Termoplastia bronquial en el asma grave: Recomendaciones de mejor práctica de un panel de expertos

Abstract

La termoplastia bronquial (BT) es un tratamiento broncoscópico para pacientes con asma grave que permanecen sintomáticos a pesar de la terapia médica óptima. En este documento de «mejores prácticas de expertos» se destacan los antecedentes y los aspectos prácticos de la BT. Los ensayos clínicos aleatorios y controlados han demostrado que la BT es segura y eficaz para reducir las exacerbaciones graves, mejorar la calidad de vida y disminuir las visitas a los servicios de urgencias. Los estudios de seguimiento de cinco años han proporcionado pruebas de la estabilidad funcional de los pacientes tratados con BT con la persistencia de un beneficio clínico. Las directrices de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) establecen que la BT puede considerarse una opción de tratamiento para los pacientes adultos con asma en el escalón 5. La selección de pacientes para la BT requiere una estrecha colaboración entre los neumólogos intervencionistas y los especialistas en asma grave. Se revisarán los criterios clave de selección de pacientes para la BT. La terapia de BT se administra en 3 sesiones separadas de broncoscopia con un intervalo de al menos 3 semanas, cubriendo diferentes regiones del pulmón por separado. Los pacientes son tratados con 50 mg/día de prednisolona o equivalente durante 5 días, comenzando el tratamiento 3 días antes del procedimiento. El procedimiento se realiza bajo sedación de moderada a profunda o anestesia general. En la broncoscopia se inserta un catéter de un solo uso con un diseño de cesta a través del canal del instrumento y la energía es suministrada por un generador de radiofrecuencia (RF) (sistema de termoplastia bronquial AlairTM). La BT utiliza energía de radiofrecuencia con control de temperatura para influir en la remodelación de las vías respiratorias, incluida la reducción del exceso de músculo liso de las vías respiratorias dentro de la pared de las mismas, que se ha reconocido como una característica predominante del asma. El tratamiento debe realizarse de forma sistémica, comenzando por la parte más distal de las vías respiratorias (sub)segmentarias, para luego desplazarse en sentido proximal hacia los bronquios principales, asegurando que se trate la mayor parte de las vías respiratorias. En general, se realizan entre 40 y 70 activaciones de RF en los lóbulos inferiores, y entre 50 y 100 activaciones en los lóbulos superiores combinados. Los principales efectos adversos periprocedimiento son la exacerbación de los síntomas del asma y el aumento de la tos y la producción de esputo. Ocasionalmente, se han observado atelectasias tras el procedimiento. La seguridad a largo plazo de la BT es excelente. La optimización del perfil de respuesta a la BT -es decir, qué fenotipo específico de asma se beneficia más- es un tema de investigación actual.

El Autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

La termoplastia bronquial (BT) es una opción de tratamiento broncoscópico para pacientes con asma grave que se basa en la administración local de energía de radiofrecuencia (RF) en las vías respiratorias mayores . La energía de RF se aplica a través del sistema de termoplastia bronquial AlairTM (Boston Scientific, Natick, MA, EE.UU.), que consiste en un catéter de cesta de un solo uso y un generador de energía de RF (Fig. 1). Durante la broncoscopia, se administran «activaciones» de energía de radiofrecuencia mediante el catéter cesta en vías aéreas de 2 mm o más, y cada activación calienta la sección de la vía aérea expuesta a aproximadamente 65 °C. Aunque el mecanismo de acción de la BT no se conoce del todo, hay pruebas de que la BT actúa principalmente interviniendo en la remodelación de las vías respiratorias mediante la reducción del músculo liso de las vías respiratorias (MLA) y, potencialmente, modulando la composición de la matriz extracelular. Por ello, la BT se considera el primer tratamiento del asma que se dirige a la remodelación de las vías respiratorias en lugar de modular principalmente la inflamación de las vías respiratorias y el tono broncomotor. Sin embargo, la BT podría modular también la inflamación a través de la reducción de la MAPE, la matriz extracelular de las vías respiratorias y/o la inervación de las vías respiratorias. Se están llevando a cabo estudios para investigar el mecanismo de acción de la BT y los biomarcadores relacionados implicados y para correlacionarlos con el resultado clínico.

Esta declaración ha sido redactada por expertos en BT y asma grave de varios países europeos. Además de tener experiencia práctica y clínica, los autores participan activamente en la investigación sobre este tema. En este documento se analizan los antecedentes, los enfoques prácticos y eficaces para la selección de los pacientes, la preparación de los mismos, los consejos y trucos del procedimiento, el manejo de los pacientes y los cuidados y el seguimiento posteriores al procedimiento en la BT.

