Síndrome de Antley-Bixler: Manejo quirúrgico de los genitales ambiguos – Informe de un caso

Abstract

Objetivo: Reportar un caso de síndrome de Antley-Bixler (ABS) tipo 2. Tema y métodos: Un niño de 3 años que había sido criado como varón, con dimorfismo facial y malformaciones de ambos codos y antebrazos, fue remitido a nuestra unidad por genitales ambiguos. Las pruebas genéticas confirmaron el diagnóstico de ABS. Se realizó una intervención quirúrgica para corregir los genitales ambiguos mediante un abordaje combinado perineal y transabdominal. Resultados: El curso postoperatorio fue sin incidentes y la paciente fue dada de alta 10 días después de la cirugía. Conclusiones: La reparación de los genitales ambiguos en esta paciente fue posible, pero no se pueden hacer inferencias definitivas sobre el beneficio de esta intervención sin un seguimiento a largo plazo.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Introducción

El síndrome de Antley-Bixler (ABS) es una rara malformación congénita que implica múltiples malformaciones craneofaciales, musculoesqueléticas y urogenitales. Fue descrito por primera vez en 1975 por Antley y Bixler, y desde entonces se han descrito menos de 50 casos en la literatura. El ABS es un trastorno heterogéneo; se han observado dos formas genéticamente distintas: el tipo 1 implica mutaciones en el gen FGFR2 (10q26) sin deterioro de la esteroidogénesis, mientras que el tipo 2 implica mutaciones en el gen que codifica la citocromo P450 oxidorreductasa (POR), una enzima que desempeña un papel directo en la esteroidogénesis . Las características clínicas incluyen una cara trapezoidal típica con craneosinostosis, hipoplasia del tercio medio de la cara y nariz plana, arqueamiento femoral o humeral, sinostosis radiohumeral y múltiples contracturas articulares. El ABS de tipo 2 es un trastorno autosómico recesivo, y se asocia con genitales anormales en ambos sexos debido a la alteración de la esteroidogénesis . Ocasionalmente, pueden producirse diversas malformaciones cardíacas, renales, gastrointestinales y vertebrales. Recientemente, hemos encontrado un caso de ABS de tipo 2. En este artículo se exponen las particularidades clínicas de este caso y el enfoque quirúrgico adoptado para el tratamiento de los genitales ambiguos.

El ABS es una enfermedad muy rara y, por lo que sabemos, éste es el primer informe de un paciente con ABS sometido a tratamiento quirúrgico por genitales ambiguos. Este caso también representa un primer caso para Rumanía; no hay otros informes previos de ABS en nuestro país.

Informe de caso

Un niño de 3 años que había sido criado como varón, con dimorfismo facial y malformaciones de ambos codos y antebrazos, fue remitido a nuestra unidad por genitales ambiguos. El niño era el primogénito de un matrimonio no consanguíneo, nacido a las 35 semanas de gestación por presentación craneal con un peso al nacer de 1.800 g. Su historia clínica era algo oscura debido a la escasa colaboración de los padres y a las derivaciones anteriores a varios centros de pediatría primaria y secundaria con nula o escasa experiencia en el manejo de malformaciones complejas. La exploración clínica realizada en el momento del ingreso hospitalario reveló un dismorfismo facial: cara trapezoidal, nariz plana y orejas de implantación baja; además, ambas articulaciones de los codos presentaban graves limitaciones del movimiento de flexión-extensión y pro-supinación. El examen radiográfico de los codos y los antebrazos reveló una sinostosis radiohumeral y radioulnar bilateral. El examen de los genitales externos reveló una estructura hipoplásica de tipo fálico con el orificio uretral en su base (fig. 1). Por debajo, en el periné, había pliegues escrotales labiales, pero no tenían un contenido evidente a la palpación. Las funciones cardíaca, renal y gastrointestinal estaban dentro de la normalidad. El perfil endocrino mostraba una elevación de la 17-hidroxiprogesterona y de la hormona foliculoestimulante, y un nivel normal de cortisol, DHEA-S, hormona luteinizante y mineralocorticoides. El cariotipo reveló un patrón 46XX. Sobre la base de la evaluación clínica, se planteó la sospecha de ABS. La paciente fue remitida al Departamento de Genética Médica, donde se realizó la amplificación y secuenciación directa de todos los exones codificantes del gen POR. Los resultados indicaron la transversión homocigótica c.859G>C. Tanto la ecografía abdominal como la resonancia magnética confirmaron la presencia de un útero pero no revelaron ovarios dentro de la pelvis. La RMN también reveló una vagina hipoplásica que terminaba en un seno urogenital distal atrésico (fig. 2). La longitud exacta del canal común y la relación exacta de la vagina y la uretra no pudieron determinarse a partir de la RMN. Otros exámenes clínicos y paraclínicos no revelaron otras malformaciones. La paciente fue atendida por un equipo multidisciplinar compuesto por un genetista, un endocrinólogo, un cirujano pediátrico y un psiquiatra pediátrico. Basándose en el cariotipo y en una función ovárica casi normal, el equipo de especialistas recomendó una intervención quirúrgica, que los padres aceptaron. La intervención quirúrgica de los genitales ambiguos se realizó mediante un abordaje combinado perineal y transabdominal; se abrió posteriormente el orificio externo del seno urogenital y se identificó, aisló y canuló la uretra a través de una incisión perineal mediana. El meato uretral se transpuso 1,5 cm posteriormente desde el clítoris hipertrofiado utilizando parte del canal común para reconstruir la uretra. Se realizó una incisión subumbilical mediana y se entró en la cavidad peritoneal inferior para evaluar el estado de los genitales internos. Dentro de la cavidad peritoneal se identificaron el útero y los dos ovarios; ambos tenían un aspecto normal. Se realizó una disección combinada de la vagina y se movilizó hacia el perineo en dirección caudal. Se identificó el extremo distal de la vagina aproximadamente 1 cm por encima de la piel perineal. La vagina tenía aproximadamente 1-1,5 cm de longitud y aproximadamente 0,5 cm de diámetro. Se abrió la fosa perineal mediante una incisión en Y y se anastomosó la vagina movilizada al perineo. A continuación se realizaron dos incisiones laterales y, plegando el tegumento del pseudoescroto, se confeccionaron los dos labios mayores. Por último, el clítoris se plegó hacia atrás y se fijó a la piel perineal entre los dos labios. Dado que el neoinjerto vaginal tenía tendencia a la estenosis, se realizó una dilatación vaginal diaria tras la intervención. La paciente recibió antibióticos profilácticos, así como medicamentos analgésicos y antiinflamatorios. El postoperatorio no tuvo incidencias y la paciente fue dada de alta 10 días después de la intervención. Seis meses después, el aspecto general de los genitales externos era satisfactorio, a pesar de que los labios mayores reconstruidos eran algo hipoplásicos. Los orificios vaginales y uretrales eran patentes, no estenóticos y claramente delimitados entre sí, y la paciente presentaba una buena continencia para la orina y las heces.

