Abstract
Se supone que el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) comienza en la primera infancia, pero las preocupaciones sobre la atenuación de los síntomas de ansiedad a lo largo del tiempo y el desarrollo de las capacidades emergentes de procesamiento cognitivo y emocional plantean múltiples desafíos para una detección precisa. Este trabajo presenta los primeros informes de casos conocidos de niños muy pequeños con TAG para examinar estos desafíos del desarrollo a nivel de artículo. Tres niños, de cinco a seis años de edad, fueron evaluados con la Evaluación Diagnóstica Infantil y Preescolar dos veces en un estudio de fiabilidad test-retest. Uno de los casos parecía mostrar una atenuación de las preocupaciones durante el periodo de test-retest según el informe del cuidador, pero no cuando se realizó un seguimiento durante dos años. Los otros dos casos mostraron estabilidad del complemento completo de los criterios diagnósticos. Los casos fueron útiles para demostrar que los criterios diagnósticos actuales parecen adecuados para este período de desarrollo. Se discuten los desafíos de la evaluación precisa de los niños pequeños que podrían causar diagnósticos perdidos. Se necesitan futuras investigaciones sobre la desregulación subyacente de la emocionalidad negativa y seguimientos a largo plazo para comprender mejor la etiología, el tratamiento y el curso del TAG en este grupo de edad.
1. Introducción
En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5) , el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se describe de forma aparentemente contradictoria en el sentido de que la mayoría de los adultos a los que se les diagnostica informan de que se han sentido ansiosos toda su vida, pero la aparición del trastorno es rara antes de la adolescencia. Esta incongruencia sugiere que, o bien la aparición del TAG en la primera infancia es rara y los síntomas de ansiedad manifestados por los individuos antes de la adolescencia evolucionarán más tarde hacia el TAG, o bien que la aparición del TAG en la primera infancia es común y la detección del TAG durante esta edad es complicada debido a los desafíos del desarrollo. El principal de estos desafíos del desarrollo puede ser la estabilidad de las manifestaciones de los síntomas. En el estudio de Egger et al. (2006) sobre niños de dos a cinco años, la fiabilidad kappa del TAG cuando se evaluó con una semana de diferencia fue de 0,39, la segunda más baja entre los 12 trastornos evaluados. Encontraron una atenuación significativa del diagnóstico en la segunda entrevista para seis trastornos, y el mayor efecto para la atenuación se encontró para el TAG (Odds Ratio = 1,8), pero no se proporcionaron detalles sobre qué criterio puede haber contribuido a esta baja estabilidad del diagnóstico.
Otros desafíos del desarrollo incluyen que los tipos de preocupaciones requeridas en el criterio A (es decir, la preocupación excesiva por una serie de cosas) pueden ser diferentes en comparación con los jóvenes mayores y los adultos. Los niños pequeños pueden ser más propensos a buscar una tranquilidad excesiva que a rumiar otros tipos de preocupaciones . Su corta edad y su dependencia de los cuidadores pueden hacer que sus preocupaciones no se distingan del trastorno de ansiedad por separación. Los niños pequeños no van al trabajo ni a la escuela, por lo que sus preocupaciones pueden centrarse necesariamente en la familia y los compañeros. Además, el número de preocupaciones requeridas en el criterio A puede ser menor en comparación con los adultos. Los niños pequeños viven en contextos sociales más pequeños, por lo que pueden tener un menor número de preocupaciones en comparación con las poblaciones de mayor edad . Hasta la fecha, éstas han sido sólo especulaciones y no han sido apoyadas con datos de casos reales diagnosticables en niños muy pequeños.
La posibilidad de incluir la incontrolabilidad como criterio también es relevante porque, en contraste con el DSM-5, la definición de la Clasificación Internacional de Enfermedades no requiere incontrolabilidad. El requisito de incontrolabilidad en el criterio B está muy interiorizado y puede ser difícil de detectar por los cuidadores. Las capacidades de autorreflexión y metacognición apenas están emergiendo a los siete años de edad. Estas capacidades emergentes también pueden dificultar la detección de los síntomas fisiológicos concomitantes de ansiedad requeridos en el criterio C.
A pesar de los desafíos del desarrollo, investigaciones recientes sugieren que el TAG existe como una forma distinta y diferenciada en niños muy pequeños. En una muestra poblacional aleatoria de 1.110 niños de dos y tres años, los investigadores utilizaron un análisis factorial confirmatorio para comprobar si los síntomas de ansiedad se agregaban de forma coherente con la taxonomía del TAG, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de ansiedad por separación y la fobia social . Los datos se ajustaban significativamente al modelo de estos cuatro trastornos; sin embargo, una limitación era que la medida de los síntomas de ansiedad no incluía una lista completa de todos los ítems del TAG.