Eficacia clínica de la BT

La eficacia clínica de la BT se estudió en tres ensayos controlados aleatorios (ECA) 2007-2010 (Tabla 1) y en sus estudios de seguimiento a largo plazo de 5 años 2011-2013 (Tabla 2) . El primer ECA fue el ensayo AIR, que fue un ensayo no cegado en 112 pacientes con asma de moderada a grave . Los pacientes tratados con BT mostraron una reducción de las exacerbaciones leves en comparación con el nivel inicial, mientras que no hubo cambios en el grupo de control. Además, hubo una mejora significativa en el control del asma (Cuestionario de Control del Asma ) y la calidad de vida (Cuestionario de Calidad de Vida del Asma ) en los pacientes tratados con BT en comparación con los controles.

El segundo ECA fue el ensayo RISA . En este ensayo no cegado, se analizó la seguridad y la eficacia de la BT en 32 pacientes con asma grave y se demostró una mejora significativa en la calidad de vida (AQLQ), el control del asma (ACQ), el uso de medicación de rescate y el porcentaje de FEV1 prebroncodilatador en los sujetos tratados con BT frente a los controles. Estos resultados persistieron cuando se redujeron los corticoesteroides orales (CSO) y los corticoesteroides inhalados (CSI), excepto en el porcentaje de FEV1 prebroncodilatador predicho.

En el ensayo más amplio, el ensayo aleatorizado doble ciego controlado por simulacro AIR2, 297 pacientes con asma grave fueron asignados al azar 2: 1 BT frente a simulacro . El criterio de valoración primario demostró una mejora clínicamente significativa en la puntuación del AQLQ de 0,5 o más en los pacientes tratados con BT, que en menor medida también se encontró en el grupo controlado con simulacro, muy probablemente debido a un efecto placebo. Una mayor proporción de sujetos tratados con BT que de sujetos del grupo simulado experimentaron una mejora clínicamente significativa dentro de los sujetos en la puntuación del AQLQ de 0,5 o más. Además, los criterios de valoración secundarios demostraron beneficios consistentes: se observaron menos exacerbaciones graves, menos visitas al servicio de urgencias y menos días de ausencia del trabajo en el grupo de BT.

Para los tres ECA, se dispone de datos de seguimiento a largo plazo de 5 años, que se resumen en la Tabla 2 . Recientemente, se ha publicado un artículo en el que se comparan los primeros 190 sujetos del registro PAS2, exigido por la FDA, con los 190 sujetos tratados con BT del ensayo AIR2 a los 3 años de seguimiento (tamaños de muestra emparejados). El porcentaje de pacientes con asma del PAS2 tratados con BT que experimentaron exacerbaciones graves, visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones disminuyó significativamente en un 45, 55 y 40%, respectivamente, haciéndose eco de los resultados del AIR2. Se observaron resultados similares para las exacerbaciones graves, las visitas al servicio de urgencias y las tasas de hospitalización (eventos por paciente y año). Además, el porcentaje de pacientes con PAS2 después de la BT que utilizaron CSO sistémicos disminuyó en un 46%; sin embargo, la dosis de CSO fue mayor en aquellos pacientes que siguieron con CSO.

En la última década, a nivel mundial se han comunicado varias cohortes de pacientes con asma grave tratados con BT con resultados positivos en los parámetros de resultados clínicos y un perfil de seguridad favorable . Lamentablemente, hasta ahora ninguno de estos estudios ha podido definir un perfil específico de respuesta.

Mensajes clave

Selección de pacientes

El asma grave se define como el asma que requiere el uso de dosis altas de CSI junto a un segundo controlador y/o CSO sistémico para evitar que se descontrolen o el asma que no se controla a pesar de este tratamiento . Por ello, todos los pacientes seleccionados para el tratamiento con BT deben cumplir los criterios de la ATS/ERS para el asma grave. Este grupo representa entre el 3,6 y el 10% de los pacientes con asma y se sabe que tiene una alta carga de enfermedad con exacerbaciones frecuentes del asma y/o deterioro progresivo de la función pulmonar, lo que da lugar a una utilización excesiva de los recursos sanitarios.

