Síndrome Cervicobraquial

Introducción

El síndrome cervicobraquial (Cervicobrachalgia) es un término que describe el dolor y la rigidez de la columna cervical con síntomas en la cintura escapular y la extremidad superior. Puede asociarse con hormigueo, entumecimiento o molestias en el brazo, la parte superior de la espalda y la parte superior del tórax, con o sin cefalea asociada.

Este término está anticuado y no se utiliza habitualmente en la práctica clínica, aunque puede seguir utilizándose en algunas partes del mundo.

Definición/Descripción

Cuando existe una combinación de molestias en el cuello y molestias (irradiadas) en el brazo, podemos llamarlo síndrome cervicobraquial o cervicobraquialgia. Se trata de un síndrome cervical con dolor que se irradia a la extremidad superior. Por tanto, el síndrome cervicobraquial se conocía anteriormente como «síndrome de las bajas cervicales». Se caracteriza por dolor, entumecimiento, debilidad e hinchazón en la región del cuello y el hombro. También por dolores y alteraciones sensoriales que se irradian desde la columna cervical hacia el miembro superior, en un patrón radicular más o menos claro, es decir, en la distribución de la rama ventral de un nervio espinal. La radiculopatía cervical es sobre todo un fenómeno no radicular que puede diagnosticarse en presencia de déficits sensoriomotores francos en el territorio de la raíz nerviosa correspondiente. El término »síndrome cervicobraquial» debe denotar un conjunto de síntomas en el cuello y el brazo para los que no existe una causa conocida y demostrada. Si se puede demostrar que un paciente tiene una radiculopatía cervical o un síndrome de salida torácica, debe utilizarse el diagnóstico específico y objetivamente documentado.

Anatomía clínicamente relevante

El síndrome cervicobraquial puede ser el resultado de una radiculopatía cervical. Esta braquialgia discogénica se produce por lesiones que afectan a los segmentos de movimiento C5/6 y C6/7. La topografía de los dermatomas y miotomas cervicales es tal que el miotoma generalmente no subyace al dermatoma correspondiente. Muchos de los músculos de la porción superior del tronco son suministrados principalmente por las raíces nerviosas cervicales y a menudo se ven afectados en los síndromes cervicales. Estos músculos incluyen los romboides, los músculos supraespinoso e infraespinoso, el deltoides, el serrato anterior y el dorsal ancho. El síndrome cervicobraquial también puede ser el resultado de una compresión neurogénica y/o vascular en la salida torácica. En este caso, el plexo braquial, la arteria subclavia o la vena subclavia se comprimen debido al estrechamiento de los espacios en esta región. Para ver la anatomía detallada de la columna cervical visite aquí.

Epidemiología /Etiología

Se estima que la cervicobraquialgia es más frecuente que el dolor de cuello aislado. Esta dolencia es común entre los pacientes que buscan intervenciones de fisioterapia para el dolor de cuello y brazo. Radhakrishnan et al. encontraron recidivas en el 32% de los pacientes con dolor y molestias cervicobraquiales durante un período de 4,9 años.

La ocupación de la mayoría de los pacientes es el trabajo manual con tareas continuas y repetitivas como el trabajo con el ordenador, la escritura, la manipulación o el movimiento de objetos y el trabajo con la cabeza. Las tareas que requieren mantener la misma posición del cuello durante un período prolongado son provocadoras.

Características/presentación clínica

Sólo podemos hablar de síndrome cervicobraquial cuando el paciente se queja de dolor y de un trastorno neurológico como hormigueo, alteración sensorial o incluso pérdida de la motricidad del brazo, la mano y los dedos. En algunos casos, hay una pérdida de potencia e incluso de control del movimiento.

No existen criterios clínicos acordados para el diagnóstico de la cervicobraquialgia, pero los hallazgos suelen incluir dolor y fatiga de la muñeca, el antebrazo, los hombros y el cuello. Puede haber una sensación de hinchazón en las manos y pesadez o adormecimiento de la extremidad superior. El dolor aumenta sobre todo con la actividad y se alivia con el descanso, pero a veces el dolor aumenta por la noche, lo que provoca problemas para dormir.
Los individuos informan de la sensación de llevar guantes cuando no los llevan. Los síntomas también pueden ir acompañados de fuertes dolores de cabeza.

El término «síndrome cervicobraquial» es utilizado por algunos médicos para describir los síntomas que sospechan que provienen de una irritación de la raíz nerviosa cervical que no puede documentarse, mientras que otros médicos reservan el término para los pacientes cuyos síntomas pueden provenir de un síndrome de salida torácica no documentable. Aún así, otros médicos utilizan el término como sinónimo de «síndrome de dolor miofascial» con síntomas en el cuello y/o el hombro que se cree que surgen en el músculo.

