Abstract
Introducción. La infección del injerto aórtico (IGA) es una complicación poco frecuente tras la reparación del AAA y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. El manejo es variable y no existen guías basadas en la evidencia. El objetivo de este estudio es revisar y analizar sistemáticamente las opciones de tratamiento de la IAA. Métodos. Los datos se recogieron entre julio y agosto de 2018. Se realizó una búsqueda completa de HDAS en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PUBMED. El metanálisis se realizó con el software RevMan 5. Resultados. Se evaluaron los resultados de 1.365 pacientes (10 estudios de cohortes y 12 estudios comparativos). El tratamiento más común fue la sustitución in situ del injerto (ISR), seguida de la sustitución extraanatómica (EAR). Se utilizaron varios injertos para la RSI, como el aloinjerto fresco/criopreservado, el injerto venoso y los injertos protésicos. Ningún material de injerto demostró ser superior. El injerto axilobifemoral fue el tipo de AER más utilizado. En la mayoría de los estudios de cohorte, la RSI fue el tratamiento principal para la AGI. No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad global (ISR frente a EAR , OR 0,93 , ). La tasa de oclusión del injerto fue significativamente menor en el grupo ISR frente al grupo EAR ( OR 0,16 , ). No hubo diferencias significativas en la tasa de amputación entre los tratamientos quirúrgicos (ISR vs. EAR , OR 0,75 , ). Discusión. El reemplazo in situ es el método preferido de tratamiento, ya que tuvo menores tasas de oclusión. Se requieren más pruebas sólidas, como un ensayo multicéntrico para establecer una vía de tratamiento para la afección.
1. Introducción
Los aneurismas aórticos abdominales son una dilatación focal de la aorta (dilatación de al menos una vez y media la anchura de la aorta) con un diámetro superior a 3 cm. Las directrices actuales recomiendan la cirugía en los AAA de más de 5,5 cm. Hasta este punto, los riesgos de la cirugía son mayores que los beneficios. La cirugía electiva del aneurisma aórtico se ha hecho más frecuente en las últimas décadas debido al mayor número de aneurismas que se detectan incidentalmente y a través del cribado . En 2016, se realizaron 4153 procedimientos electivos de AAA en todo el Reino Unido.
La infección del injerto aórtico (IIA) es la infección de la prótesis primaria. Esto puede incluir un injerto utilizado en la cirugía abierta o un stent endovascular utilizado en EVARs. Seeger describió los criterios mayores y menores para diagnosticar las infecciones de los injertos aórticos.
No hay consenso sobre la mejor opción de tratamiento. La «regla de oro» es la extirpación quirúrgica del injerto infectado; sin embargo, si esto no es posible, es aceptable el tratamiento médico. El cirujano debe ser consciente de que el tejido aórtico puede ser friable al pinzamiento debido a la sepsis o a la aterosclerosis al realizar la cirugía.
Se utilizan los dos métodos quirúrgicos principales siguientes:
Sustitución extraanatómica (REA). Se trata de la revascularización de las extremidades inferiores mediante la creación de una conexión extraanatómica de una arteria proximal a una distal, normalmente de la arteria axilar a la femoral. La EAR se utiliza para tratar las infecciones del injerto en pacientes con cirugía abdominal previa y cicatrices o en aquellos con alto riesgo de pinzamiento cruzado de la aorta o inadecuados para operaciones largas, como los pacientes con comorbilidades importantes.
Sustitución in situ. Esta operación, actualmente aceptada como estándar de oro, consiste en la eliminación del foco de infección y la sustitución del injerto infectado por injertos de conducto. Estos pueden ser biológicos o protésicos:(a)Los injertos biológicos pueden dividirse en los siguientes:(i)Autólogos: FV, GSV y venas del brazo(ii)No autólogos: homoinjertos, xenoinjertos y aloinjertos(b)Los injertos protésicos incluyen Dacron, PTFE y poliuretano
La práctica clínica habitual es el uso de la sustitución in situ, mientras que la sustitución extraanatómica se realiza con menor frecuencia . En los aloinjertos no autólogos, se utilizaron aloinjertos frescos o criopreservados. Los aloinjertos frescos fueron especímenes utilizados de cadáveres frescos sin preservar.