El enfoque de tratamiento para el asma grave se describe en los pasos 4 y 5 de la guía de la Iniciativa Global para el Asma (GINA). El paso 4 de la GINA consiste en el tratamiento con dosis medias o altas de CSI con un ABAP (agonista β-adrenoceptor de acción prolongada), y/o un controlador adicional como tiotropio, un modificador de leucotrienos o teofilina. Cuando no se consigue el control del asma en el paso 4 de la GINA, el paso 5 de la GINA aconseja un tratamiento complementario que incluya LAMA (antagonistas muscarínicos de acción prolongada) -por ejemplo, tiotropio y biológicos (por ejemplo, anti-IgE y anti-interleucina-5)- y dosis bajas de CSO.1 Impulsados por la mejora del fenotipo, estos tratamientos complementarios se prescriben ahora cada vez más a pacientes con fenotipos de asma distintos. Por ejemplo, los anti-IgE pueden considerarse para los pacientes con un fenotipo alérgico predominante, y los anti-IL-5 para los pacientes con un fenotipo eosinofílico predominante. Para el fenotipo predominante noosinofílico, no alérgico, puede considerarse el tratamiento con macrólidos. La BT puede considerarse para los pacientes con asma grave con obstrucción crónica del flujo de aire predominante y los pacientes con una respuesta insatisfactoria a los anti-IgE, los anti-IL-5 o los macrólidos.2 No está claro si ciertos fenotipos inflamatorios o la capacidad de respuesta a una medicación específica para el asma se correlacionan con la presencia de obstrucción irreversible de las vías respiratorias y/o la respuesta a la BT, y es necesario investigarlo más a fondo.

La BT se ha aplicado a pacientes con asma de moderada a grave, pero en la actualidad se utiliza principalmente para pacientes con asma grave refractaria al tratamiento médico de mantenimiento óptimo disponible, incluidos los biológicos. Los principales criterios de selección se recogen en la Tabla 3. La selección de los pacientes candidatos a la BT debe ser rigurosa y seguir una evaluación escalonada desde el asma difícil hasta el asma grave. En primer lugar, debe confirmarse el diagnóstico de asma y debe basarse en la historia de síntomas de asma respiratoria variables y reversibles con evidencia de obstrucción (reversible) de las vías respiratorias mediante pruebas de función pulmonar. En segundo lugar, a pesar de un tratamiento óptimo de mantenimiento del asma que incluya posibles productos biológicos, el asma de los posibles candidatos a la BT sigue sin estar controlada; tienen síntomas diarios medidos por la prueba de control del asma (ACT) y/o el ACQ y exacerbaciones recurrentes/frecuentes, lo que supone una carga importante para su calidad de vida medida por un cuestionario de calidad de vida relacionada con el asma (por ejemplo, el AQLQ). Además, debe comprobarse el cumplimiento del tratamiento del asma, incluida la técnica de inhalación del paciente. Durante una evaluación longitudinal inicial, debe investigarse y tratarse el entorno, incluidos los posibles factores agravantes del asma (por ejemplo, los alérgenos, la contaminación interior y exterior, y las exposiciones laborales), así como las afecciones comórbidas, incluido el tratamiento psicológico. Deben excluirse y/o tratarse otras comorbilidades relevantes. Para ello, las evaluaciones clínicas, de laboratorio (incluidas las pruebas de serología autoinmune), funcionales y de imagen son instrumentales y deben incluir la TAC de tórax, la exploración cardíaca y la evaluación de la disfunción de las cuerdas vocales.

Función pulmonar y medicación

En el programa clínico de BT, se ha tenido en cuenta el FEV1 para la elegibilidad de los pacientes, y en los diferentes ensayos se utilizaron diferentes niveles de obstrucción de las vías respiratorias medidos por el FEV1 para los criterios de inclusión y exclusión. Además, los pacientes con asma con obstrucción irreversible de las vías respiratorias, reflejada en niveles más bajos de FEV1, han mostrado niveles más altos de ASM como marcador de remodelación de las vías respiratorias clínicamente importante . Aunque no está demostrado, parece existir una correlación positiva entre la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias y la respuesta clínica tras la BT . Así lo ejemplifican los resultados del ensayo RISA, en el que se trató con BT a pacientes con un FEV1 inferior, en comparación con el ensayo pivotal AIR2. Además, los resultados recientemente publicados de un estudio francés no aleatorizado mostraron que los pacientes con un VEF1 tan bajo como el 30% con altas tasas de exacerbación fueron tratados con BT con una respuesta clínica favorable y un perfil de seguridad aceptable . Se observó una mayor incidencia de hospitalizaciones tras la BT entre los sujetos con asma muy grave. Basándose en estos datos, los autores opinan que los pacientes con un VEF1 del 60-80% son los candidatos preferidos para la BT, y que los pacientes con un VEF1 del 30-60% pueden ser tratados con BT en centros de BT altamente experimentados. No hay cambios en la función pulmonar de los pacientes tratados con BT ni en los estudios clínicos ni en la práctica clínica real. En el programa clínico de BT, los pacientes eran elegibles si eran tratados con dosis altas de CSI (dosis diaria > 1.000 μg de beclometasona o equivalente) y dosis altas de agonistas β-adrenoceptores de acción prolongada (> 80 μg de salmeterol o equivalente). Se permitieron los ACO en un máximo de 30 mg/día y la terapia biológica, incluido el omalizumab. Se excluyeron de los ensayos los pacientes con una alta frecuencia de uso de medicación de rescate (> 8 inhalaciones de agonista β2-adrenérgico de acción corta), lo que podría reflejar una exacerbación en curso/inestabilidad del asma grave.

