Un carcinoma verrucoso de clítoris en un área de liquen plano tiene características agresivas

Una mujer de 79 años consultó por picor vulvar. Sus antecedentes médicos incluían un cáncer de mama 2 años antes. Su cáncer de mama fue clasificado como pT1pN0M0 y tratado mediante cirugía y tamoxifeno adyuvante 20 mg diarios.

En el examen clínico, se observó una vulva rosada con en el lado derecho un área gris-blanca (Fig. 1). Se realizó una biopsia de esta zona y mostró liquen plano. Debido al intenso picor, se extirpó la zona blanco-grisácea. Tuvo un seguimiento regular. Volvió a visitar la clínica 12 meses después, cuando el picor había reaparecido. El picor comenzó 6 meses antes. Al principio no le molestaba, pero después de un tiempo notó que le estaba creciendo una zona gris-blanca en el clítoris.

En el examen clínico, se observó una masa exofítica parecida a una coliflor de 3 cm de diámetro en el clítoris. La masa se extendía hasta los labios menores en ambos sitios. El meato uretral estaba libre por un margen macroscópico de 5 mm. No se palparon ganglios inguinales. En la inspección, no había afectación de la vagina ni del cuello uterino. Clínicamente, la masa tenía el aspecto de un cáncer vulvar o de una verruga (Fig. 2). Debido a la localización del tumor y a sus características macroscópicas, se optó por extirpar el tumor con un margen de 1 cm en lugar de realizar primero una biopsia.

El examen patológico mostró una lesión endofítica con hiper y paraqueratosis (flecha azul) con sólo una leve atipia (Figs. 3 y 4). La lesión invade profundamente la dermis en forma de extremos bulbosos con un borde que empuja (flechas amarillas) (Figs. 3 y 4). El tumor en sí es un tumor altamente diferenciado con sólo una leve atipia (Fig. 5). Un rasgo característico es la infiltración de los nidos tumorales mediante neutrófilos (flechas negras) (Fig. 5). El epitelio adyacente muestra rasgos de liquen plano; hiperqueratosis sin paraqueratosis (flecha azul), hipergranulosis (flecha amarilla), infiltrado inflamatorio en banda en la dermis subyacente con invasión de linfocitos en la capa basal del epitelio (flecha negra), vacuolización de queratinocitos basales y células apoptóticas (flecha verde) (Fig. 6). La prueba de ADN del VPH reveló que el tumor era negativo para el VPH. La patología definitiva mostró un carcinoma verrucoso bien diferenciado de 2 × 3 cm con márgenes libres de tumor. El margen a la uretra era de 7 mm y todos los demás márgenes eran superiores a 1 cm. La profundidad máxima de infiltración era de 5 mm.

Clinicamente, surgió un problema. Normalmente, la terapia se detendría aquí; estos cánceres verrugosos son de crecimiento lento y apenas hacen metástasis. Sin embargo, en nuestro caso, el tumor se desarrolló con un crecimiento de 1 cm2 por mes y tenía una profundidad de infiltración de 5 mm después de 6 meses. Estas características daban al tumor un comportamiento de aspecto «agresivo». En el caso de un carcinoma verrucoso, no se realizaría ninguna cirugía adicional. En el caso de un carcinoma escamoso clásico, se realizaría una biopsia del ganglio centinela y, en caso de un ganglio metastásico, una resección bilateral del ganglio inguinal femoral. En el caso actual, debido a las características agresivas, había tres posibles opciones de tratamiento: (1) no operar en la ingle; (2) la clásica resección inguinofemoral bilateral en bloque; (3) biopsia del ganglio centinela y sólo en caso de un ganglio linfático comprometido una resección en bloque. Por supuesto, siempre existía la posibilidad de que, debido a la cirugía anterior, no se pudiera identificar ningún ganglio centinela. Junto con la paciente y su familia (toma de decisiones compartida), se decidió realizar una intervención en el ganglio centinela y, si había células tumorales en el mismo, se realizaría una resección en bloque de ambas ingles. En caso de que no se pudiera identificar ningún ganglio centinela en ambas ingles, no se realizaría ninguna cirugía inguinal. En un segundo procedimiento, se identificaron ambos ganglios centinelas con tecnecio. El examen preoperatorio de los ganglios, así como los resultados definitivos, mostraron que el tumor no afectaba a los ganglios linfáticos. El tumor fue clasificado como FIGO IB y no se aconsejó ningún tratamiento adicional. En la actualidad, 29 meses después del diagnóstico, la paciente se encuentra bien sin signos de recidiva.