Identificar el TAG a una edad temprana puede ser importante porque se ha demostrado para algunos trastornos psiquiátricos que la aparición en la infancia presagia un peor pronóstico en comparación con la aparición en la edad adulta. Por ejemplo, el inicio en la infancia del trastorno de conducta o la esquizofrenia predice problemas más persistentes y más perjudiciales en comparación con el inicio en la adolescencia o en la edad adulta de esos trastornos. En un análisis retrospectivo de pacientes adultos con TAG, los investigadores demostraron empíricamente una edad de inicio bimodal a los 24 años, pero no examinaron posibles inicios anteriores en la infancia . En uno de los pocos estudios que examinaron las diferencias en el TAG en función de las cohortes de edad en la infancia y la adolescencia, los investigadores encontraron pocas diferencias en los patrones de síntomas del TAG en niños de siete a nueve años en comparación con niños de diez a catorce años . Sin embargo, los investigadores no preguntaron sobre la edad de inicio de los síntomas para los dos grupos.
La identificación del TAG a una edad temprana también puede ser importante para los avances en el tratamiento porque puede haber diferentes factores subyacentes o asociados del fenotipo del TAG a diferentes edades. Por ejemplo, investigaciones recientes han sugerido que la sensibilidad a la ansiedad puede ser un importante predictor de la cronicidad de los síntomas. La sensibilidad a la ansiedad se refiere al miedo a experimentar ansiedad y a la creencia de que experimentar ansiedad llevará a consecuencias sociales y físicas perjudiciales. En un seguimiento prospectivo de 277 adolescentes, los que tenían una elevada sensibilidad a la ansiedad eran más propensos a tener síntomas de TAG elevados y crecientes a lo largo del tiempo . Además, en un meta-análisis de nueve dominios de competencia emocional, se encontraron efectos moderadores significativos de la edad en dos de los dominios . Los niños más pequeños tenían más dificultades para reconocer las emociones de los demás, mientras que los mayores tendían a utilizar más estrategias de afrontamiento externalizadas. Estas diferencias de edad pueden ser objetivos potenciales para los avances en el tratamiento de los niños pequeños identificados con precisión que sufren de TAG.
Sólo se conocen dos informes de casos de niños de seis años o menos con síntomas de TAG. Un niño de dos años expresó su preocupación por la suciedad, el daño a sus juguetes y el hecho de que se hiciera daño en la bañera. Estas parecían incontrolables, ya que no podía olvidarse de ellas lo suficiente como para divertirse en otras actividades. Manifestó los criterios de síntomas fisiológicos concomitantes con irritabilidad e inquietud . Un niño de seis años se despertó varias veces durante la noche rumiando si había herido a un compañero de clase el día anterior . Otras preocupaciones incluían un posible daño a sí mismo o a los animales y que un juguete favorito pudiera derretirse en el coche. Tenía claros elementos de descontrol y síntomas fisiológicos concomitantes de fatiga e inquietud. En ninguno de estos casos se incluyeron exámenes formales de la estabilidad de los síntomas.
Se han realizado dos estudios de tratamiento con niños ansiosos muy jóvenes, pero el TAG estaba mezclado con otros trastornos de ansiedad . Se ha llevado a cabo un estudio de evaluación con niños de dos a cinco años para describir las diferencias de los niños con TAG en comparación con el mutismo selectivo, pero no se comprobó la estabilidad de los diagnósticos a prueba y no se describieron los detalles a nivel de ítems del TAG . El objetivo de este trabajo fue presentar la primera serie de casos de niños de seis años o menos con potencial TAG con un instrumento de diagnóstico integral que se administró dos veces en un estudio de fiabilidad test-retest para examinar la estabilidad a corto plazo en detalle a nivel de criterio.
2. Método
Los niños fueron participantes en un estudio test-retest para la Evaluación Diagnóstica Infantil Preescolar (DIPA). Los niños fueron reclutados como entradas consecutivas de una clínica ambulatoria. Los entrevistadores eran asistentes de investigación que recibieron una amplia formación y supervisión continua. Antes de sus primeras entrevistas, recibieron formación formal en la administración de la DIPA por parte del desarrollador del instrumento y vieron tres vídeos de otros entrevistadores. Todas sus entrevistas fueron grabadas en vídeo y revisadas con el primer autor para mantener una comprensión precisa de los síntomas y mantener la fidelidad de la técnica.
