Abstract
El melanoma de la mucosa de la cavidad oral es una neoplasia rara pero muy agresiva. Sin embargo, los clínicos deben ser conscientes de las otras y más frecuentes etiologías de la pigmentación intraoral, como los tatuajes de amalgama. Dado que la amalgama se ha utilizado ampliamente en las restauraciones dentales y puede causar pigmentaciones en la mucosa oral, se trata de un diagnóstico diferencial que no debe olvidarse. Describimos las características de estos dos fenómenos y presentamos una viñeta de un caso que ilustra las cuestiones de diagnóstico diferencial. Se resumen otras causas de pigmentación intraoral.
1. Introducción
El melanoma mucoso de la cavidad oral es una neoplasia muy agresiva. La incidencia y el curso clínico han sido descritos en varios estudios a pesar de su rareza . Sin embargo, las otras etiologías de la pigmentación intraoral deben ser consideradas por el clínico. Aquí describimos las características del melanoma de la mucosa oral y de los llamados tatuajes de amalgama. Se presenta una viñeta de un caso de tatuaje de amalgama que imita el diagnóstico más grave de melanoma de la mucosa, y se resumen otras causas de pigmentación intraoral.
2. Viñeta de un caso
Una mujer de 51 años fue remitida al Departamento de Cirugía Plástica por sospecha de melanoma de la mucosa. Era una fumadora empedernida, pero por lo demás estaba sana, sin antecedentes familiares ni personales de melanoma.
El dentista de la paciente había observado dos decoloraciones oscuras en la encía de las que la paciente no tenía síntomas, aunque sufría mucho dolor localizado en el lado derecho del maxilar y la mandíbula. Se pensó que el dolor tenía su origen en un extenso tratamiento dental protésico durante los últimos seis meses.
Las decoloraciones gris-azuladas de la mucosa se localizaban en la mucosa bucal opuesta al tercer molar superior del lado derecho y al primer molar superior del lado izquierdo como se ve en las fotografías clínicas (Figuras 1 y 2). No se encontraron otras lesiones sospechosas ni ganglios linfáticos agrandados, y el paciente fue tratado con una escisión estrecha de los elementos bajo anestesia local.
El examen histopatológico de las muestras mostró un pigmento marrón-negro a lo largo de las fibras colágenas y en las vainas vasculares. No se encontraron melanocitos ni células de náuseas, y no hubo reacción positiva en las tinciones de melanina. Ambas lesiones eran compatibles con los tatuajes de amalgama. No se identificó ninguna otra mácula en la mucosa oral, y la paciente no necesitó ningún otro tratamiento o seguimiento.
3. Discusión
El melanoma de la mucosa es muy raro y los informes son escasos, pero se considera una de las neoplasias más agresivas conocidas . La incidencia registrada es de hasta el 1 o 2% de todos los melanomas ; se observa típicamente en la década de los 4 a 7 años y sin cierta diferencia entre sexos . Es más frecuente en la población africana y asiática que en la caucásica.
Los signos clínicos del melanoma de la mucosa de la cavidad oral suelen ser placas de color marrón oscuro, negro o azulado-grisáceo con una pigmentación irregular y un borde asimétrico e irregular . También son frecuentes la inflamación, la ulceración, la hemorragia, el dolor y el mal ajuste de las prótesis dentales. Los melanomas de la mucosa oral suelen ser de tipo lentiginoso o superficial, pero también pueden ser nodulares. La mayoría se localizan en la mucosa maxilar y el paladar. Entre el cinco y el quince por ciento son amelanóticos, aunque un estudio describió hasta dos tercios. Los melanomas de la mucosa suelen ir precedidos de una lesión premaligna pigmentada, pero debido a su localización, tienden a diagnosticarse tarde y la enfermedad metastásica no es infrecuente en el momento del diagnóstico . El pronóstico se describe uniformemente como malo y se ha citado como inferior al 15% de supervivencia a cinco años para el melanoma de la mucosa oral .
Sin embargo, los estudios son pequeños y no pueden proporcionar tasas de supervivencia específicas para cada estadio debido a la rareza de la enfermedad. El tratamiento se extrapola hasta cierto punto de los regímenes utilizados para el melanoma cutáneo . El tratamiento de primera elección es la escisión radical amplia. Aunque la biopsia del ganglio linfático centinela es lo más avanzado para el melanoma cutáneo, su papel en los melanomas de la mucosa sigue siendo incierto y no forma parte de las recientes directrices de la National Comprehensive Cancer Network . El tratamiento del cuello clínicamente negativo también sigue siendo controvertido. La radiación se ha utilizado como terapia postoperatoria adyuvante y también se utiliza para la paliación . Para la enfermedad metastásica, se sugiere la terapia sistémica .
Por el contrario, los tatuajes de amalgama (antes llamados argiria localizada) son una de las causas más frecuentes de pigmentación exógena en la mucosa oral y no es raro que se presenten como dos o más lesiones , como se ve en el presente caso. La amalgama consiste en una aleación de mercurio líquido con cantidades variables de plata, estaño, cobre y zinc. Los tatuajes de amalgama suelen ser causados por esquirlas de amalgama implantadas inadvertidamente en la mucosa durante las restauraciones dentales, pero también pueden ser causados por la difusión a través de los dientes . Dado que la amalgama ha sido el material más utilizado para los empastes dentales hasta la década de 1980, todavía se realiza una gran cantidad de trabajos protésicos sobre empastes de amalgama existentes. Por lo tanto, la prevalencia de los tatuajes de amalgama sigue siendo alta, ya que la población general sigue sustituyendo los empastes de amalgama existentes por los nuevos empastes de composite. Dependiendo de la profundidad en el tejido, los depósitos de amalgama en la mucosa pueden ser visibles y presentarse macroscópicamente como una zona pigmentada localizada. Clínicamente, este fenómeno se presenta como máculas grises, azules o negras no blanqueadas en la mucosa oral. Su aspecto puede ser difícil de discernir de otros elementos pigmentados de la mucosa oral, incluido el melanoma de la mucosa.
Histológicamente, los depósitos de amalgama se ven como gránulos a lo largo de los vasos sanguíneos y las fibras de colágeno o como fragmentos sólidos en el tejido. Puede haber una reacción de cuerpo extraño asociada .
Los tatuajes de amalgama son inofensivos y asintomáticos. Se pueden diagnosticar con seguridad por el hallazgo de gránulos radiopacos en las radiografías, pero deben estar presentes grandes partículas de amalgama para que este método sea útil . Muchas condiciones endógenas y exógenas pueden causar la pigmentación de la mucosa oral; véase la Tabla 1. Las lesiones pigmentadas de la mucosa deben ser siempre biopsiadas si el diagnóstico es incierto .
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4. Conclusión
Como los empastes de amalgama siguen siendo omnipresentes y los tatuajes de amalgama siguen siendo una de las causas más comunes de pigmentación intraoral, consideramos que los tatuajes de amalgama son una consideración diagnóstica diferencial importante, cuando se evalúa a los pacientes sospechosos de melanoma de la mucosa de la cavidad oral. La información relativa a los trabajos dentales protésicos anteriores debe incluirse en la historia clínica del paciente, y una radiografía que muestre depósitos metálicos en la mucosa puede descartar con seguridad un melanoma de la mucosa. Pero en caso de duda, se recomienda realizar una biopsia diagnóstica para su examen histopatológico.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.