Tiempo de vuelta al trabajo y recomendaciones de los cirujanos tras la liberación del túnel carpiano

Abstract

Antecedentes El tiempo de vuelta al trabajo tras la liberación del túnel carpiano es extremadamente variable, lo que sugiere que sólo una pequeña proporción del total de las bajas laborales se debe a razones médicas.

Objetivos Determinar los factores que predicen un retraso en la reincorporación al trabajo.

Métodos Cincuenta pacientes consecutivos con empleo que se sometieron a una cirugía del túnel carpiano fueron evaluados antes de la operación, y luego al mes después de la misma, utilizando tanto cuestionarios como pruebas objetivas. Se realizó un seguimiento adicional por teléfono cada 2 semanas hasta los 90 días.

Resultados Cuarenta y nueve de los 50 trabajadores habían vuelto a trabajar a los 3 meses. El tiempo de reincorporación al trabajo fue muy variable, oscilando entre 1 y 88 días en los que se reincorporaron al trabajo. Las recomendaciones postoperatorias del cirujano también variaron mucho, de 1 a 36 días. Las recomendaciones de los cirujanos fueron los predictores más fuertes del retraso de la vuelta al trabajo , con el trabajo físico (odds ratio 27,7; IC del 95%, 1,5-507) y la falta de salud autocalificada (odds ratio 5,0; IC del 95%, 1,11-100) añadiendo significativamente al modelo de regresión logística, que fue altamente predictivo (área bajo la curva del receptor-operador del 88%). Los síntomas del paciente y los hallazgos objetivos de discapacidad no se añadieron significativamente a un modelo de regresión logística que predijera la vuelta al trabajo o las recomendaciones del cirujano.

Conclusiones Nuestro estudio sugiere que los trabajadores volverán al trabajo en menos de 3 semanas si lo recomienda el cirujano. Se justifica la realización de un ensayo controlado aleatorio para determinar si se puede obtener una mayor proporción de trabajadores que regresan en menos de 3 semanas mediante la estandarización de las recomendaciones de los cirujanos.

Introducción

El tiempo de regreso al trabajo tras la liberación del túnel carpiano es extremadamente variable, con trabajadores autónomos que toman una licencia por enfermedad de 4,3 días , y otros que informan de un número significativo de sujetos que siguen ausentes del trabajo después de 3 meses . Algunos autores afirman que la gran variabilidad sugiere que sólo una pequeña proporción del total de las bajas laborales se debe a razones médicas. Los predictores del retraso en la reincorporación al trabajo incluyen la percepción de una indemnización laboral, el sexo femenino, las tensiones ergonómicas en el trabajo, el absentismo laboral preoperatorio y un mal estado de salud mental, pero sólo explican una pequeña parte de la variabilidad de la baja laboral.

El papel de los síntomas continuados y el mal estado funcional en el retraso de la reincorporación al trabajo tras la liberación del túnel carpiano no se ha estudiado ampliamente y los resultados son discordantes. Atroshi et al. informaron de que las variables preoperatorias, como la edad, el sexo, los síntomas y los signos, las actividades de la vida diaria, las mediciones sensoriales de la mano, las mediciones de la fuerza de la mano y la latencia motora distal del nervio mediano, no predecían el tiempo que transcurría hasta la reincorporación al trabajo después de la cirugía. Por otra parte, otros estudios descubrieron que los síntomas de la mano explicaban una pequeña parte de la varianza del estado funcional y que la recuperación de la función de la mano predecía una pronta vuelta al trabajo.

En el siguiente estudio intentamos determinar los factores que predicen un retraso en la vuelta al trabajo.

Métodos

Examinamos y seguimos a 50 pacientes empleados remitidos consecutivamente para la cirugía del túnel carpiano, hospitalizados y operados por cinco cirujanos. Los pacientes firmaron un formulario de consentimiento, pero no se buscó la aprobación ética ya que se pensó que las pruebas representaban una buena práctica médica. Un paciente se negó. Los pacientes fueron dados de alta del hospital dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía, y la recomendación del cirujano para la baja por enfermedad se escribió en el resumen del alta. El estado funcional se determinó en el preoperatorio y al mes del postoperatorio para ajustar la discapacidad física. El seguimiento posterior de la gravedad de los síntomas y de si el paciente se había reincorporado al trabajo se realizó por teléfono cada 2 semanas hasta los 90 días.