Hiperreactividad de las vías respiratorias

La hiperreactividad bronquial es un rasgo distintivo del asma, y siempre que sea posible realizar con seguridad una prueba de provocación con metacolina o histamina, su resultado contribuye al diagnóstico de asma, especialmente cuando la reversibilidad no se ha demostrado claramente. En el programa clínico de BT, los pacientes se seleccionaron, al menos en parte, en función de la evidencia de hiperreactividad bronquial expresada como una respuesta significativa a los agonistas β2-adrenérgicos, el deterioro al retirar los agonistas β2-adrenérgicos o el aumento de la capacidad de respuesta a la metacolina. Sin embargo, a excepción del ensayo de viabilidad realizado en un solo centro en pacientes con asma leve, ninguno de los ensayos aleatorizados pudo demostrar una mejora de la hiperreactividad bronquial a la metacolina PC20. En el «mundo real», la medición de la hiperreactividad bronquial mediante una prueba de provocación antes de la BT puede ser problemática en el asma grave, especialmente cuando la función respiratoria basal ya está comprometida. Los últimos informes sobre el asma grave en el mundo real, incluido el registro PAS2, no incluyeron ninguna medida de PC20 con metacolina. Se ha informado de que la tos crónica intratable mejora con la BT en el asma grave, aunque el mecanismo exacto no se ha investigado todavía en un entorno clínico (comunicación personal).

Control del asma y exacerbaciones

El control del asma puede evaluarse de varias maneras, incluyendo las tasas de exacerbación del asma y los cuestionarios compuestos de síntomas diarios, como el ACT y el ACQ. El efecto de la BT de una reducción de las exacerbaciones se demostró en la mayoría de los estudios del programa clínico de BT y persistió durante el período posterior al tratamiento hasta los 5 años; sin embargo, puede que no sea esencial tener sólo un historial de exacerbaciones graves para beneficiarse de la BT. En el programa del mundo real, la disminución de las exacerbaciones fue de alrededor del 50% en general y persistió, lo que indica un efecto prolongado y sostenido.

Contraindicaciones

Obviamente, los pacientes que experimentan una exacerbación en curso no deben ser tratados con BT. En el programa clínico de BT, los pacientes estuvieron estables durante al menos 14 días antes de la BT. Los pacientes con infecciones respiratorias en curso o recurrentes y/o bronquiectasias (colonizadas) no son buenos candidatos para la BT. De hecho, en general, los pacientes con enfermedades respiratorias distintas del asma no deben ser tratados con BT. Esto incluye, entre otras, el enfisema, la fibrosis quística, la disfunción de las cuerdas vocales, la obstrucción mecánica de las vías respiratorias superiores no tratada, la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), la aspergilosis alérgica, las enfermedades pulmonares intersticiales, la atelectasia segmentaria, la consolidación lobar, el infiltrado pulmonar significativo o inestable, o el neumotórax confirmado por radiografía de tórax. Además, los pacientes con una historia reciente de ingreso en la UCI con intubación traqueal deben ser considerados como pacientes con alto riesgo de complicaciones post-TB, pero no hay datos concretos que lo confirmen. Los asmáticos con comorbilidades no controladas como, por ejemplo, trastornos cardiovasculares y renales/hepáticos graves, no deben ser tratados con BT. La BT puede realizarse en pacientes que toman aspirina, pero los nuevos antiagregantes plaquetarios (p. ej., clopidogrel), los antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina) y los fármacos anticoagulantes (p. ej., rivaroxaban) deben omitirse durante la BT. Otras contraindicaciones bien conocidas para la BT son los marcapasos/desfibriladores cardíacos implantables y la intolerancia a los medicamentos utilizados durante o en la preparación de la BT.