Los pacientes con cervicobraquialgia son más susceptibles a los estímulos sensomotores. Más aún en el lado donde tienen quejas. Sus umbrales de detección son elevados en comparación con los pacientes sin cervicobraquialgia. Existe una alta prevalencia de que los pacientes con cervicobraquialgia tienen un mal control postural en comparación con los pacientes sanos.

Diagnóstico diferencial

Un cuello doloroso puede ocurrir debido a diferentes causas. Debido a dolores originados en los hombros y brazos (hombro doloroso), radiculopatía cervical, síndrome de los elevadores de la escápula, polimialgia reumática (hombro doloroso), fase temprana de enfermedades reumáticas (artritis reumatoide (cualquier edad) o espondilitis anquilosante (30 años)) o debido a infecciones o lesiones óseas de la columna cervical (por ejemplo, espondilodiscitis, metástasis). Los movimientos bruscos o los esfuerzos musculares repetidos pueden provocar dolores cervicales. Muy a menudo estos dolores son causados por la irritación de las articulaciones y los ligamentos. El hecho de que la arteria vertebral y las fibras nerviosas autónomas estén muy cerca de las articulaciones añade un componente neurovascular. Otros diagnósticos posibles son: nervio atrapado, esguince de los músculos del hombro, tendinitis del supraespinoso para el dolor de hombro con pruebas musculares estáticas positivas, esguince del músculo de la costilla para el dolor de la escápula medial, síndrome del túnel carpiano si sólo hay pinchazos en la mano, epicondilitis si hay dolor en el antebrazo.

Al igual que el síndrome de salida torácica podemos determinar una compresión vascular verificable o una compresión neurológica, pero a diferencia del síndrome de salida torácica, el síndrome cervicobraquial presenta algunos síntomas inexplicables. Estos síntomas son similares a los de la lesión por esfuerzo repetitivo.

Procedimientos de diagnóstico

Antes de que pueda tener lugar el tratamiento sintomático, hay que terminar los siguientes procedimientos de diagnóstico:

• Exploración adicional del cuello y del hombro para descalificar una causa de esta región: ver examen físico
• Un examen radiográfico del cuello (CWK) en varias direcciones
• Consulta por un neurólogo (posible EMG y MRI o CT del cuello)
• Angiografía o venografía para posibles lesiones vasculares

Las imágenes radiográficas se toman principalmente para descartar causas objetivamente verificables de los síntomas. Estas radiografías pueden identificar anomalías de la primera costilla o la presencia de costillas accesorias. La lesión o patología de la columna vertebral (actual o anterior) puede evaluarse mediante RMN o TC. Las lesiones nerviosas pueden identificarse o descartarse mediante EMG. Cualquier lesión vascular o trombosis puede evaluarse mediante angiografía convencional, mediante angiografía por resonancia magnética o mediante venografía.

Medidas de resultado

En pacientes con cervicobraquialgia la función puede medirse mediante el Cuestionario de Dolor Cervical de Northwick Park. Este cuestionario ha demostrado tener una repetibilidad a corto plazo y una sensibilidad a largo plazo al cambio.
El dolor puede medirse mediante el Cuestionario de Dolor de McGill de forma corta (SF-MPQ). Este también incluye el índice de intensidad del dolor presente (PPI) del MPQ estándar y una escala visual analógica (VAS).
Como medida de resultado físico se puede medir la amplitud de movimiento cervical (CROM)

Se puede utilizar la Evaluación de la muñeca valorada por el paciente. Es un cuestionario de 15 ítems diseñado para medir el dolor y la discapacidad de la muñeca en las actividades de la vida diaria.
El PRWE permite a los pacientes valorar sus niveles de dolor y discapacidad en la muñeca de 0 a 10, y consta de 2 subescalas:

1. Subescala de dolor: contiene 5 ítems cada una. Se puntúa de 1 a 10. La puntuación máxima es 50 y la más baja es 0.
2. Subescala de función: Contiene un total de 10 ítems que se dividen en dos secciones: actividades específicas (con 6 ítems) y actividades habituales (con 4 ítems). La puntuación máxima en esta sección es 50 y la puntuación mínima es 0.

Examen

Las imágenes radiográficas deben tomarse en primer lugar para descartar causas objetivamente verificables de los síntomas.

El cuello, los hombros y los brazos suelen parecer normales, pero en realidad son dolorosos al tacto. El cuello puede estar rígido con un rango de movimiento claramente limitado, en particular la extensión del cuello. Algunos pacientes pueden tener una mala postura con los hombros redondeados y la cabeza y el cuello encorvados. La elevación del brazo (abducción) puede aumentar los síntomas. Hay que observar las posibles asimetrías de la parte superior del tórax, incluida la clavícula.
Para reproducir los síntomas se pueden emplear algunas pruebas físicas:

• La maniobra de Adson: la cabeza se coloca en extensión y se dobla hacia un lado mientras el paciente contiene la respiración y el médico observa si hay síntomas
• La prueba de esfuerzo del brazo elevado: la hiperabducción del brazo puede producir síntomas
  Una pérdida de pulso durante estas pruebas indica el síndrome de la salida torácica.

