Tratamiento de la sobredosis de sedantes e hipnóticos
Para el tratamiento de la sobredosis, véase Toxicidad por benzodiazepinas / Tratamiento/Consideraciones de abordaje. Aunque el flumazenil es el único antídoto para la sobredosis de benzodiacepinas, debe utilizarse con extrema precaución. En general, se considera que los riesgos de su uso superan los beneficios. Para un análisis más extenso de los riesgos y beneficios, véase Toxicidad de las benzodiacepinas/Tratamiento/Flumazenil
Principios generales para el tratamiento de los síndromes de abstinencia de los sedantes-hipnóticos
El tratamiento de los síndromes de abstinencia es idéntico para la abstinencia de todos los sedantes-hipnóticos porque todas las drogas de esta categoría, incluidos los barbitúricos, los somníferos, las benzodiacepinas y el alcohol, presentan una dependencia cruzada. El principio básico es retirar el agente adictivo lentamente para evitar reacciones graves de abstinencia como el delirium tremens y las convulsiones.
El primer paso en el tratamiento es determinar objetivamente el nivel aproximado de tolerancia a la droga del paciente, ya que los pacientes suelen estimar de forma inexacta la cantidad de droga que han estado tomando. La observación directa de los primeros síntomas de abstinencia es ideal y puede lograrse mejor en un entorno supervisado. Existen varias medidas de puntuación objetiva para determinar la gravedad de los síntomas de abstinencia. La más estudiada es la Escala de Evaluación de la Abstinencia del Instituto Clínico (CIWA). Sin embargo, ha habido estudios recientes que han apoyado el uso de escalas simplificadas recientemente desarrolladas, como la Escala de Ansiedad, Sudoración y Temblor (AST).
Tratamiento de la abstinencia de sedantes e hipnóticos de leve a moderada
El uso de un barbitúrico de acción prolongada disminuye la gravedad de los síntomas de abstinencia, y el fenobarbital puede elegirse con preferencia a otros sedantes debido a su mayor vida media. El fenobarbital es un fármaco que se une al receptor GABA-A como las benzodiacepinas. Su vida media es al menos el doble y, en algunos casos, hasta 6 veces más larga que la de las benzodiacepinas de acción prolongada, como el clonazepam. Sin embargo, a diferencia de las benzodiacepinas, no existe un agente de reversión para los barbitúricos y su larga vida media hace que los pacientes corran el riesgo de sufrir toxicidad por barbitúricos, especialmente en los pacientes de edad avanzada y en los que tienen deterioro hepático.
Se administra una dosis inicial, normalmente de 30-60 mg de fenobarbital o equivalente. El fármaco de retirada se repite a intervalos de una hora o de dos horas según sea necesario durante 2-7 días. El paciente debe ser vigilado estrechamente para detectar cambios agudos en los signos vitales o el empeoramiento del delirio, así como otros síntomas de abstinencia.
Después de que el paciente haya recibido dosis similares de 24 horas durante 2 días consecutivos, la dosis estabilizadora de 24 horas se administra en dosis divididas cada 3-6 horas. Esta dosis índice se disminuye entonces, reduciendo las dosis diarias posteriores en 30-60 mg/día.
Muchos pacientes que tienen una dependencia leve de las benzodiacepinas pueden ser tratados con una disminución lenta del fármaco en un entorno ambulatorio. Sin embargo, esto no suele tener éxito si el paciente no puede soportar los efectos leves de la abstinencia. Una alternativa es sustituir las benzodiacepinas de acción corta (por ejemplo, alprazolam) por una dosis equivalente de un fármaco de acción más prolongada (por ejemplo, clonazepam), que puede proporcionar un síndrome de abstinencia más leve durante la reducción.