No existe evidencia de nivel 1 para guiar la elección de la intervención. No existe un consenso basado en la evidencia sobre la elección del material de injerto utilizado, aunque se cree que los injertos biológicos son mejores como conducto.
La mortalidad asociada es alta, con estudios recientes que informan de que es de hasta el 28% a 1 año . Los riesgos de la cirugía incluyen complicaciones locales y sistémicas. Las complicaciones locales incluyen la rotura/fuga del injerto mientras que las complicaciones sistémicas incluyen la pérdida de la extremidad, la insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular.
2. Materiales y métodos
Los datos se recogieron entre julio y agosto de 2018. Se realizó una búsqueda completa de HDAS en las siguientes bases de datos; MEDLINE, EMBASE, CINAHL y PUBMED.
Se discutió una estrategia de búsqueda PICO (Paciente/problema; Intervención/exposición; Comparación; Resultado) y se acordó utilizar términos amplios. Las estrategias de búsqueda para cada base de datos se detallan en la Tabla 1.
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Nuestra búsqueda inicial arrojó 2973 estudios. Se evaluó la elegibilidad de 118 artículos a texto completo, de los cuales se excluyeron 96 (Figura 1). La selección de los estudios y la extracción de los datos fueron realizadas por dos investigadores.
Los 22 artículos restantes se incluyeron y analizaron buscando la inclusión de los siguientes intereses de investigación:(1)Tipo de complicaciones que se producen en el postoperatorio:(i)Complicaciones localizadas (infección, rotura o fuga del injerto)(ii)Complicaciones sistémicas (insuficiencia renal, infarto de miocardio, shock séptico y amputación de extremidades)(2)Intervención utilizada para tratar lo siguiente:(i)RSI(ii)TEA(iii)Tratamiento médico(3)Resultados de mortalidad(4)Resultados de morbilidad:(i)Complicaciones locales: infección del injerto en el postoperatorio(ii)Complicaciones locales: complicación de la herida(iii)Complicaciones locales: complicación relacionada con el injerto, como rotura/fuga(iv)Complicaciones sistémicas: infarto de miocardio(v)Complicaciones sistémicas: insuficiencia renal(vi)Complicaciones sistémicas: accidente cerebrovascular(vii)Complicaciones sistémicas: salvamento de extremidades necesario(5)Duración de la estancia en el hospital (como marcador de la gravedad de la complicación)
Los criterios de inclusión fueron deliberadamente amplios para poder obtener el máximo de resultados:(1)Estudios que incluyeran a pacientes mayores de 18 años que se hubieran sometido previamente a una reparación aórtica abierta o endovascular con cualquier forma de complicación encontrada(2)Estudios con un enfoque particular en los resultados de morbilidad y/o mortalidad(3)Estudios que se centraran en las complicaciones específicas, por ejemplo, infecciones localizadas del injerto o infartos de miocardio sistémicos
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:(1)Estudios que no incluían información en cuanto a los resultados de los pacientes (estadísticas de morbilidad o mortalidad).(2)Estudios de casos o series de casos, no considerados como opciones de investigación de referencia, por lo tanto, información menos valiosa
2.1. Datos demográficos
Se analizaron 1.365 pacientes; en este grupo, la edad oscilaba entre los 57 y los 71 años, y el sexo era mayoritariamente masculino. No se tuvo en cuenta el origen étnico para el grupo de la muestra, ni la ocupación, ya que no se consideraron relevantes para los resultados de los pacientes. Todos los estudios contaban con la aprobación de Cochrane, se publicaron en revistas de prestigio y se realizaron en centros vasculares terciarios de Europa, América y Asia.
3. Resultados
Se evaluaron 1.365 resultados de pacientes; había 10 estudios de cohortes y 12 estudios comparativos. El tratamiento más común fue la sustitución in situ del injerto (ISR), seguida de la sustitución extraanatómica (EAR) y el tratamiento conservador. El injerto axilobifemoral fue el tipo de AER más utilizado. El tratamiento conservador consistió en la administración de antibióticos intravenosos con o sin el uso de drenaje radiológico. El periodo de seguimiento fue variable, oscilando entre 0 y 7 años. Veinte se realizaron en un solo centro. La medida de resultado más común fue la mortalidad global, seguida de la amputación y las complicaciones relacionadas con el injerto. La mayoría no mencionó si la operación inicial era una reparación abierta o endovascular o si las operaciones se planificaron de forma electiva o se hicieron de urgencia. Los organismos bacterianos comunes identificados con la infección del injerto fueron cocos grampositivos, cocos gramnegativos y polimicrobianos; éstos se resumen en la Tabla 2 .
