio de leve a moderado. Éste estaba compuesto por linfocitos con neutrófilos y eosinófilos ocasionales. En las zonas viables de la biopsia se observaron astrocitos gemistocíticos reactivos, incluyendo formas frecuentes con núcleos fragmentados típicos de las células de Creutzfeldt-Peters. Las tinciones especiales e inmunohistoquímicas demostraron la pérdida perivascular de mielina y fragmentos de mielina fagocitados dentro de los macrófagos espumosos. Los axones de las zonas desmielinizadas se conservaban de forma variable, pero a veces se perdían. Las tinciones especiales y los cultivos microbiológicos para organismos fueron negativos (Fig. 2).

Basado en la hemorragia perivascular, la necrosis con depósito de fibrina y la naturaleza limitada de la desmielinización con progresión a necrosis quística, se favoreció el diagnóstico de encefalomielitis hemorrágica aguda. Una resonancia magnética evolutiva 2 semanas después de su presentación original reveló una extensa necrosis quística de la sustancia blanca, con un aumento de la señal T2. Se visualizaron vasos trombosados en toda la sustancia blanca necrótica. El rápido desarrollo de la necrosis quística se consideró altamente atípico de un tumor glial y apoyó el diagnóstico de AHLE. En esta fase también se realizó una resonancia magnética de toda la columna vertebral para excluir otra afectación del sistema nervioso central. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) realizado 26 días después del inicio de los corticosteroides mostró un índice de IgG elevado pero sin bandas oligoclonales. No había pleocitosis, y las proteínas, la glucosa y la citometría de flujo eran normales. Los marcadores de autoinmunidad y vasculitis fueron negativos, incluyendo ANA, ENA, dsDNA, ANCA y anticuerpos anti-NMO negativos. La velocidad de eritrosedimentación y la enzima convertidora de angiotensina en suero eran normales. No se realizó la prueba del VIH. Aunque se consideraron los potenciales evocados visuales, no se realizaron.

Continuó mejorando con ejercicios de terapia ocupacional en casa y dexametasona oral a una dosis de 8 mg dos veces al día mantenida durante 4 semanas, seguida de un destete lento durante 2 meses. Las resonancias magnéticas seriadas mostraron un aspecto estable de la lesión frontoparietal derecha (Fig. 3). A los 90 días, permanece clínicamente bien sin evidencia de progresión y resolviendo el déficit neurológico.

Discusión

El AHLE se presenta de forma repentina y conduce rápidamente a un deterioro neurológico, a menudo la muerte . La etiología es indeterminada y no hay directrices en el tratamiento. Los informes de casos recientes muestran mejores resultados con una variedad de tratamientos inmunomoduladores . Sin embargo, no hay características pronósticas establecidas para determinar la gravedad de la enfermedad. El caso anterior pone de relieve una presentación inusual de la AHLE, con un resultado satisfactorio tras un tratamiento prolongado con dosis altas de corticosteroides. Proponemos que la enfermedad puede tener un espectro de gravedad, y que deben evaluarse más los posibles factores pronósticos.

La etiología del AHLE es desconocida. Se postula una reactividad cruzada entre los antígenos de la mielina humana y los antígenos virales o bacterianos, con una enfermedad respiratoria precedente evidente en aproximadamente la mitad de los casos . Se han descrito casos de presunta reactividad cruzada con Mycoplasmapneumoniae, el virus de Epstein-Barr, el virus del herpes simple y la gripe A. En nuestro caso no había indicios de infección reciente ni en la historia ni en la exploración; sin embargo, no se analizaron los marcadores serológicos.

Histopatológicamente, la enfermedad se caracteriza por microhemorragias perivasculares y necrosis, desmielinización acompañada de lesión axonal y exudado de fibrina. Existe un grado variable de inflamación perivascular, típicamente neutrofílica con cierta infiltración de macrófagos y linfocitos. La hemorragia masiva y el edema conducen a la muerte en muchos casos debido a la herniación. En última instancia, los objetivos del tratamiento son la inmunosupresión y el manejo del edema cerebral.

El LCR muestra típicamente pleocitosis con predominio de células polimorfonucleares, en contraste con el predominio linfocítico en la encefalomielitis aguda diseminada. Postulamos que la ausencia de pleocitosis en el LCR de nuestro paciente puede reflejar un grado más leve de inflamación, o un tratamiento previo con esteroides.

