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Palabras clave

Pólipo antrocoanal, Pólipo unilateral

Abreviaturas

PACP: Pólipo antrocoanal; TC: Tomografía computarizada; RMN: Resonancia Magnética; SNP: Pólipo Sinusal; FESS: Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales; CWL: Procedimiento Caldwell-Luc; VPH: Virus del Papiloma Humano; PI: Papiloma invertido

Introducción

La primera descripción publicada conocida de pólipos que surgen del antro maxilar fue en 1961, por el anatomista holandés Fredyk Ruysch , en 1753 Palfyn describió un pólipo de dos sacos del seno maxilar , luego en 1891, Zuckerland describió un caso de un pólipo solitario que surgía del seno maxilar . En 1906, el profesor Gustav Killian fue el primero que utilizó el término pólipo antrocoanal (PCA), describiéndolo como una masa unilateral, solitaria, en forma de pera, con un tallo quístico, que se diferencia de los pólipos regulares por la formación de un saco constreñido, la mitad en el antro maxilar y la otra mitad en la nariz y la nasofaringe , esta definición se sigue utilizando, y dio al PCA el epónimo de pólipo de Killian.

La poliposis nasal bilateral es una condición clínica que se encuentra en el 1-4% de la población caucásica . El ACP representa el 4-6% de todos los pólipos nasales , aumentando hasta el 35% en la población infantil . No hay una clara diferencia de género en la edad pediátrica, ocurre más comúnmente en niños y adultos jóvenes . En los adultos se ha descrito una preponderancia masculina.

Fisiopatología

Todavía no hay una teoría confirmada sobre la fisiopatología del ACP, aunque se acepta que podría surgir de un quiste antral, un tumor benigno común del antro maxilar presente en el 8-10% de la población, se ha sugerido que se forman por obstrucción de la glándula mucosa acinar como resultado de una flogosis crónica. La formación del quiste antral no es suficiente para hacer un ACP, en 2009 Frosini, et al. hicieron la hipótesis de que factores inflamatorios crónicos, alérgicos o infecciosos, provocan el desarrollo de un quiste antral cerrando parcialmente el ostium maxilar accesorio y el ostium maxilar natural, provocando una característica valvular, permitiendo la entrada de aire al seno maxilar, creando una caída de presión perpendicular a la pared de la estructura, bloqueando el ostium, esto contribuirá al incremento de la presión obligando al quiste a herniarse fuera del ostium accesorio, permitiendo la formación del ACP . Otro mecanismo sugerido para la formación del quiste antral es que la obstrucción linfática, primaria o secundaria a la sinusitis crónica, desempeña un papel en la formación del ACP. Se ha propuesto una relación entre el virus del papiloma humano (VPH) y los pólipos nasales sinuosos (PNS), en un estudio alemán de 257 muestras de tejido (166 PN, 39 ACP y 52 cornetes nasales de control) se detectó la presencia de ADN del VPH en el 15.1% de PN, 53,8% de ACP y 5,8% del grupo control, aunque con una diferencia estadística, la presencia en ACP se limitaba al epitelio, con proteínas de baja transcripción, los autores sugieren que hay una asociación pero no como factor causal para su desarrollo . Además, la expresión del factor de crecimiento de fibroblastos básico y del factor de crecimiento transformante-β es significativamente mayor en la ACP que en el tejido extirpado a los pacientes con rinosinusitis crónica , también los niveles de expresión de los genes de las mucinas, incluyendo MUC5AC, MUC5B y MUC8, demuestran una mayor expresión que la rinosinusitis crónica . La desviación nasal y los mayores volúmenes de los senos maxilares se han asociado con la ACP, sin relación causa-efecto.

Histología

La ACP carece de glándulas mucosas menores y de un infiltrado inflamatorio eosinófilo bien desarrollado, las células caliciformes del epitelio de superficie son menos frecuentes que en una SNP, también la membrana basal es poco visible en la mayoría de los casos de ACP. La metaplasia escamosa superficial se observa en el ACP, pero no es tan frecuente en un SNP . Cuando se extiende a la nasofaringe, la inflamación crónica se identifica en un grado mucho mayor . No es infrecuente que un ACP sufra una degeneración quística del estroma, con un patrón poco reticular o un crecimiento «pseudoangiomatoso» como resultado de un compromiso vascular crónico o subagudo, este tipo de pólipos suelen describirse como una entidad clínica propia .

Signos y síntomas

El ACP tiene un diagnóstico clínico con confirmación histopatológica, el paciente clásico de ACP tiene obstrucción nasal unilateral y secreción nasal, con una masa polipoide lisa que se origina en el meato medio y se extiende hacia la coana, la nasofaringe y finalmente a la cavidad oral (Figura 1). Hay algunos casos reportados como una masa roja hipervascularizada , se han reportado ACP bilaterales, aunque son muy raros. Además, puede presentarse con dificultad respiratoria del adulto , disfagia , y apnea obstructiva del sueño .

