Separación de la membrana corioamniótica detectada en pruebas rutinarias en una mujer por lo demás asintomática con gestación gemelar pretérmino tardía

ABSTRACT

Antecedentes: La separación de la membrana corioamniótica (CMS) es un hallazgo poco frecuente que suele ir precedido de procedimientos fetales invasivos. La presencia de la CMS también puede asociarse a condiciones maternas o fetales poco comunes, así como a parto prematuro, síndrome de banda amniótica, complicaciones del cordón umbilical y muerte fetal y neonatal. Se clasifica como una condición anteparto de alto riesgo debido a la importante morbilidad y mortalidad fetal que puede producirse. Informe de un caso: Una mujer de 40 años, gravida 5 para 1212 con 35 semanas de gestación, se presentó para que se le realizaran pruebas fetales antes del parto. Su evolución anteparto se complicó por una gestación gemelar di-di, hipertensión crónica y una edad materna avanzada. Una ecografía rutinaria (como parte de las pruebas fetales anteparto) identificó un hallazgo incidental de CMS. El único síntoma que presentó la paciente fue el de contracciones prematuras, sin evidencia de trabajo de parto activo, y otras pruebas fetales fueron tranquilizadoras. Se repitió la cesárea ese mismo día y se sospechó que la etiología era la rotura prematura de membranas del gemelo B que se observó al entrar en la cavidad uterina. Discusión: La separación corioamniótica es un acontecimiento poco frecuente que se asocia a resultados fetales adversos significativos. Este es el primer caso notificado de diagnóstico incidental en un embarazo gemelar durante las pruebas de vigilancia fetal anteparto. Nuestra detección dio lugar al nacimiento de neonatos gemelos prematuros tardíos, pero por lo demás sanos.

Antecedentes

La separación de la membrana corioamniótica (CMS) es un hallazgo poco frecuente que suele ir precedido de procedimientos fetales invasivos como la cirugía láser fetoscópica para el síndrome de transfusión gemelo a gemelo,1 la cirugía fetal abierta o la amniocentesis. El amnios y el corion suelen fusionarse a las 16 semanas de gestación y el hallazgo de una separación persistente más allá de las 17 semanas puede indicar un embarazo con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad fetal significativa. Una revisión de la literatura identificó una asociación entre el CMS y comorbilidades fetales como anomalías cromosómicas o estructurales. Además, la presencia de CMS también puede asociarse a parto prematuro, síndrome de banda amniótica, complicaciones del cordón umbilical y muerte fetal y neonatal.2 Presentamos un caso de hallazgo incidental de CMS espontáneo en una gestación gemelar, por lo demás asintomática, en fase de prematuridad tardía.

INFORMA DE CASO

Una mujer de 40 años con gravidez 5 para 1212 a las 35 y 2/7 semanas se presentó para una prueba fetal rutinaria anteparto. Su curso anteparto se había complicado por la edad materna avanzada, la gestación de gemelos diamnióticos/dicoriónicos después de la fecundación in vitro, la hipertensión crónica, dos partos por cesárea anteriores y el herpes zóster de la parte inferior de la espalda al principio del embarazo. Los antecedentes ginecológicos y obstétricos eran significativos: un parto por cesárea primaria a las 36 semanas por preeclampsia severa, una muerte fetal a las 28 semanas por síndrome de Turner y una repetición de la cesárea electiva sin complicaciones a término. A continuación se sometió a una esterilización histeroscópica permanente, seguida, 5 años más tarde, de la retirada de los dispositivos Essure (Bayer, Whippany, Nueva Jersey) y de una anastomosis tubárica. La paciente no se sometió a ninguna prueba fetal invasiva durante el embarazo, ya que rechazó el cribado genético a pesar de su avanzada edad materna. Durante las pruebas fetales anteparto, su prueba de no estrés fue reactiva; sin embargo, se identificó una separación entre el corion y el amnios durante la ecografía (Fig. 1). Los únicos síntomas reportados fueron contracciones prematuras y en el examen pélvico no había evidencia de trabajo de parto activo o ruptura de membranas.