Puede utilizar la prueba de abducción del hombro, la prueba de espolones y la prueba de tensión de la extremidad superior para comprobar si se trata de un problema crónico o agudo para una radiculopatía cervical.
La prueba de abducción del hombro y la prueba de spurling son específicas para probar que se trata de una radiculopatía cervical. Mientras que la prueba de tensión del miembro superior es más sensible. Si estas pruebas son positivas se puede diagnosticar una radiculopatía cervical en lugar de una cervicobraquialgia.
La prueba de provocación del tejido neural (NTPT) a través del nervio mediano podría utilizarse para evaluar la conformidad y la mecanosensibilidad de los tejidos neurales del miembro superior. Sin embargo, para esta prueba se requiere 90° de abducción del hombro. Esta posición puede ser inadecuada para los pacientes con dolor cervicobraquial, por lo que podemos utilizar la prueba NTPT modificada.

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Manejo médico

El tratamiento de la cervicobraquialgia es conservador y sintomático. Las intervenciones quirúrgicas no pueden utilizarse para tratar la cervicobraquialgia.

El dolor y los trastornos del sueño se alivian con medicación. Esta medicación incluye analgésicos, antiinflamatorios (AINE) y relajantes musculares, en caso de dolor crónico.
Si hay compresión vascular, los médicos pueden recetar vasodilatadores o bloqueadores de los canales de calcio.
También se puede considerar una inyección epidural cervical de corticosteroides para reducir la inflamación. Esta inyección es un método eficaz para conseguir un alivio inmediato y duradero del dolor y una mejora del movimiento y el rendimiento en la cervicobraquialgia crónica.

Una inyección epidural cervical de esteroides en los músculos posteriores del cuello es un tratamiento conservador que tiene efecto inmediatamente después de la inyección y durante un periodo de tiempo prolongado.
Alivia el dolor, aumenta la amplitud de movimiento, los pacientes pueden reducir su dosis de analgésicos y pueden empezar a trabajar más rápidamente que las personas que no recibieron una inyección de esteroides.

En este estudio, había dos grupos: Una inyección única y una inyección continua.
El grupo con una inyección única recibió un bloqueo epidural con bupivacaína y metilprednisolona a intervalos de 4 a 5 días. El grupo con una bupivacaína epidural continua cada 6, 12 o 24 horas más metilprednisolona cada 4 o 5 días. El grupo con una inyección continua alivió el dolor mejor que el grupo con una sola inyección.

Manejo de la fisioterapia

La fisioterapia manual es una parte de un tratamiento conservador, que es eficaz en el manejo de las restricciones articulares del dolor y la discapacidad, ciertamente si esto se combina con ejercicios terapéuticos.
En este estudio, hay 2 tipos de tracción, manual y mecánica.

• Aplicaron tracción mecánica en posición supina mediante un equipo de tracción mecánica ajustado manualmente, con un tirón de 10 segundos y 5 segundos de descanso durante 10 minutos en una sola sesión en el grupo A. Utilizaron una fuerza de tracción igual al 10-15% del peso corporal de cada paciente y calculada antes de la intervención.
• Se aplicó tracción manual en posición supina a 25 grados de flexión del cuello con una tracción de 10 segundos y 5 segundos de descanso durante 10 veces en una sola sesión en el grupo B. Se movilizaron los segmentos C-3 hasta C-7 mediante deslizamiento central posteroanterior en posición prona y cada deslizamiento se mantuvo 5 segundos durante 10 repeticiones por sesión en ambos grupos. Se aconsejó a todos los pacientes de ambos grupos un programa de ejercicios domiciliarios de amplitud de movimiento activo, estiramiento y fortalecimiento isométrico.

De estas 2 terapias la tracción mecánica fue más eficaz en el manejo del dolor y la discapacidad que en el grupo que fue tratado con tracción manual.
En otro estudio, concluyeron que la combinación de tracción mecánica y ejercicios para pacientes con radiculopatía mejoran el funcionamiento del paciente y reducen el dolor.
Moretti et al también concluyeron que la terapia manipulativa en el tratamiento de la cervicobraquialgia benigna de origen mecánico mostró mayor efectividad a corto y a largo plazo.