La DIPA es una entrevista a los cuidadores sobre sus hijos desde finales del primer año de vida hasta los seis años . Incluye todos los síntomas de 13 trastornos del DSM-5, pero en este estudio sólo se utilizaron los módulos del trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno de desregulación del estado de ánimo (TDD), el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TOD), el trastorno de ansiedad por separación (TAS) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
Cada pregunta sobre los síntomas comienza con una pregunta principal, que el entrevistador lee textualmente. Después de una pregunta madre, el entrevistador utiliza su juicio sobre el número de sondeos de seguimiento necesarios. Las preguntas de la DIPA están redactadas explícitamente para preguntar sobre los síntomas, enmarcando las conductas como conductas «problemáticas», «excesivas», «a menudo», «demasiado» o cosas con las que los niños «tienen problemas». A menudo se pregunta a los cuidadores si sus hijos muestran un determinado comportamiento «más que la media de los niños de su edad», lo cual es un marco de referencia importante dadas las diferencias de desarrollo tanto dentro como fuera del periodo preescolar. Una simple respuesta de sí o no de un encuestado nunca se acepta como suficiente, ya que los entrevistadores tienen instrucciones de obtener un ejemplo de cada síntoma para verificar (o refutar) las respuestas de los encuestados.
La DIPA evalúa el deterioro funcional de forma específica para cada trastorno preguntando por el deterioro al final de cada trastorno. Se evaluaron cinco áreas de funcionamiento de roles, con los padres, con los hermanos, con los compañeros, en la escuela/guardería y en público. El deterioro se contabilizaba si se aprobaba al menos una de esas áreas.
Para cada área de funcionamiento de roles, excepto la escuela/guardería, se hace una pregunta adicional sobre si los cuidadores hacen adaptaciones para que los niños no manifiesten su deterioro. Por ejemplo, si un cuidador responde que su hijo no tiene problemas cuando se le saca en público, pero responde que hace adaptaciones casi nunca sacando a su hijo en público, esto se cuenta como deterioro funcional.
El protocolo fue aprobado por el Comité de la Universidad de Tulane sobre el Uso de Sujetos Humanos. Los clínicos que realizaron las tomas clínicas preguntaron a los cuidadores en sus reuniones iniciales si los asistentes de investigación podían dirigirse a ellos para hablar del estudio. Si estaban de acuerdo, los asistentes de investigación obtenían el consentimiento por escrito de los cuidadores y, a continuación, se procedía a la recogida de datos con los asistentes de investigación en un despacho privado. Al finalizar la primera entrevista, se les citaba para que volvieran una o dos semanas más tarde para la segunda entrevista con un asistente de investigación diferente. Se recogieron medidas idénticas en la primera y en la segunda entrevista. Los resultados de la DIPA se compartieron con los médicos tratantes. Los nombres de los niños han sido cambiados y toda la información de identificación personal ha sido omitida en los informes de los casos.
3. Presentaciones de casos
Caso 1. Dustin, un varón blanco de cinco años, fue traído a la clínica por su madre por su principal preocupación de desafío y desregulación emocional. Durante la primera entrevista diagnóstica, las preocupaciones de Dustin incluían cualquier situación social que incluyera el escrutinio de los demás (por ejemplo, se negó a ponerse delante de la iglesia para su bautismo), la muerte, sentirse ansioso en lugares donde no tiene control y el miedo intenso a los bichos. Las preocupaciones se producían casi a diario y parecían algo incontrolables. En la segunda entrevista, dos semanas después, sus preocupaciones seguían siendo las mismas pero ahora incluían el perderse. En el colegio, su emocionalidad negativa podía escalar en rabietas de gritos y de intentar golpear su cabeza contra la pared, que podían durar dos horas. En casa, conseguir que se bañara podía suponer una hora de llantos y protestas. Los síntomas aparecieron por primera vez al año y medio, pero como a esa edad era preverbal, su madre no podía dar ejemplos que cumplieran claramente los criterios del TAG.
Los síntomas físicos presentes durante los periodos de preocupación de Dustin incluían sentirse inquieto, con los nervios de punta, dificultad para concentrarse e irritabilidad. El deterioro funcional incluía un ligero impacto en las relaciones con los padres, un impacto moderado en la relación con su proveedor de servicios de guardería y un impacto severo en la capacidad del niño para salir en público. Su madre casi siempre lo acomodaba llevándolo rara vez fuera de casa.