Las constantes vitales de la madre eran normales. Se observó una sensibilidad mínima en el margen izquierdo de la incisión; sin embargo, no había otros síntomas maternos o fetales que sugirieran una rotura uterina. La ecografía fue negativa para coágulos retroplacentarios con una presentación vértice/vértice. El trazado de la frecuencia cardíaca fetal fue de categoría I para ambos gemelos. Debido a la potencial morbilidad y mortalidad fetal asociada a la CMS, se procedió inmediatamente a la DC. Durante el procedimiento, el saco amniótico del gemelo B no se identificó, presumiblemente como consecuencia de una rotura prematura de membranas (RPM) antes del parto. Creemos que la RPMP del gemelo B condujo posteriormente al hallazgo ecográfico preoperatorio de CMS. Ambos bebés fueron dados de alta en el cuarto día de vida.

DISCUSIÓN

La separación corioamniótica es un hecho poco frecuente, que puede asociarse a resultados fetales adversos significativos. La gran mayoría de estos casos notificados (>85%) se produjeron después de un procedimiento intrauterino invasivo.3 Se han publicado pocos informes de casos relacionados con la CMS espontánea que no fueron precedidos por procedimientos fetales invasivos como la amniocentesis o la toma de muestras de vellosidades coriónicas.4 Bromley et al5 describieron una serie de 20 pacientes diagnosticadas de CMS en una única institución y descubrieron que a 13 de las 20 mujeres (65%) se les realizó una amniocentesis antes de identificar la separación de la membrana. Este grupo también identificó que 5 de los 20 fetos (15%) tenían síndrome de Down. Más concretamente, de las 7 mujeres con CMS identificadas sin amniocentesis antes del diagnóstico, 2 de estos fetos (28%) tenían síndrome de Down, lo que indica una posible asociación entre la CMS espontánea y la aneuploidía. Nuestro caso identifica este hallazgo ecográfico espontáneo en un contexto inesperado de pruebas prenatales rutinarias en un embarazo no afectado por ninguna anomalía cromosómica o estructural en los fetos. Dados nuestros hallazgos en el momento del parto, se postula que la CMS espontánea en este caso se debe a la RPMP del gemelo B. Sin embargo, también se sabe que la separación de membranas se asocia a la rotura prematura de membranas3 presumiblemente debido a la debilidad relativa de las membranas separadas y, por lo tanto, es difícil conocer el evento inicial en este embarazo. Los factores de riesgo de la RPMP, como el parto prematuro, la infección intraamniótica o el desprendimiento de la placenta, no se identificaron clínicamente ni en la evaluación patológica de la placenta.

Una vez identificado el CMS, está bien demostrado que estos embarazos tienen un mayor riesgo de sufrir varias complicaciones, como el parto prematuro, la rotura prematura de membranas, el síndrome de la banda amniótica, las complicaciones del cordón umbilical, la necesidad de un parto urgente debido al sufrimiento fetal y la muerte fetal intrauterina.2,5 A pesar de estos conocimientos, no existe una pauta clara de manejo del embarazo que deba seguirse y la orientación se basa en informes de casos y series de casos previamente publicados. Dado el potencial de morbilidad significativa e incluso de mortalidad asociado al CMS, estos fetos deben ser monitorizados estrechamente con pruebas serias no estresantes y evaluación ecográfica (incluyendo la evaluación del crecimiento fetal, la detección de la formación de bandas amnióticas y la evidencia de compresión del cordón umbilical por las membranas). Debe considerarse la posibilidad de un parto en el período de pretérmino tardío o de término temprano o si surge cualquier evidencia de compromiso fetal. En cuanto a la vía de parto, tampoco hay una respuesta clara. En una revisión de 47 embarazos complicados por CMS, de los 34 que terminaron con un nacimiento vivo, la tasa de EC emergente por sufrimiento fetal fue cercana al 25%.3 Se debe considerar la EC electiva y aconsejar adecuadamente a las pacientes sobre los posibles riesgos y beneficios asociados a ambos modos de parto. En nuestro caso, la intervención oportuna de este embarazo pretérmino tardío con la repetición de la cesárea no dio lugar a complicaciones maternas o fetales hasta la fecha.

Separación de la membrana corioamniótica: un hallazgo potencialmente letal.

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2011;

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Notas a pie de página

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