La evidente complejidad e incertidumbre en la selección de los pacientes para la BT descrita anteriormente requiere un enfoque de equipo multidisciplinar que incluya especialistas en asma grave y neumólogos intervencionistas para garantizar una selección óptima de los pacientes para la BT en los centros que atienden a grandes volúmenes de pacientes con asma grave y que tienen a mano el panel completo de modalidades de tratamiento del asma grave, incluidos los biológicos.

Mensajes clave

Termoplastia bronquial

Preparación y manejo del paciente

Los pacientes a los que se les planifica una BT deben estar en una condición óptima y estable, es decir, sin ninguna exacerbación del asma ni infección respiratoria durante al menos 14 días. Además del tratamiento médico estándar para su asma grave, los pacientes deben ser pretratados con prednisolona a 50 mg/día 3 días antes de la BT, el día de la BT y el día después de la BT. Antes del procedimiento, se deben realizar evaluaciones de los signos vitales, incluida la oximetría de pulso, un examen físico estándar que incluya los sonidos respiratorios y el FEV1. Si el VEF1 post-broncodilatador es < 80% del valor basal de un sujeto, debe considerarse posponer el procedimiento de BT. Antes del procedimiento, todos los pacientes deben ser pretratados con salbutamol nebulizado y/o bromuro de ipratropio.

Anestesia general y sedación

En los ECAs, se permitió tanto la anestesia general como la sedación, incluyendo propofol, midazolam y fentanilo, y actualmente no hay datos disponibles para su comparación. Por lo tanto, en la práctica, la estrategia elegida dependerá en gran medida de la experiencia y la disponibilidad locales. Es muy importante conseguir y mantener el nivel adecuado de anestesia y sedación durante todo el procedimiento, que en general dura entre 30 y 60 minutos (una mediana de 44 minutos para los lóbulos inferiores derecho e izquierdo; una mediana de 58 minutos para ambos lóbulos superiores) . La experiencia de los autores es que durante la BT los pacientes con asma más grave experimentan tos, disnea y cierto nivel de dolor. El objetivo general de la sedación y la anestesia general durante la BT es, por tanto, mantener un control óptimo de la vía aérea/respiración, la tos y el dolor. Por lo tanto, se prefiere una forma de sedación de moderada a profunda o anestesia general en lugar de una sedación suave con midazolam solamente. Durante el procedimiento, debe proporcionarse oxígeno suplementario mediante una cánula nasal o mediante ventilación, durante la cual se recomienda una FiO2 < 40% para evitar la posibilidad teórica de ignición de la vía aérea.

Anestesia general

La ventaja de la anestesia general es la facilidad de manejo de la vía aérea y del paciente. El uso de la presión positiva al final de la espiración y de los relajantes musculares permite el control óptimo y la colocación segura del catéter de la cesta, necesarios para realizar las activaciones con la mayor precisión posible. Por otro lado, la anestesia general, incluida la intubación y la ventilación, podría considerarse un tratamiento excesivo, ya que se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, incluida la inestabilidad hemodinámica, y requiere una infraestructura más compleja que conlleva mayores costes. Durante la anestesia general, normalmente se recomiendan ajustes mínimos del ventilador con ajustes de baja frecuencia del ventilador (8-10 veces/min) y tiempos de espiración largos (relaciones inspiración-espiración de 1: 3-4).

Sedación

Se han descrito varias estrategias de sedación para la BT, y la elección de la estrategia debe seguir las directrices según el país y la institución. Se han descrito varias estrategias de sedación, pero las combinaciones más aplicadas son midazolam y fentanilo o propofol y fentanilo/remifentanilo . Para esta última combinación, recientemente se ha aplicado con éxito en la BT una estrategia de infusión controlada por la enfermera especializada en sedación, con resultados favorables para el paciente y el broncoscopista. Una consideración importante es que, con un mayor nivel de sedación, puede producirse una supresión respiratoria y la correspondiente retención de dióxido de carbono/hipoxemia. Por lo tanto, se requiere una monitorización continua durante la sedación, que incluye, entre otras cosas, la respiración, el nivel de conciencia, la pulsioximetría y la presión arterial. La ventaja de las benzodiacepinas, como el midazolam, y de los opiáceos es que su efecto puede revertirse fácilmente con flumazenil y naloxona, respectivamente. La sedación se facilita aún más con la administración de lidocaína tópica al 1-4% tanto en las vías respiratorias como en las cuerdas vocales/faringe.