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Hubo 12 estudios comparativos (), y la mayoría de ellos comparan la sustitución in situ del injerto con otros tratamientos (Tabla 3). Dos estudios eran multicéntricos; el resto eran monocéntricos. En la mayoría se comparó el reemplazo in situ (ISR) con el reemplazo extraanatómico (EAR) . También se comparó el tratamiento quirúrgico con el tratamiento médico con antibióticos intravenosos, con o sin drenaje de las colecciones purulentas. También se realizó una comparación entre los diferentes tipos de injertos utilizados para el RSI; se compararon los injertos biológicos, como un aloinjerto (fresco o crioconservado), con los injertos protésicos (incluidos los impregnados de rifampicina y los recubiertos de plata). Ningún estudio detalló el uso de una vena autóloga como conducto.
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Hubo 10 estudios de cohortes () que sólo describieron un tipo de manejo para la AGI (Tabla 4). En la mayoría de los estudios, la ISR fue el tratamiento principal para la AGI. La mayoría de los estudios contaban con un número reducido de pacientes y todos se realizaron en un único centro. El resultado de la mortalidad se midió de forma diferente en los estudios en función del periodo de seguimiento. En la mayoría de los estudios, la mortalidad se registró como ocurrida en un hospital o después de treinta días; cinco estudios incluyeron las tasas de mortalidad en el hospital , y cinco estudios calcularon las tasas de mortalidad que ocurrieron dentro de un límite de 30 días . Los resultados comunes medidos por todos los estudios fueron la mortalidad, la amputación, la reinfección del injerto y las complicaciones relacionadas con el injerto. Otros resultados importantes no se mencionaron en la mayoría de los estudios, como la duración de la estancia en el hospital, la duración de la estancia en la UTI y la insuficiencia renal.
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4. Metaanálisis
Tres estudios compararon la cirugía con el tratamiento conservador . Dos estudios compararon la ISR con el tratamiento conservador , y Lyons et al. compararon la EAR con el tratamiento conservador . Debido a las variaciones en los objetivos de investigación entre los estudios, hubo limitaciones en los datos de morbilidad; en consecuencia, los datos sólo se agruparon para la mortalidad general. La tasa de mortalidad global no fue significativamente diferente para la cirugía y el tratamiento conservador (OR 0,58 , ).
Cinco estudios compararon la RSI con la AER . No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad global (ISR vs. EAR , OR 0,93 , ) (Figura 2). La tasa de oclusión del injerto fue significativamente menor en el grupo de ISR frente al grupo de EAR ( vs. , OR 0,16 , ), y no hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (). No hubo diferencias significativas en la tasa de amputación entre los tratamientos quirúrgicos (ISR frente a EAR , OR 0,75 , ).
Se agruparon todos los tipos de aloinjertos debido al número limitado de estudios; no fue posible realizar un metanálisis separado de los tipos individuales. Se compararon varios tipos de injertos dentro del grupo de ISR, y la comparación común se realizó entre los injertos de aloinjerto y los de prótesis . No hubo diferencias significativas entre los grupos para la tasa de mortalidad global (aloinjerto frente a prótesis , OR 0,69 , ). No hubo diferencias significativas en la tasa de reinfección del injerto entre los grupos (aloinjerto frente a prótesis , OR 0,32 , ). No hubo diferencias significativas en la tasa de amputación entre los grupos (aloinjerto frente a prótesis , OR 1,14 , ). No hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de infección de la herida (aloinjerto frente a prótesis 8, OR 2,14 , ).