El siguiente es un esquema de equivalencia de benzodiazepinas comúnmente utilizado. Diazepam 10 mg es aproximadamente equivalente a los siguientes medicamentos y dosis:
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Alprazolam – 1 mg
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Clordiazepóxido – 50 mg
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Clonazepam- 0.5 mg
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Lorazepam – 2 mg
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Oxazepam – 30 mg
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Temazepam – 20 mg
Más información puede encontrarse aquí: Tabla de equivalencia de las benzodiacepinas
La dosis semanal de reducción gradual puede calcularse convirtiendo primero la prescripción actual en una dosis equivalente de diazepam. Aunque la disminución gradual de la dosis de benzodiacepinas de vida media larga durante un período de tiempo más largo se considera superior a la interrupción brusca de las benzodiacepinas, ningún método concreto de disminución de la dosis ha demostrado ser significativamente más eficaz que otro. Por lo tanto, los pacientes pueden beneficiarse de las disminuciones que convierten su dosis diaria actual de una (o más) benzodiacepina(s) en una forma de acción más prolongada y disminuyen esa dosis en un 25% cada 1-2 semanas, aunque una disminución más gradual puede ser beneficiosa para los usuarios de edad avanzada a largo plazo.
Los agentes anticonvulsivos que no muestran una dependencia cruzada con los sedantes-hipnóticos (por ejemplo, la carbamazepina) se han utilizado con éxito en el tratamiento de la abstinencia leve de sedantes-hipnóticos. Las principales razones para el uso de anticonvulsivos en pacientes con abuso de sustancias son su falta de potencial de adicción, las pruebas que apoyan el papel de los mecanismos de kindling en los síndromes de abstinencia y la eficacia en los trastornos psiquiátricos comórbidos. Los datos disponibles indican que la carbamazepina ha demostrado seguridad, tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de los síntomas moderados a graves de la abstinencia de alcohol, sin embargo, no hay pruebas concluyentes para la prevención de las crisis de abstinencia de alcohol y los DT en comparación con las benzodiacepinas y, por lo tanto, las benzodiacepinas siguen siendo el tratamiento típico de elección.
Otras opciones estudiadas con algunos datos que apoyan el tratamiento mono o adjunto de las benzodiacepinas incluyen la gabapentina , la pregabalina y la melatonina .
Tratamiento de la abstinencia severa de sedantes-hipnóticos
Si un paciente que ha estado utilizando sedantes-hipnóticos a largo plazo presenta una abstinencia avanzada (por ejemplo, signos vitales elevados, delirio, convulsiones, etc.), es importante medicar rápidamente y en dosis suficientes para suprimir los síntomas de abstinencia.
El síndrome de abstinencia avanzado se maneja con mayor seguridad en un entorno de cuidados intensivos, especialmente si el paciente ha estado utilizando dosis altas de sedantes-hipnóticos, tiene un historial de convulsiones por abstinencia o delirium tremens, o tiene una enfermedad médica concurrente.
Para el tratamiento con agentes orales cuando la dosis diaria de sedantes no puede determinarse debido a la incapacidad del paciente, el nivel de tolerancia puede determinarse administrando pentobarbital, 200 mg por vía oral y esperando 1 hora. Busque signos de nistagmo, ataxia, somnolencia, disartria, disminución de la presión arterial y del pulso. Si se presentan 2 o más signos, detener el procedimiento y convertir a fenobarbital; si no, dar pentobarbital (100 mg por vía oral) cada hora hasta que se presenten 2 o más signos o se haya dado un total de 600 mg de pentobarbital. Convertir a fenobarbital, 30 mg por cada 100 mg de pentobarbital administrado. Luego, disminuir el fenobarbital en un 10% de la dosis inicial por día. Este método ha resultado ser una opción razonable en una revisión bibliográfica sistemática, aunque los datos son limitados.
Para el tratamiento con agentes parenterales, se recomienda el fenobarbital para la mayoría de los pacientes debido a su larga vida media, que permite una dosificación menos frecuente una vez que se determina la dosis diaria total necesaria para controlar los síntomas de abstinencia. Infundir fenobarbital por vía intravenosa hasta que el paciente muestre signos de intoxicación leve (nistagmo, ataxia, somnolencia, disartria, disminución de la presión arterial y del pulso). Una vez que se determina esa dosis, es la dosis diaria requerida para bloquear la abstinencia y puede administrarse en los días siguientes en dosis divididas y de forma gradual.
Los medicamentos de acción corta están indicados para pacientes con insuficiencia hepática grave y para pacientes hemodinámicamente inestables que requieren una titulación muy rápida de la medicación para controlar los síntomas de abstinencia. Si se va a utilizar un medicamento de acción corta, elija entre oxazepam, temazepam o lorazepam, ya que éstos no tienen metabolitos activos después de la conjugación hepática y, por tanto, sus vidas medias dependen menos del funcionamiento hepático.