Manejo de la broncoconstricción y la secreción

Realizar una broncoscopia en pacientes con asma grave puede ser un reto debido a su imprevisible respuesta en las vías respiratorias, que puede incluir broncoconstricción así como edema de las vías respiratorias con hipersecreción de moco y sangrado de la mucosa. Para evitar estas respuestas, se recomienda tocar mínimamente las vías respiratorias con el broncoscopio y evitar al máximo la succión. Puede considerarse el uso de agentes anticolinérgicos como la atropina y el bromuro de glicopirronio para disminuir la producción de secreciones. También puede considerarse el aumento de la dosis de prednisolona a 1 mg/kg durante el procedimiento. Para disminuir aún más la respuesta broncoconstrictora, puede considerarse el uso adicional de teofilina a una dosis de carga de 5 mg/kg seguida de 9 mg/kg/24 h de perfusión continua y 2.000 mg de sulfato de magnesio IV. El uso de cualquiera de estos agentes debe seguir las directrices institucionales, y los médicos deben tener precaución debido a los posibles efectos adversos.

Broncoscopia

Inspección

Antes de iniciar la BT, debe realizarse una inspección de las vías respiratorias, con especial atención a los signos de malacia traqueal/bronquial, estenosis de las vías respiratorias subglóticas-traqueales, tumores de las vías respiratorias y otras anomalías inesperadas de las vías respiratorias. Los autores recomiendan realizar un lavado bronquial para realizar pruebas microbiológicas para el reconocimiento temprano de infecciones (sub)clínicas. Si se ha realizado previamente una BT, el lóbulo que se ha tratado anteriormente debe inspeccionarse cuidadosamente en busca de anomalías de las vías respiratorias, y si se observa una anomalía de la mucosa, es aconsejable que se posponga el procedimiento de BT y se realicen pruebas microbiológicas para excluir una infección secundaria.

Termoplastia bronquial

Un procedimiento de BT se realiza con un neumólogo capacitado como operador y dos enfermeras de endoscopia capacitadas para manejar el catéter cesta y apoyar al paciente. Si es posible, es preferible un especialista en sedación o un anestesista. La BT se realiza con el sistema de termoplastia bronquial AlairTM (Boston Scientific), que consta de un controlador de radiofrecuencia conectado al paciente mediante un electrodo de retorno para completar el circuito eléctrico y un catéter cesta que puede avanzarse a través del canal de instrumentos de un broncoscopio estándar. El tratamiento óptimo con BT de todas las vías aéreas (sub)segmentarias puede tener más éxito con broncoscopios de última generación, ultrafinos y giratorios, con mayor facilidad de uso y mayores grados de flexibilidad en la punta (por ejemplo, Olympus BF-P190).

Durante la inspección inicial del lóbulo objetivo descrita anteriormente, la anatomía bronquial dirige el enfoque del tratamiento con BT. Las activaciones proporcionadas se registran en un mapa de BT (Fig. 2). En 3 sesiones, se tratan el lóbulo inferior derecho, el lóbulo inferior izquierdo y, finalmente, ambos lóbulos superiores, normalmente con un intervalo de 3 a 6 semanas. El lóbulo medio derecho no se trata actualmente, debido a la susceptibilidad potencial del lóbulo medio derecho a la obstrucción transitoria y, por tanto, a la atelectasia y al síndrome del lóbulo medio derecho.

En los lóbulos inferiores, la BT suele iniciarse en las vías respiratorias subsegmentarias más distales, comúnmente LB/RB 10. En los lóbulos superiores, la BT suele iniciarse en las vías respiratorias subsegmentarias apicales (LB/RB1). La BT se realiza avanzando el catéter cesta a través del canal de instrumentos del broncoscopio hasta que salgan 4 rayas/marcas negras (2,0 cm) y los puntales del catéter cesta queden justo a la vista de la vía aérea distal objetivo (Fig. 3a). A continuación, se abre el catéter cesta y se proporciona la activación durante unos 10 s pulsando el interruptor de pie (Fig. 3b, 4a). Posteriormente, el catéter se cierra y se retrae 5 mm (representado por una raya/marca negra en el catéter), y luego se abre de nuevo para proporcionar la siguiente activación (Fig. 3c). Esta maniobra se repite hasta que el catéter cesta haya alcanzado todas las vías respiratorias (sub)segmentarias de ese lóbulo, incluidas las vías respiratorias grandes proximales (Fig. 4b).