5. Discusión
5.1. Conclusiones generales
Este metaanálisis contó con 22 estudios: 10 estudios de cohortes y 12 estudios comparativos que evaluaban la EAR, la ISR y el manejo médico de la AGI. 11 estudios se publicaron en los últimos 10 años, y la mayoría de los estudios se publicaron en los últimos 20 años. Los objetivos de la investigación eran evaluar qué intervenciones tienen los mejores resultados para disminuir la mortalidad y la morbilidad, con vistas a crear directrices nacionales en el futuro. El principal hallazgo fue que la cirugía parecía ser el tratamiento principal en todos los ensayos para la AGI, con una pobre supervivencia de los pacientes cuando se los trata de forma conservadora. Es probable que la sepsis residual y la premorbilidad de los pacientes tengan un papel importante en esto; sin embargo, esta conclusión no puede extraerse de los datos anteriores. Nuestro estudio demostró que la sustitución de injertos in situ parecía ser la opción más popular entre los distintos centros, seguida de cerca por la REA. Se utilizaron diferentes tipos de injertos para la RSI; sin embargo, ningún tipo de injerto ha demostrado ser superior.
Se ha creído que la vena femoral autóloga es el estándar de oro. Los resultados de la revisión no lo revelan ya que no hay suficientes datos en la literatura establecida. Sólo había 2 estudios que comparaban directamente la sustitución in situ con el aloinjerto y el injerto protésico. Por lo tanto, no fue posible realizar un metanálisis para comparar los efectos de los dos injertos. En uno de los estudios, la oclusión del injerto y la tasa de infección fueron mayores con el injerto protésico recubierto de plata en comparación con el aloinjerto criopreservado . Sin embargo, el uso del aloinjerto tuvo una mayor duración de la estancia y una menor tasa de amputación. Por otra parte, en el otro estudio, la tasa de mortalidad y la tasa de reoperación fueron mayores con el uso de injerto protésico en comparación con el injerto crioconservado.
En esta revisión sistemática, debido a la heterogeneidad de los datos, sólo se pudo comparar la mortalidad. No fue posible comparar los resultados de la comorbilidad regional y sistémica, ya que los datos de todas las categorías eran escasos. Sin embargo, la causa última de cada muerte no pudo extraerse de los datos. El resultado común, a pesar de la intervención, es la muerte, seguida de la amputación del miembro y, por último, las complicaciones relacionadas con el injerto. Los objetivos de la investigación con respecto a la evaluación de los resultados de la mortalidad sistémica (insuficiencia renal, infartos de miocardio, etc.) no se cumplieron, ya que no todos los estudios los analizaron, lo que imposibilitó la comparación de los datos debido a la falta de información.
La RIS se asoció con tasas más bajas de oclusión del injerto en comparación con la REA. Los ensayos controlados no aleatorios anteriores también han observado una mayor tasa de complicaciones con la AER . Por esta razón, todavía se necesita un desglose de las complicaciones tanto localizadas como sistémicas y el resultado final para los pacientes.
Dos hallazgos importantes de la revisión apoyan las pruebas de la literatura anterior que informaron de una alta prevalencia de varones y organismos bacterianos asociados con la AGI . El riesgo de IAG fue particularmente mayor en aquellos con septicemia del torrente sanguíneo e infección del sitio quirúrgico . La hipótesis es que los organismos comensales de la piel tienen el potencial de infectar el injerto durante su implantación. Los organismos más comunes encontrados en los pacientes con IAG fueron especies de estafilococos, lo que apoya esta hipótesis. Puntos fuertes
El material de investigación abarcado en este metaanálisis fue exhaustivo, ya que cubrió la investigación de 27 estudios e incluyó a 1.365 pacientes. Los criterios de inclusión fueron deliberadamente amplios para permitir la inclusión de una gran cantidad de investigaciones. Los objetivos de la investigación tuvieron en cuenta una serie de intervenciones que incluían la sustitución in situ y la sustitución extraanatómica, y se tuvieron en cuenta varios tipos de injertos diferentes.