La medicación intravenosa debe administrarse hasta que se produzcan signos de intoxicación o reducción de los signos de abstinencia. Para los medicamentos intravenosos de acción corta, ajustar la frecuencia de administración a la duración de la acción del medicamento y reducir la dosis diaria total un 10% al día.
Estudios más recientes han demostrado algunos beneficios del uso de la ketamina, un antagonista del N-metil-d-aspartato, como agente adjunto eficaz para la abstinencia grave. Se ha comprobado que reduce la necesidad de benzodiacepinas y se tolera relativamente bien en pequeñas dosis en el tratamiento de la abstinencia.
Principios generales para la terapia de interrupción
Los pacientes que han estado utilizando benzodiacepinas de forma constante a largo plazo suelen sentir una mayor ansiedad cuando se les retira la medicación debido a los síntomas de abstinencia antes mencionados. Es importante entender por qué los pacientes están tomando estos medicamentos y ofrecer una serie de terapias alternativas. Investigaciones recientes sugieren que los pacientes que utilizan benzodiacepinas para la ansiedad pueden beneficiarse de la inclusión de pregabalina y los que las utilizan para ayudar a dormir pueden beneficiarse de la melatonina o el zolpidem durante las medidas de reducción.
Pregabalina es un ligando alfa2-delta que ha demostrado tener propiedades analgésicas, ansiolíticas y anticonvulsivas. En pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, la pregabalina parece mostrar un efecto ansiolítico similar al del alprazolam, el lorazepam o la venlafaxina. La pregabalina también presenta propiedades para mejorar el sueño. Informes anecdóticos sugieren que la gabapentina, otro ligando alfa2-delta, también puede ser útil en la abstinencia de benzodiazepinas. En un estudio abierto de 15 consumidores de benzodiazepinas de larga duración, la pregabalina (225-900 mg/día), utilizada como medicación complementaria para la interrupción de las benzodiazepinas, obtuvo una reducción significativa de los síntomas de ansiedad y todos los pacientes pudieron interrumpir con éxito su tratamiento con benzodiazepinas.
Para aquellos pacientes que toman benzodiacepinas como ayudas para el sueño, la investigación emergente sugiere que la terapia de melatonina adjunta puede facilitar la terapia de interrupción para los usuarios a largo plazo en comparación con el placebo. Las dosis de melatonina incluían 5 mg además de la dosis de benzodiacepinas que se estaba reduciendo. Además, otro estudio demostró que el zolpidem, 10 mg una vez al día a la hora de acostarse, redujo la aparición de síntomas de abstinencia inducidos por la interrupción brusca o gradual del tratamiento a largo plazo con triazolam en pacientes ambulatorios con insomnio.
Para las poblaciones pediátricas, un número limitado de estudios e informes de casos sugieren que la dexmedetomidina, un agonista de los receptores alfa2 con un mecanismo de acción similar al de la clonidina pero con mayor especificidad de los receptores alfa2, atenúa los síntomas de abstinencia sin causar depresión respiratoria. Los efectos adversos potenciales asociados con el uso de dexmedetomidina en pacientes pediátricos se asocian generalmente con el uso de dosis en bolo y tienen que ver principalmente con efectos en el sistema nervioso central (p. ej., hipotensión, bradicardia), sin manifestaciones hemodinámicas. Cuando se utilizan dosis en bolo, las estrategias descritas en los informes publicados implican una dosis de carga de 0,5-1,0 μg/kg administrada durante 5-10 minutos, seguida de una infusión continua de 0,1-1,4 μg/kg/h durante un periodo de 1-16 días.
También existen directrices para las mujeres embarazadas. Éstas suelen hacer hincapié en la colaboración con la obstetricia, el consentimiento informado tanto para la madre como para el feto, y recomiendan disminuciones específicas (por ejemplo, disminuir la dosis de las mujeres embarazadas hospitalizadas en un 20-33% de la dosis diaria total cada 24 horas hasta que la medicación se haya suspendido de forma segura).