Después de cada activación, puede producirse un leve blanqueo de la mucosa (Fig. 4c). Si uno de los puntales no se opone adecuadamente a la pared de la vía aérea, el generador dará una alarma y cesará la activación. La repetición del cierre y la apertura de la sonda cesta suele ser suficiente para superar este problema. Repitiendo esta maniobra, en general se proporcionan entre 40 y 70 activaciones en los lóbulos inferiores, y entre 50 y 100 activaciones en los dos lóbulos superiores combinados, dependiendo del tamaño del paciente y del calibre de la vía aérea.

Es importante vigilar de cerca qué (sub)segmentos se han tratado durante el procedimiento, ya que la realización accidental de dos activaciones en una sola parte de la vía aérea es teóricamente peligrosa (por ejemplo, riesgo de hemorragia, bronquiectasias). Por otra parte, la omisión accidental de activaciones de BT en algunas de las vías respiratorias podría obstaculizar todo el beneficio potencial de la BT. De hecho, aunque esto no se informó en los principales ensayos clínicos, recientemente el número de activaciones de BT proporcionadas se ha relacionado con el resultado de la BT . De hecho, la TC torácica posterior a la BT ha demostrado que pueden distinguirse patrones radiológicos específicos en las vías respiratorias directamente expuestas a la energía de radiofrecuencia, aunque las zonas distantes de las vías respiratorias/pulmones no expuestas directamente también pueden mostrar anomalías después de la BT.

Aparte de la TC torácica antes mencionada, actualmente no se dispone de ninguna modalidad que proporcione información inmediata sobre la calidad de un tratamiento de BT. La tomografía de coherencia óptica durante la broncoscopia inmediatamente después de la BT podría servir para este propósito, ya que esta modalidad de imagen ha demostrado recientemente ser capaz de obtener imágenes de la pared de las vías respiratorias a un nivel casi histológico . Dado que el procedimiento requiere conocimientos avanzados de broncoscopia, recomendamos que sólo los neumólogos con formación en BT (intervencionista) que realicen regularmente BT (por ejemplo > 10 procedimientos al año) realicen este procedimiento.

Mensajes clave

Seguimiento después de la BT

Seguimiento a corto plazo y tratamiento de las complicaciones agudas

Los pacientes permanecen de forma rutinaria durante 4 horas como mínimo, y toda la noche en algunos centros, como práctica habitual. Dado que no existen comparaciones de resultados entre un procedimiento de día y un ingreso nocturno, esta decisión debe basarse en los protocolos de tratamiento locales y en la experiencia. La medición del VEF1 posterior al tratamiento o el control de la radiografía de tórax no son necesarios de forma rutinaria, aunque se incluyeron en los ensayos originales. La experiencia de los autores es que el intento de espirometría puede causar dolor, tos y angustia y no ayuda al médico en la planificación del alta, ya que es probable que se obtengan registros subóptimos. En caso de ser dados de alta, los pacientes deben recurrir al consejo de un experto de un centro especializado, y es práctica habitual contactar con los pacientes por teléfono como requisito mínimo después de 24 h y 7 días.

El reingreso rara vez es necesario, pero se han observado varias hospitalizaciones de corta duración en los ensayos clínicos y en el seguimiento de cohortes de pacientes. El empeoramiento del control del asma después de la BT es de esperar, e inevitable teniendo en cuenta el impacto de la denudación de la mucosa de las vías respiratorias. La duración del empeoramiento del asma es muy variable, pero en general oscila entre un mínimo y 1-2 semanas. Se aconseja a los pacientes al respecto, y puede ser necesario aumentar el uso de broncodilatadores, las técnicas de eliminación de la mucosa y la prolongación de la CSO aumentada.

Los efectos secundarios más graves son el desarrollo de atelectasias o el colapso de una vía aérea por taponamiento de la mucosa. Las imágenes mediante radiografía de tórax y/o TC de tórax pueden ser de valor adicional para evaluar el alcance de estos efectos secundarios, aunque después de cada procedimiento de BT se describen anomalías radiológicas en cierto grado en casi todos los pacientes . En raras ocasiones, es necesario realizar una broncoscopia para retirar un tapón o un yeso.