Centrarse en el recorrido del paciente a través de estudios de cohortes más largos nos permitió tener una mejor idea del pronóstico después de la AGI. El AGI tiene consecuencias importantes tanto en el ámbito de la hospitalización aguda como en la salud del paciente a largo plazo. Los estudios con períodos de seguimiento más largos nos permitieron comprender mejor los resultados posteriores a la AGI. Al tratar de examinar una amplia gama de complicaciones tanto localizadas como sistémicas, fue posible dilucidar las lagunas en la investigación con respecto a los resultados a largo plazo de los pacientes. Este metanálisis ha revelado que las complicaciones sistémicas de la AGI carecen especialmente de mención en la investigación, así como la necesidad de que los centros informen de una gama más amplia de complicaciones en futuros estudios.
Se pudieron comprender mejor las opciones de tratamiento favorecidas, por ejemplo, que la intervención quirúrgica es el tratamiento principal. Parece que se favorece la ISR frente a la EAR, lo cual es un punto útil para los cirujanos que se enfrentan a su primera AGI en ausencia de directrices claras. La elección del injerto para la RSI necesita más investigación para identificar el patrón oro.
6. Limitaciones
Hubo inconsistencia en los criterios de inclusión de los resultados de morbilidad en cada estudio. Esto dificultó la agrupación de los datos, ya que hubo una falta de uniformidad en los objetivos de la investigación. Todos los estudios registraron los resultados de mortalidad; sin embargo, la distinción de la mortalidad como vínculo directo con el AGI frente a la mortalidad no relacionada varió. Algunos centros registraron cualquier muerte ocurrida en el mismo ingreso, pero no incluyeron las muertes ocurridas tras el alta. También había límites en el seguimiento; por ejemplo, si los pacientes morían en los treinta días siguientes al tratamiento con AGI, se clasificaban como estadística de mortalidad; si quedaban fuera de este ámbito, no. Esto debe abordarse en futuros estudios. En consecuencia, es necesario estandarizar los objetivos de la investigación que incluyen resultados de morbilidad equivalentes y también crear un enfoque uniforme para registrar los resultados de mortalidad, por ejemplo, aumentando la duración del seguimiento para evitar estadísticas inexactas. Si se estandarizan los objetivos de la investigación en varios centros, es probable que los futuros metanálisis tengan más peso.
En los estudios anteriores faltaban las comparaciones entre las cirugías abiertas y endovasculares, que deben incluirse. Los factores que faltaban en los datos eran la duración de la estancia del paciente como paciente interno, la duración de la estancia en la UIT, la insuficiencia renal y las complicaciones cardiopulmonares. Como todos los factores mencionados afectan significativamente a la salud general y a la calidad de vida, son factores esenciales que deben incluirse en futuras investigaciones. Es importante destacar que los estudios no informaron de las causas de muerte para mostrar si estaban relacionadas con el tratamiento de la enfermedad.
Este metanálisis presenta varias limitaciones, como la incoherencia entre los estudios en cuanto al tiempo de seguimiento, el número variable de cada grupo de cohortes, la duración variable de los estudios, el desgaste y el posible sesgo introducido, ya que los autores procedían a menudo de la misma institución. También hubo grados de cruce entre los grupos de cohortes, ya que algunos pacientes fueron tratados inicialmente como médicos; sin embargo, debido a la continuación de la infección, finalmente fueron tratados quirúrgicamente. Es difícil comparar los resultados entre los distintos centros, ya que los objetivos de la investigación eran muy variados. Al centrarnos únicamente en la enfermedad aneurismática, hicimos todo lo posible por excluir los estudios que incluían la enfermedad oclusiva; sin embargo, en algunos estudios, esto no estaba claro y podría haber afectado a nuestros resultados debido a la naturaleza retrospectiva del análisis. En estos estudios, nos esforzamos por analizar únicamente los datos de la enfermedad aneurismática.
Los endoinjertos infectados son un problema más común al que nos enfrentamos, ya que una proporción significativa de aneurismas se tratan ahora por vía endovascular . No se pudo realizar un análisis de subgrupos sobre endoinjertos infectados/uso de endoinjertos como método de tratamiento de los AGIs ya que la heterogeneidad de los datos lo impidió.