Dustin cumplía todos los criterios de TAG, TOD y TAS. Su tratamiento consistió en ayudarle a aprender formas de calmarse y ayudar a sus padres a controlar su comportamiento. Mejoró notablemente al final del año escolar y el tratamiento terminó durante el verano. Sin embargo, su comportamiento se recrudeció cuando se reanudaron las clases y hubo que reiniciar el tratamiento.
Caso 2. Iván, un varón blanco de cinco años, fue traído a la clínica por su madre por su principal preocupación por la muerte. Durante la primera entrevista diagnóstica, se describió que Iván tenía excesivas preocupaciones relacionadas con que le ocurriera algo a su familia, la muerte, que la Tierra fuera absorbida por un agujero negro, que los delincuentes hicieran daño a alguien de la familia y que se separara de los padres al ir al colegio. Le preocupaba que los demás niños no le quisieran y que no hiciera bien las tareas. Los síntomas aparecieron por primera vez a la edad de cuatro años.
Sus preocupaciones parecían claramente incontrolables para su madre. Los síntomas físicos presentes durante los períodos de preocupación de Iván incluían dificultad para concentrarse. Se refrendó el deterioro funcional en la relación con los padres.
No se refrendó ninguna preocupación excesiva durante la segunda entrevista diagnóstica a pesar de que esas entrevistas estaban separadas por sólo dos semanas. Sin embargo, cuando se revisó su historial médico para este trabajo, quedó claro que tenía las mismas preocupaciones de forma constante durante los dos años siguientes a esas entrevistas hasta el momento actual.
Ivan cumplía todos los criterios del TAG más el TAS. Todavía no había mejorado notablemente después de dos años de tratamiento.
Caso 3. Alani era una niña isleña del Pacífico de seis años que fue llevada a la clínica por su madre por su principal preocupación de miedo al mal tiempo. Durante la primera entrevista no se refirió a ninguna otra preocupación excesiva, por lo que su miedo al clima se conceptualizó inicialmente como TEPT. Durante la segunda entrevista, sin embargo, se describió que Alani tenía preocupaciones excesivas relacionadas con que sus compañeros se burlaran de ella, sus calificaciones, la enfermedad y la preocupación por la seguridad de otras personas. Su médico tratante no era consciente de ello. Sus preocupaciones parecían claramente incontrolables para su madre. Sus síntomas aparecieron por primera vez a la edad de cuatro años.
Los síntomas físicos presentes durante los episodios de preocupación de Alani incluían inquietud, sensación de nerviosismo, irritabilidad y problemas para dormir. Su madre no refirió ningún impedimento funcional ni adaptaciones. Sin embargo, el clínico de Alani informó de que Alani experimentaba un marcado deterioro debido a sus preocupaciones y severas restricciones en sus actividades, ya que su deterioro era un foco central de la terapia.
Alani cumplía todos los criterios de TAG, TEPT y TOD. Mejoró notablemente a lo largo de trece sesiones de psicoterapia.
4. Discusión
Este trabajo presenta los primeros datos conocidos sobre la estabilidad a corto plazo de los criterios diagnósticos del TAG en casos de búsqueda de ayuda de niños muy pequeños. En consonancia con Egger y colegas (2006), la atenuación del diagnóstico pareció producirse en el caso de Iván porque su madre no refrendó ninguna preocupación en la segunda entrevista. Sin embargo, cuando se realizó un seguimiento durante dos años más durante el tratamiento, quedó claro que sus preocupaciones no habían desaparecido en absoluto. Esto sugiere que la llamada atenuación puede deberse a la técnica de entrevista de los investigadores más que a la desaparición del trastorno. Alternativamente, la aparición de la atenuación sería consistente con el modelo de Weems (2008) que intenta explicar las inconsistencias sobre la estabilidad de los trastornos de ansiedad en la infancia como un núcleo subyacente del sistema de respuesta de ansiedad desregulada y considera los síntomas específicos del trastorno (como el TAG) como características secundarias que pueden ser desencadenadas por contextos sociales y ambientales en diferentes momentos del desarrollo . Este modelo sugiere que si los contextos sociales y ambientales cambian para Iván, sus síntomas pueden estallar o recaer en consecuencia, en consonancia con un temperamento subyacente de emocionalidad negativa que se manifiesta como TAG bajo estrés y los síntomas disminuyen cuando el estrés ha disminuido.