Se han descrito episodios de hemorragia significativa en las vías respiratorias después del tratamiento, que en un caso requirió la embolización de la arteria bronquial . Además, se han mencionado infecciones pulmonares que requieren antibióticos, por lo que los autores recomiendan un lavado bronquial durante la broncoscopia BT. Una complicación significativa experimentada y comunicada por uno de los autores fue un absceso pulmonar que se desarrolló 1 semana después de un segundo tratamiento, que se produjo en el lóbulo tratado . El paciente se recuperó por completo con una terapia antibiótica agresiva, pero esto dio lugar a una estancia hospitalaria prolongada para el paciente. A pesar de ello, la paciente decidió completar su tratamiento unos meses después. También se ha notificado un caso de neumotórax y formación de quistes.

Seguimiento a largo plazo

En la población de ensayo tratada originalmente, no se observaron efectos secundarios significativos a largo plazo. La reducción de las exacerbaciones observada en el primer año después del tratamiento se mantuvo estable hasta 5 años . Se realizaron tomografías computarizadas de tórax de seguimiento sólo en subpoblaciones de la cohorte de pacientes tratados, y no hubo evidencia de desarrollo de estenosis bronquiales o bronquiectasias . Se esperan los resultados de registros adicionales del mundo real, y es de esperar que algunos de ellos incluyan datos radiológicos e incluso patológicos.

Los autores creen que todos los pacientes sometidos a tratamiento con BT en cualquier entorno (un ensayo de investigación en curso o como parte de un registro nacional o internacional) deben tener un mínimo de una evaluación anual de seguimiento, y esto debe incluir pruebas de la función pulmonar; AQLQ, ACQ, y / o la administración de ACT; la evaluación de la frecuencia de las exacerbaciones (incluyendo ráfagas de esteroides); la evaluación de la utilización de los recursos de atención de la salud; la carga de la medicación; y la medición de la inflamación, incluyendo los eosinófilos en la sangre, el óxido nítrico exhalado fraccional, y los eosinófilos en el esputo si es posible. También creemos que debería considerarse la repetición de la tomografía computarizada de tórax (de baja dosis) al menos cada 5 años, y podrían utilizarse protocolos locales para garantizar que esto no sea contrario a la orientación ética local.

¿Deberían volver a tratarse los pacientes que respondieron a la BT?

Esta es una de las preguntas más frecuentes. Está claro que es más relevante para los pacientes que han sido tratados una vez con una buena respuesta inicial pero que luego experimentan un deterioro de su control durante un largo periodo de tiempo. Algunos de los autores tienen pacientes con un seguimiento de hasta 14 años desde el primer tratamiento de los primeros ensayos, y aunque sólo en raras ocasiones, esta pregunta ha sido formulada tanto por pacientes como por profesionales de la salud. En la actualidad existe una falta total de pruebas que respalden dicha acción, y si alguna vez se considerara, debería formar parte de una actividad de investigación formalizada, que podría necesitar la colaboración internacional, para recopilar datos significativos.

¿Debe tratarse el lóbulo medio?

Históricamente, el lóbulo medio no se trataba, por temor a la atelectasia y al síndrome del lóbulo medio derecho. Basándonos en la experiencia y las pruebas disponibles actualmente, parece que hay poca base para no tratar el lóbulo medio. Acogeríamos con agrado un ensayo clínico que incluyera el tratamiento del lóbulo medio con una cuidadosa supervisión de su impacto potencial.

Mensajes clave

Conclusiones

La BT para el asma bronquial grave es una opción de tratamiento para los pacientes adultos con asma no controlada a pesar del tratamiento óptimo. Estas recomendaciones de buenas prácticas clínicas deberían ayudar a los médicos en la selección de pacientes, maximizando las tasas de respuesta y los resultados de los pacientes con el tratamiento con BT.

Divulgación financiera y conflictos de intereses

Los puntos de vista y opiniones de los autores son personales. Este documento de buenas prácticas fue iniciado y ejecutado por los autores independientemente del fabricante del sistema de termoplastia bronquial AlairTM (Boston Scientific). P.I.B. y J.T.A. han recibido becas de investigación iniciadas por el investigador de Boston Scientific y P.I.B. ha recibido honorarios institucionales por conferencias de Boston Scientific, becas de investigación de ZonMw (subvención nº 90713477) y becas de investigación de la Fundación Holandesa del Pulmón (subvención nº 5.2.13.064JO). P.L.S. ha recibido honorarios por conferencias personales de Boston Scientific.

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