Se observó que había varias áreas en las que faltaba información en la mayoría de los estudios. En particular, los siguientes puntos no se incluyeron con frecuencia en la literatura: duración de la estancia en el hospital, duración de la estancia en la UIT, cirugía abierta frente a endovascular y cirugía de urgencia frente a electiva. Todos estos puntos son esenciales para comprender mejor la complejidad de cada caso y dejaron el conjunto de datos incompleto. En ninguno de los estudios se hicieron comparaciones entre los enfoques de la cavidad abdominal, es decir, las opciones quirúrgicas abiertas frente a las endovasculares. Además, lo ideal sería comparar los aloinjertos autólogos y los injertos protésicos; sin embargo, no pudimos encontrar suficientes datos para recopilarlos y realizar un metanálisis.
Los estudios incluidos en esta revisión tenían ciertos sesgos comunes; por ejemplo, en la mayoría de los ensayos, los autores solían ser empleados de las instituciones de las que recogían los datos. Con la excepción de Batt et al. y Quiñones , la mayoría de los datos se agruparon a partir de centros únicos y, por lo tanto, mostraron poca integración entre las organizaciones con respecto a las estrategias de gestión de la AGI. Las preferencias individuales sobre qué intervención elegir difieren invariablemente entre los centros; por lo tanto, la falta de estandarización seguramente ha afectado a los resultados. La participación clínica/quirúrgica directa de los autores en el manejo de estos pacientes también puede haber influido en su elección de la intervención. Cada centro difiere en su enfoque del tratamiento, probablemente debido a la falta de consenso sobre cómo debe tratarse la AGI. Es probable que la orientación de los superiores y las intervenciones quirúrgicas previas utilizadas en cada unidad hayan afectado a las opciones de investigación.
Como muchos de los estudios se realizaron durante un largo período de tiempo: que osciló entre <1 año y 7 años, fue inevitable que algunos sujetos abandonaran el ensayo, lo que debilitó los resultados mediante un proceso de desgaste. Cuanto mayor sea la duración del estudio, mayor será la tasa de abandono y, por tanto, no se podrá realizar una estimación real de los resultados de los pacientes. Dado que un estudio de cohortes prospectivo es la mejor estrategia para evaluar el pronóstico a largo plazo, este es un defecto difícil de modificar. Es inevitable que un número de pacientes opte por darse de baja; y en respeto a sus derechos humanos, los ensayos éticos deben respetar los deseos de los pacientes.
7. Conclusión
Se sabe que la IAG tiene unas tasas de mortalidad y morbilidad elevadas; la literatura lo ha subrayado claramente en todos los estudios. Es necesario llevar a cabo un estudio multicéntrico para lograr resultados estandarizados para los pacientes y establecer directrices para la mejor práctica. Esto garantizará una mejor comprensión de cómo limitar la mortalidad y la morbilidad. Esto podría conducir a la formulación de directrices «estándar de oro» que podrían ser seguidas por todas las unidades vasculares del país, y los datos posteriores recogidos podrían ser monitorizados a través de auditorías nacionales.
Estos futuros objetivos clínicos deberían mejorar los resultados de los pacientes, mejorar la calidad de vida después de la AGI y limitar los resultados de mortalidad y morbilidad de forma prospectiva.
Abreviaturas
| AAA: | Aneurisma abdominal aórtico |
| AGI: | Infecciones del injerto aórtico |
| EAR: | Reparación extraanatómica |
| EVAR: | Reparación endovascular de la aorta |
| ISR: | Reemplazo in situ del injerto. |
Puntos adicionales
Conclusiones principales. Se comparó el reemplazo in situ con el reemplazo extraanatómico. No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad o de amputación. La tasa de oclusión del injerto fue significativamente menor en la RSI (). Se compararon los aloinjertos y los injertos protésicos, y no se identificaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad e infección del injerto/la herida.
Mensaje para llevar a casa. Es necesario llevar a cabo un estudio multicéntrico para lograr resultados estandarizados para los pacientes y establecer directrices para la mejor práctica. Esto asegurará una mejor comprensión de cómo limitar la mortalidad y la morbilidad y puede conducir a la formulación de directrices de «estándar de oro».
Divulgación
Una versión anterior de nuestros datos se presentó en la ESVS 2019 como un póster, y un resumen de esto se publicó en el «European Journal of Vascular and Endovascular Surgery», número de diciembre de 2019.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Deseamos agradecer a todo el departamento vascular del Princess Alexandra Hospital por su apoyo.