Imagen

La imagen ayuda a excluir otros diagnósticos y al plan quirúrgico para la extirpación del ACP. Los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) son una lesión masiva homogéneamente opacificada, sin realce, hipoatenuante en el seno maxilar que se extiende a través de un ostium ensanchado, con una extensión variable a la coana y la nasofaringe, sin evidencia de destrucción ósea (Figura 2) . No hay signos patognomónicos en la Resonancia Magnética (RM) pero suele mostrarse como hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con un realce periférico en la parte quística cuando se administra contraste intravenoso .

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de un ACP debe incluir el angiofibroma nasofaríngeo juvenil, un tumor vascular infrecuente, encontrado casi exclusivamente en pacientes varones jóvenes (10-25 años) que comienza con obstrucción nasal unilateral y epistaxis. Los estudios de imagen muestran una masa muy realzada con destrucción tisular y remodelación ósea . Otro tumor que debe excluirse es el Rabdomiosarcoma, este tumor maligno tiene una distribución bimodal entre los 2-4 años y los 12-16 años, cuando se afecta la nasofaringe sus signos y síntomas pueden ser obstrucción nasal unilateral con o sin secreción nasal, en la RM se muestra como una señal isointensa en T1 e iso a hipointensa en T2 con realce de contraste variable. Otros diagnósticos diferenciales comunes son las variaciones del ACP, los pólipos coanales que surgen del seno etmoidal, o esfenoidal y el SNP común.

Aunque no es común en la edad pediátrica otro diagnóstico que debe ser considerado es el Papiloma Invertido (PI), un tumor benigno de las cavidades sinusales que puede surgir del seno maxilar, más comúnmente diagnosticado en la quinta y sexta década de la vida, El PI puede encontrarse como un tumor lobulado de color gris rojizo, más firme y friable que un pólipo inflamatorio , el PI puede asociarse a lisis ósea por TC, en RM es hipointenso en T1, con realce homogéneo y aspecto cerebriforme en T2 . Otras patologías raras el neuroblastoma olfativo, meningo- encefalocele, linfoma o hemangioma .

Tratamiento

La extirpación del pólipo mediante cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) con el tratamiento concomitante del complejo sinusal obstruido, un procedimiento seguro con complicaciones relativamente menores, como sinequias o epistaxis, es la piedra angular para la resolución de la ACP en todas las edades . Los abordajes externos como el procedimiento de Caldwell-Luc (CWL), Mini Caldwell-Luc o la sinuscopia transcanina también podrían utilizarse para el tratamiento definitivo, sin embargo actualmente se utilizan si no se puede encontrar el origen del ACP o en la cirugía de revisión en un abordaje combinado. En el grupo de edad pediátrica, las recurrencias del abordaje combinado fueron del 0%, para la FESS sola del 17,7% sin diferencias significativas para la recurrencia de la CWL del 9,1%.

Seguimiento

El seguimiento sugerido para los pacientes con ACP es de 2 años para detectar el 95% de las recurrencias. Se sugiere la endoscopia nasal de rutina en el consultorio, como en cualquier FESS, para prevenir y tratar las sinequias, para minimizar las complicaciones. Se han notificado recidivas entre 6 meses y 3 años después de la cirugía, con informes de una mayor recidiva en el grupo de edad pediátrica en comparación con el grupo de adultos . Estas diferencias podrían explicarse por la dificultad para encontrar el origen de la ACP, la FESS sin endoscopios e instrumentos angulados, y la estrecha anatomía nasal del grupo pediátrico.

Conclusiones

El ACP es un tumor benigno del seno maxilar que prolapsa a la cavidad nasal en una extensión variable, casi siempre unilateral, más frecuente en niños, sin diferencia de género en este grupo de edad, con una predisposición masculina en el grupo de adultos. Aunque muy investigada la fisiopatología exacta del ACP es aún desconocida, por lo que todavía no hay forma de prevención. Los estudios de imagen ayudan a la planificación de la cirugía y al diagnóstico diferencial, pero el diagnóstico estándar sigue siendo clínico. El único tratamiento es la cirugía, que incluye la extirpación total del pólipo y el tratamiento del complejo sinusal obstruido asociado, preferiblemente mediante cirugía sinusal endoscópica funcional. El seguimiento del paciente debe ser de al menos 2 años, no hay un estándar en cómo se debe seguir al paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fuente de financiación

No hay ninguna fuente de financiación.

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