También se puede combinar la movilización con una manipulación, esto tiene un pequeño efecto beneficioso hacia los pacientes que no reciben terapia

La atención multimodal (movilización, manipulación y ejercicios) proporciona alivio del dolor y es la mejor terapia en comparación con sólo la manipulación y la manipulación + movilización.

El tratamiento de fisioterapia se compone de varios aspectos diferentes:

En el tratamiento conservador el objetivo principal en la rehabilitación de la cervicobraquialgia es la reducción del dolor.

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
• Crioterapia
• Tratamiento térmico profundo
• Ultrasonido
• Manejo cognitivo y conductual del dolor
• Masaje de tejido profundo

El segundo objetivo es mejorar la función y la amplitud de movimiento del paciente mediante:

• Técnicas de terapia manual pasiva
• Técnicas de terapia manual indirecta
• Tratamiento de fisioterapia manipulativa que implica una técnica de movilización de deslizamiento lateral cervical
• Terapia de ejercicios activos para el cuello, hombro y brazo para mejorar la amplitud de movimiento y la funcionalidad
• Terapia para inducir la fuerza y la resistencia

Ejercicios para el control postural y la resistencia de la postura durante las actividades de la vida diaria. Es importante enseñar al paciente la postura correcta. El objetivo es que el paciente realice las AVD manteniendo una postura correcta en la región cervical. En primer lugar, el fisioterapeuta enseñará al paciente a mantener la postura correcta. Esto comienza con un reconocimiento psicológico de la postura incorrecta por parte del paciente. Después, se corrige la postura, con la retroalimentación del terapeuta. Cuando el paciente es capaz de hacer esto, entonces es posible pasar a los ejercicios activos en posición tumbada mientras el paciente mantiene una buena postura cervical. El siguiente paso sería en posición de pie, de nuevo, haciendo ejercicios activos mientras se mantiene una buena postura cervical. Y finalmente, el objetivo es transferir estos métodos aprendidos a situaciones funcionales de la vida diaria, por ejemplo: levantar algo manteniendo una buena postura. Estos ejercicios también reducirán el dolor de cuello y los mareos, si los hay. Después, el rendimiento postural mejorará gradualmente

En este estudio la movilización cervical es un tratamiento eficaz para la cervicobraquialgia. Más concretamente una técnica de deslizamiento contralateral. Aumenta el rango de movimiento posible en los miembros superiores y disminuye el dolor. Lo compararon con los ultrasonidos, que no tienen ningún efecto. El deslizamiento lateral fue practicado de esta manera:

• El terapeuta acunaba la cabeza y el cuello por encima, e incluyendo, el nivel que se iba a tratar
• Realizaba un movimiento de traslación lateral alejándose del lado implicado mientras minimizaba la flexión o rotación lateral cervical bruta (Figura 1).40 Esta técnica tenía como objetivo mover las estructuras alrededor del nervio y ha sido descrita y analizada en detalle.
• Durante el deslizamiento lateral, se aplicaron varios componentes de la prueba de provocación del tejido neural en el lado implicado, lo que se considera una precarga del nervio mediano y del plexo braquial
• Si esta posición resultaba incómoda, se colocó el brazo del paciente en una posición sin carga, es decir, con la mano sobre el abdomen y el codo apoyado en una almohada

Los ejercicios de resistencia para las cervicales (deslizamiento apofisario natural auto sostenido) proporcionan alivio del dolor a los pacientes. Los ejercicios de resistencia para la región cervicoescapular mejoran el alivio del dolor en los pacientes en comparación con los que no recibieron tratamiento. La combinación de estiramiento cervical + fortalecimiento + estabilización en la región cervical tiene efectos beneficiosos en comparación con la ausencia de tratamiento. Hubo una reducción del dolor inmediatamente después del tratamiento. Pero no después de un seguimiento intermedio.
Los ejercicios en casa y la evaluación ergonómica desempeñan un papel importante en la rehabilitación de los pacientes. La evaluación puede proporcionar información sobre las actividades y posiciones en el trabajo que pueden favorecer la enfermedad. Se encontraron mejoras en el dolor y en la intensidad del dolor, en las puntuaciones de la calidad del dolor y en los niveles de discapacidad funcional

Dormir con un soporte para el cuello mostró un aumento significativamente menor de la intensidad del dolor de la columna cervical y puede darse como un consejo (casero) para los pacientes. Otro estudio concluyó que las molestias en el período posterior al tratamiento pueden reducirse mediante la prescripción de almohadas especiales

Resultado clínico

Varios estudios han investigado intervenciones terapéuticas específicas para el dolor cervicobraquial, como la terapia manual, la tracción cervical y el entrenamiento de fuerza y control postural. Sin embargo, hay pocos estudios con criterios de inclusión específicos. Los estudios futuros deberían identificar qué categorías de dolor cervicobraquial responden a intervenciones terapéuticas específicas.

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