Discusión

El carcinoma verrucoso de clítoris es extremadamente raro, con un solo caso descrito previamente en la literatura . Se puede detectar una infección por VPH en aproximadamente un tercio de los casos . Esto parece coherente con el papel del VPH en el desarrollo del cáncer vulvar en general.

Los cánceres vulvares pueden dividirse en dos grupos. El primer grupo es el de las pacientes jóvenes con tumores multicéntricos asociados a la infección por el VPH, el tabaquismo y las lesiones precancerosas (lesiones intraepiteliales vulvares (VIN)). El otro grupo son las pacientes de mayor edad con tumores negativos al VPH asociados a liquen escleroso e hiperplasia escamosa . Se estima que alrededor del 5% de todas las lesiones VIN 3 evolucionarán a una enfermedad invasiva y casi el 7% de todos los cánceres escamosos de la vulva se producen en una zona de liquen escleroso . En el caso actual, el cáncer verrucoso se desarrolló en una zona de liquen plano. A diferencia del carcinoma de células escamosas, el desarrollo de un carcinoma verrucoso en el liquen plano cutáneo u oral es raro. La primera asociación de liquen plano vulvar y cáncer de células escamosas se comunicó en 1989.

El liquen plano es una dermatosis autoinmune inflamatoria crónica. En la mucosa oral y esofágica, el liquen plano tiene un riesgo de cáncer del 5% . En el cáncer de pene negativo al VPH, el liquen plano se reconoce como un factor de riesgo; pero en el cáncer de vulva negativo al VPH, sorprendentemente no es así . Los cánceres de células escamosas VPH negativos asociados al liquen plano se han localizado en la mucosa vulvar no pilosa en un 47% y en el vestíbulo en un 53% . En el presente caso, el tumor estaba localizado en el clítoris a una distancia microscópica de 7 mm de la uretra.

Para el liquen escleroso o el liquen plano sin carcinoma, los corticosteroides tópicos son la primera opción. Un tratamiento de segunda línea es la pomada de tacrolimus. En caso de carcinoma escamoso, la opción preferida es la cirugía. Una opción alternativa para un paciente con un carcinoma de células escamosas en un área específica puede ser la terapia fotodinámica.

La terapia aconsejada, sin embargo, de un tumor verrugoso es una escisión local amplia con un margen libre de tumor de 1 cm. Una intervención quirúrgica inadecuada conllevará un mayor riesgo de recidivas. La radioterapia primaria está contraindicada ya que tiene un riesgo del 11-30% de transformación anaplásica. Los carcinomas verrugosos rara vez hacen metástasis a los ganglios linfáticos inguinofemorales. Los carcinomas escamosos asociados al liquen plano, en cambio, son neoplasias agresivas con metástasis inguinales en el 42% y una recidiva local tras la cirugía del 39% . El 86% de las recidivas se produjeron en el plazo de 1 año y el 37% murieron.

Los carcinomas escamosos en general se consideran tumores de crecimiento lento y carácter indolente. En el caso actual y por primera vez en la literatura, se documentó que hubo un crecimiento de 1 cm2 por mes. En el carcinoma verrucoso, la mayoría de las veces sólo hay una mínima invasión de las capas superficiales. La profundidad de invasión en el presente caso fue de 5 mm, y se estimó que el tumor invadía 0,8 mm por mes. La velocidad de crecimiento y la profundidad de la invasión son características de agresividad. El comportamiento agresivo de un carcinoma verrucoso podría explicarse por el desarrollo del tumor en una zona de liquen plano. La progresión y el pronóstico de un carcinoma escamoso verrucoso en el contexto de un liquen plano requieren más investigaciones.

Los carcinomas verrucosos tienen un alto riesgo de recidiva local (30%). Es probable que en nuestro caso la paciente tenga una recidiva. La cuestión es si hay que llamarlo recidiva o desarrollo de un nuevo cáncer en una zona de liquen plano. Teniendo en cuenta que el liquen plano es un factor de riesgo, es mejor llamarlo desarrollo de un nuevo cáncer. Las mujeres con liquen plano activo y también con liquen escleroso deben considerarse en riesgo de transformación maligna. En teoría, el tratamiento del liquen plano activo o de la liquen escleroso podría inducir una reducción de la progresión del cáncer. Un reciente ensayo controlado aleatorio demostró mejoras en la evolución de la enfermedad del liquen plano con un tratamiento agresivo inicial que incluía prednisolona oral, con o sin aplicación adicional de corticosteroides tópicos, y un tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de metotrexato semanales cuando el tratamiento tópico no era adecuado . El uso de agentes inmunosupresores también se menciona a menudo en la literatura; sin embargo, conllevan el riesgo de una mayor transformación maligna.