Uno de los autores administró un cuestionario a los pacientes antes de la operación. El cuestionario incluía la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC, peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados), la condición de fumador actual (sí/no), la finalización de la educación secundaria (sí/no), cualquier actividad física de ocio regular (al menos una vez a la semana, sí/no), enfermedades crónicas (cualquier enfermedad sintomática de larga duración, o el uso crónico de medicamentos como para la diabetes mellitus o la cardiopatía isquémica), si la reincorporación temprana al trabajo perjudicaría su salud (sí/no) y la salud autocalificada (mala, regular, buena, muy buena o excelente). También se registró el funcionamiento de la mano dominante (sí/no). La gravedad de los síntomas de la mano se evaluó mediante la escala de gravedad de los síntomas antes de la operación, al mes y en cada llamada telefónica de seguimiento.

Las variables del lugar de trabajo incluían la satisfacción laboral del paciente, evaluada mediante el índice estándar de descripción del trabajo, en el que una puntuación más alta representaba un mayor grado de satisfacción laboral . La evaluación autodeclarada de las exigencias físicas en el trabajo incluía una pregunta general sobre el grado general de actividad física (ninguna/fácil/intermedia/difícil), y un cuestionario estándar sobre el uso de las manos en el trabajo (cinco preguntas con respuestas para cada pregunta: nada de acuerdo/no de acuerdo/neutral/de acuerdo/muy de acuerdo) . Las cinco preguntas sobre los requisitos en el trabajo incluían el tecleo de más de 4 h/día, el levantamiento de objetos pesados, la necesidad de un alto grado de fuerza en las manos y los movimientos frecuentes y rápidos de las manos. Las respuestas se dividieron en sí (de acuerdo o muy de acuerdo) y no (todas las demás respuestas).

Se registraron los resultados de la conducción electromiográfica motora y sensorial preoperatoria (milisegundos). Se realizaron pruebas funcionales, en el preoperatorio y en el postoperatorio de 1 mes, que incluyeron la fuerza de agarre y el agarre de pellizco (pellizco en la punta, pellizco palmar y pellizco lateral) ejecutados en la posición estándar recomendada por la American Society of Hand Therapists . La evaluación funcional de la mano se midió con la prueba de tablero de clavijas de Purdue (PPT), que mide los movimientos gruesos de las manos, los dedos y los brazos y la destreza de las yemas de los dedos (tareas completadas en 30-60 s).

Los análisis se realizaron con el paquete estadístico Statistix para Windows 2.0 (software analítico).

Resultados

Los pacientes tenían una edad comprendida entre los 28 y los 65 años, y el 74% entre los 35 y los 54 años. Cuarenta y cuatro (88%) eran mujeres. Por lo general, tenían ocupaciones manuales o de oficina, incluidos los servicios sanitarios (n = 11), la limpieza (n = 6), la mecanografía en trabajos de oficina (n = 12, 9 de los 12 tecleaban durante al menos 4 h/día), la restauración (n = 5) y el trabajo en fábricas (n = 16). De los que no tenían trabajos de oficina, 32 de 35 afirmaban utilizar un alto grado de fuerza manual en el trabajo. El 84% (42/50) se sometió a operaciones en su mano dominante. Cuarenta y nueve de los 50 trabajadores se habían reincorporado al trabajo a los 3 meses. El tiempo de vuelta al trabajo (días de absentismo) osciló entre 1 y 88 días. Dividimos a los trabajadores en dos grupos, los que se reincorporaron pronto al trabajo (≤21 días, n = 26), y los demás que se reincorporaron al trabajo después de 21 días (n = 23) o no se reincorporaron al trabajo al final del período de seguimiento (n = 1) (Tablas 1 y 2).