En este primer análisis a nivel de ítems de los criterios del TAG en niños pequeños, los criterios diagnósticos del DSM-5 no parecen necesitar modificaciones de desarrollo para adaptarse a los niños pequeños. Estos datos contradicen las especulaciones en la literatura de que los tipos de preocupaciones y el número de preocupaciones pueden ser diferentes en comparación con los grupos de mayor edad. El criterio A de que la preocupación excesiva ocurriera más días que no durante al menos seis meses se cumplió fácilmente en todos nuestros casos. También se cumplió el requisito adicional de que este síntoma se manifestara sobre una serie de acontecimientos o actividades. En nuestros casos, el número mínimo de tipos de preocupaciones fue de tres y en los demás casos los padres pudieron identificar fácilmente cinco tipos de preocupaciones. Había una amplia gama de tipos de preocupaciones, y no había apoyo para tratar de reducirlas a unas pocas categorías (por ejemplo, familia y compañeros).
El criterio B es que a la persona le resulta difícil controlar las preocupaciones. Se preveía que esto sería problemático de detectar si los niños pequeños tenían que verbalizar un estado interiorizado de sentirse fuera de control. Al contrario de lo que se esperaba, la incontrolabilidad fue evidente en todos los casos.
El criterio diagnóstico de incontrolabilidad parece tener elementos en común con la sensibilidad a la ansiedad con la creencia de que experimentar ansiedad se convertirá en una bola de nieve con consecuencias sociales y físicas perjudiciales adicionales. Dado que la sensibilidad a la ansiedad elevada se ha asociado con síntomas de TAG elevados y crecientes a lo largo del tiempo, los enfoques de tratamiento que se dirigen a la incontrolabilidad y abordan la sensibilidad a la ansiedad estarían respaldados en este grupo de edad. El criterio C es que las preocupaciones se asocien a síntomas fisiológicos como inquietud, dificultad de concentración o irritabilidad. En los adultos se requieren tres de los seis ítems posibles, pero en los niños sólo se requiere uno de los seis, aunque no se conoce ninguna evidencia empírica que apoye el umbral de un ítem en los niños. Los tres casos mostraron uno, cuatro y cuatro síntomas del criterio C. El niño con un solo síntoma fisiológico fue Iván, que fue también el caso en el que su madre no refrendó las preocupaciones en la segunda entrevista. Si la madre de Iván subestimó el alcance de sus preocupaciones en la segunda entrevista, es concebible que también subestimara el alcance de sus síntomas fisiológicos en la primera entrevista. No obstante, no parece que sea necesario modificar el número de síntomas fisiológicos exigidos.
El criterio D es que los síntomas causen angustia o deterioro clínicamente significativo. Se ha sugerido que no se requiera deterioro en este grupo de edad porque las preocupaciones excesivas no son, por definición, normativas desde el punto de vista del desarrollo (lo que sugiere que el deterioro es innecesario) . Sin embargo, este criterio se cumplió en los tres casos.
Aunque los criterios diagnósticos del DSM-5 no parecen necesitar modificaciones del desarrollo para adaptarse a los niños pequeños, la clave para un diagnóstico preciso parece ser la técnica de evaluación. Uno de los diagnósticos de TAG no fue reconocido por el clínico tratante y sólo fue diagnosticado después de que el cuidador fuera entrevistado con el instrumento estructurado y completo DIPA. La evaluación de los trastornos de ansiedad en los niños pequeños es un reto, pero es de vital importancia. El retraso en el diagnóstico puede prolongar innecesariamente un sufrimiento evitable, independientemente de los mecanismos etiológicos. Además, dado que la edad de inicio puede ser un factor importante para el pronóstico o la respuesta al tratamiento, la detección precoz puede estimular una investigación muy necesaria en este grupo de edad.
Es necesario ampliar a los niños más pequeños los trabajos recientes sobre los procesos emocionales subyacentes en los adolescentes con trastornos de ansiedad. Las vías potenciales incluyen enfoques de tratamiento dirigidos a la sensibilidad a la ansiedad y a la mayor dificultad que tienen los niños más pequeños para reconocer las emociones de los demás . Es probable que la investigación futura sobre la desregulación subyacente de la emocionalidad negativa y el seguimiento prospectivo a largo plazo de los niños pequeños sean áreas productivas para comprender cómo ayudar a los niños durante esta época de rápidos cambios en el desarrollo.
Conflictos de intereses
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de organismos de financiación de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
Agradecimientos
Los autores desean dar las gracias a Allison Staiger, LCSW, por su cooperación en este estudio como clínica tratante de estos casos.