Discusión

El cuadro clínico de este caso comprende varios rasgos clásicos del ABS. El dismorfismo facial característico, las sinostosis de los huesos del codo y los genitales ambiguos estaban presentes. Curiosamente, a pesar de mostrar el aspecto clínico típico de la deficiencia de POR, la paciente se sometió a varios exámenes médicos y fue vista por varios médicos diferentes antes de que se planteara la sospecha de ABS. Desde el punto de vista médico, la ausencia de malformaciones cardíacas, renales o de la columna vertebral importantes jugó a favor de la paciente y contó para la decisión de llevar a cabo la reparación quirúrgica de los genitales ambiguos. En ausencia de malformaciones importantes asociadas, se espera que la vida de esta paciente sea buena.

El canal común era corto. La vagina y la uretra aisladas estaban cerca del tegumento perineal y sólo fue necesaria una corta movilización. No obstante, la movilización era necesaria y la elección de realizar una intervención quirúrgica combinada transabdominal y perineal no estaba dictada únicamente por la necesidad de movilizar el seno urogenital. La resonancia magnética preoperatoria no podía revelar claramente la anatomía del seno urogenital ni las estructuras genitales internas, por lo que decidimos que el mejor enfoque era visualizar directamente los ovarios.

La parte más difícil de la intervención fue crear el introito vaginal y los dos labios mayores a partir de los colgajos de piel pseudoescrotal. Debido a la excesiva tensión de la piel y a la escasez de tejido subcutáneo, los labios mayores reconstruidos tenían una consistencia pobre y después de un tiempo se volvieron hipoplásticos. Tal vez este resultado se debiera a un pliegue insuficiente de la piel y a una sutura y fijación insuficientes de los colgajos cutáneos plegados al tejido subyacente. Quedamos bastante decepcionados con el aspecto final de los labios mayores, y una nueva cirugía plástica podría resolver este problema.

Otro paso importante en lo que respecta a la cirugía reconstructiva de los genitales ambiguos es la clitoroplastia. El cirujano debe tener en cuenta que el clítoris, a pesar de su aspecto de pene, es esencial para las sensaciones sexuales normales. El método más popular empleado hoy en día es la clitoroplastia de reducción en forma de preservación del nervio dorsal, manteniendo el glande y resecando partes de los cuerpos eréctiles . En nuestro caso, decidimos no realizar ninguna escisión en el clítoris. Como la hipertrofia del clítoris era de mínima a moderada, preferimos simplemente replegarlo y enterrarlo parcialmente en el hueco sobrante formado por la transposición de la uretra. De este modo, conseguimos obtener los resultados cosméticos esperados con un traumatismo mínimo en la inervación del clítoris.

Conclusiones

La reparación de los genitales ambiguos en esta paciente fue posible, pero no se pueden hacer inferencias definitivas sobre el beneficio de esta intervención sin un seguimiento a largo plazo.

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