Las recomendaciones de los cirujanos para el postoperatorio variaron ampliamente de 1 a 36 días. La mediana de las recomendaciones fue de 21 días, con un rango del primer y cuarto cuartil de 14 a 30 días. Los pacientes no siempre siguieron el consejo de los cirujanos, con un 6% que regresó al menos una semana antes y un 28% que regresó al menos una semana más tarde de lo aconsejado.

En el análisis univariante para predecir un retraso en la reincorporación al trabajo no hubo diferencias significativas entre la edad (años), el sexo (mujer: sí/no), el IMC (kg/m2), el tabaquismo actual (sí/no) y la educación (no haber completado la escuela secundaria: sí/no) (Tablas 1 y 2). Hubo una tendencia a un mayor número de enfermedades crónicas y a una autoevaluación de la salud significativamente menor en el grupo que se reincorporó al trabajo con retraso. La actividad física de ocio fue más frecuente en los que se reincorporaron antes al trabajo. El estado funcional preoperatorio fue casi idéntico y no significativamente diferente en los dos grupos (actividades diarias, función psicológica, función e interacción social y función en el trabajo; resultados no mostrados, P > 0,10 en todos los casos). También los resultados del estudio de la velocidad de conducción nerviosa y las pruebas funcionales objetivas no fueron significativamente diferentes, excepto la prueba de destreza (PPT), que fue mayor en los que se reincorporaron antes al trabajo. Las características del trabajo se asociaron con el retraso de la vuelta al trabajo (Tabla 3), e incluyeron el trabajo físico duro, y el que requería levantar objetos pesados.

Las recomendaciones de los cirujanos fueron el predictor más fuerte del retraso en la vuelta al trabajo. Las grandes exigencias físicas y una menor salud autocalificada se sumaron significativamente al modelo de regresión logística, que fue altamente predictivo con un área bajo la curva del receptor-operador del 88%. La función de la mano del paciente y los síntomas no se añadieron significativamente al modelo.

Encontramos que el uso de una fuerza considerable de la mano en el trabajo, los trabajos repetitivos y la actividad deportiva de ocio regular se añadieron significativamente a un modelo de regresión logística, prediciendo la recomendación de un cirujano para un retorno retrasado al trabajo . Los síntomas del paciente y los hallazgos objetivos no se sumaron significativamente a este modelo, y el área bajo la curva del operador receptor fue del 77%.

Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio fue que las recomendaciones de los cirujanos tuvieron una fuerte influencia en el período de absentismo y no se correlacionó con los hallazgos objetivos. La duración de la baja fue extremadamente variable y no se vio influida por los hallazgos subjetivos u objetivos, ni en el preoperatorio ni en el postoperatorio, lo que sugiere que gran parte de la baja es innecesaria. Hubo algunos pacientes que se reincorporaron al trabajo antes de lo recomendado y casi una cuarta parte se reincorporó al trabajo más de 7 días después de la baja recomendada. Aunque los cirujanos podrían haber tenido en cuenta las características de los puestos de trabajo de los pacientes, el modelo de regresión logística no fue altamente predictivo de las recomendaciones de los cirujanos, y la base de la amplia variación en la duración de la baja laboral sigue sin estar clara. Es posible que los consejos no se basen en la fisiología ni en los demás parámetros medidos, sino en otra información más subjetiva. Es posible, pero poco probable, que las preferencias del paciente hayan influido en la decisión del cirujano, ya que las recomendaciones se escriben en el resumen de alta, normalmente sin ninguna discusión cara a cara.

Los hallazgos subjetivos y de la paciente no predijeron el retraso en la vuelta al trabajo. Encontramos que no había diferencias en la función de pellizco, potencia y agarre estático en los que volvieron al trabajo antes o después. Esto no concuerda con el estudio de Braun y Jackson, que descubrieron que los tiempos de vuelta al trabajo se correlacionaban bien con la recuperación funcional medida hasta los niveles preoperatorios, pero en su estudio la mayoría sólo volvió al trabajo después de haber recuperado la función completa. A los 30 días, el 72% de nuestros pacientes había vuelto al trabajo, mientras que sólo el 16% había recuperado la función completa antes de la operación con respecto a la fuerza de agarre. Por lo tanto, nuestro estudio ha demostrado que el retorno temprano al trabajo físico es posible a pesar de la falta de recuperación funcional postoperatoria completa. Otros han informado también de que la fuerza de agarre se redujo a las 6 semanas del postoperatorio en un momento en que el 50% de los pacientes había vuelto al trabajo . La asociación de la baja salud autodeclarada con el retraso en la reincorporación al trabajo también sugiere que otros factores, además de la discapacidad real de la mano, influyen en la duración de la baja laboral.