La RMN tiene un papel fundamental en el diagnóstico precoz de la EHA, que suele afectar a los tractos de la sustancia blanca con relativa preservación de la sustancia gris, acompañada de hemorragia en las imágenes ponderadas por susceptibilidad . Clásicamente, las alteraciones son multifocales con afectación predominante de los lóbulos frontal y parietal, aunque también puede afectar a los ganglios basales, el tronco cerebral y la médula espinal. En nuestro caso, la lesión de la sustancia blanca frontoparietal con hemorragias petequiales multifocales coincidía con los casos previamente descritos de esta enfermedad. Sin embargo, era unilateral. El grado de captación de gadolinio reportado en la literatura es variable, y el realce homogéneo estaba claramente presente en nuestra paciente. La restricción de la difusión, que se observó en la RM de nuestra paciente, se debe probablemente a un edema citotóxico. Se pensó que el diagnóstico inicial era una neoplasia cerebral primaria; sin embargo, la rápida progresión a la necrosis quística sugería fuertemente una desmielinización con hemorragia. Los diagnósticos diferenciales menos probables que se consideraron en base a los hallazgos de las imágenes incluían (a) un linfoma tratado con esteroides, aunque los resultados normales de la citometría de flujo y la biopsia lo hacían improbable, y (b) una encefalitis hemorrágica debida a una infección parasitaria; sin embargo, no tenía eosinofilia periférica y se esperaba un cuadro más difuso. Las imágenes de progreso fueron consistentes con la necrosis quística, en consonancia con la literatura disponible . En nuestro caso, las resonancias magnéticas seriadas proporcionaron pruebas vitales del edema, la desmielinización, la necrosis y las hemorragias que caracterizan a esta enfermedad y ayudaron a facilitar un diagnóstico oportuno.

No hay series de casos grandes publicadas ni ensayos controlados que ayuden a guiar el tratamiento de esta enfermedad rara y frecuentemente mortal. El tratamiento se basa en gran medida en la comprensión de la patología subyacente, la opinión de los expertos y los datos de informes de casos aislados. Se han publicado varios informes de casos que informan de resultados favorables con diferentes modos de inmunosupresión, incluyendo dosis altas de corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis y ciclofosfamida. En el caso descrito por Seales y Greer, se realizó un tratamiento agresivo de la presión intracraneal elevada con manitol, hiperventilación y fenobarbital. En ese caso, el paciente no tuvo un déficit neurológico duradero. También se ha descrito el tratamiento quirúrgico de la presión intracraneal elevada.

A nuestra paciente se le empezó a administrar altas dosis de dexametasona cuando se presumía que la etiología era una neoplasia. Se continuó con ello una vez que la histopatología favoreció el diagnóstico de EHA. Antes del diagnóstico definitivo, se le practicó una biopsia excisional abierta 2 semanas después del inicio de los síntomas, con la consiguiente citorreducción de la lesión. Nuestro caso difiere de la mayoría de los informes anteriores por sus síntomas comparativamente leves, que, a diferencia de la mayoría de los casos descritos, no fueron seguidos por un déficit neurológico rápidamente progresivo y un coma. En consecuencia, no está claro si la inmunosupresión temprana o la citorreducción contribuyeron a su mejoría o alteraron su curso clínico, o si su enfermedad habría permanecido indolente sin déficit progresivo en ausencia de tratamiento.

Informes anteriores han descrito una enfermedad monofásica con buen pronóstico si el individuo sobrevive a la agresión inicial. No conocemos ningún caso de recurrencia de AEH. Hay pocos datos sobre si la inmunosupresión tiene o no un papel en la prevención de la recaída.

Conclusión

En nuestro caso, la presentación y la progresión fueron inconsistentes con las descripciones previas de AHLE. Sin embargo, los resultados de su biopsia, la progresión de los hallazgos de imagen y la respuesta a la inmunosupresión fueron muy favorables. Los posibles diagnósticos planteados por los hallazgos clínicos, radiológicos e histológicos de forma aislada eran menos probables cuando se consideraban estas diferentes modalidades en combinación. Una de las cuestiones que plantea este caso inusual es si la enfermedad unifocal o la ausencia de pleocitosis en el LCR es o no predictiva de una evolución clínica más indolente. Dado que la paciente se mantuvo clínicamente bien durante todo el curso de la enfermedad, la historia natural de la enfermedad de esta paciente si no se hubiera sometido a la citorreducción quirúrgica y a la inmunosupresión no está clara. Tampoco está claro si la presencia o ausencia de una enfermedad respiratoria previa tiene algún valor pronóstico. Se necesitan más estudios para caracterizar mejor esta rara enfermedad y proporcionar más orientación sobre el pronóstico y el tratamiento.

Agradecimientos

Nos gustaría dar las gracias al Dr. Laughlin Dawes por su excelente revisión de las resonancias magnéticas y al Departamento de Imagen, Prince of Wales Hospital, Randwick, NSW, Australia.

Declaración de ética

Se obtuvo el consentimiento de los pacientes.

Declaración de divulgación

Los autores declaran que no hay conflictos de intereses que divulgar.

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