El trabajo físico autodeclarado, más que el levantamiento de objetos pesados o la necesidad de un alto grado de fuerza en la mano, contribuyó significativamente a la predicción del modelo de regresión logística de un retraso en la reincorporación al trabajo. Desconocemos los resultados de estudios anteriores sobre el efecto del trabajo físico en la duración de la baja laboral tras la liberación del túnel carpiano. Sin embargo, Carmona et al. informaron de que los pacientes expuestos a mayores niveles de flexión y torsión de las manos y las muñecas tardaban más en volver al trabajo después de la cirugía de liberación del túnel carpiano.

Sólo encontramos una tendencia estadísticamente insignificante para una asociación entre la satisfacción laboral y el retraso en la vuelta al trabajo. Esto contrasta con nuestro informe anterior, en el que se utilizó una metodología idéntica en pacientes sometidos a colecistecomía, en el que los que tenían un índice de descripción del trabajo bajo (baja satisfacción en el trabajo) tenían casi 13 veces más probabilidades de retrasar la vuelta al trabajo, independientemente del trabajo físico. Es lógico que los que están satisfechos con su trabajo tengan más probabilidades de volver antes que los que no les gusta su trabajo. La razón de nuestros hallazgos es incierta, pero podría deberse a diferencias socioeconómicas. Los que se sometieron a la colecistectomía tenían una amplia gama de trabajos, mientras que casi todos los de este estudio tenían trabajos no profesionales menos deseables. En estos trabajadores, la satisfacción laboral podría tener menos significado, ya que tienen menos opciones y expectativas laborales.

La extrapolación de nuestros resultados a otros entornos debe hacerse con precaución. La mayoría de nuestros sujetos eran mujeres, y en ellos predominaba el trabajo de oficina, la limpieza, la restauración y los cuidados. Se incluyeron pacientes consecutivos, y el predominio femenino en nuestro estudio se ha comunicado en otros entornos. Además, dado que la cirugía es de libre acceso a través de las organizaciones de mantenimiento de la salud, creemos que es poco probable que exista un sesgo de selección socioeconómico. Sin embargo, los pagos por discapacidad en Israel no son una buena alternativa al empleo (los trabajadores pierden dinero), lo que explica la alta proporción de trabajadores que volvieron a trabajar (96%) a los 90 días. Por lo tanto, nuestros resultados podrían no aplicarse a otros entornos con una cobertura por discapacidad más generosa. Además, en nuestro estudio se utilizó la liberación estándar del túnel carpiano a cielo abierto, que podría diferir en cuanto al alivio de los síntomas y la baja laboral que las operaciones alternativas, como la liberación endoscópica del túnel carpiano. Sin embargo, una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios no encontró un mejor alivio de los síntomas y halló pruebas contradictorias con respecto al tiempo de retorno al trabajo y a las actividades de la vida diaria al comparar los distintos procedimientos.

Concluimos que las recomendaciones del cirujano predicen fuertemente un retraso en el retorno al trabajo, pero que la función de la mano es similar en aquellos que regresan temprano o tarde al trabajo. En nuestro entorno, los trabajadores regresan al trabajo físicamente exigente antes de que se recupere la función completa de la mano. Dado que no se han encontrado efectos negativos del trabajo en la recuperación de la liberación del túnel carpiano, nuestro estudio sugiere que los trabajadores volverán al trabajo en menos de 3 semanas si el cirujano se lo recomienda. Se justifica la realización de ensayos controlados aleatorios para determinar si se puede obtener una mayor proporción de trabajadores que se reincorporan en menos de 3 semanas mediante la estandarización de las recomendaciones de los cirujanos.

Conflictos de intereses

No se ha declarado ninguno.

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