Un caso variante de ansa cervicalis

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Departamento de Anatomía Normal, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad Palacky Olomouc, República Checa.

*Autor correspondiente: Libor Machalek, MD
Profesor Adjunto, Departamento de Anatomía Normal, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad Palacky Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, República Checa.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Fecha de recepción: 1 de julio de 2009

Fecha de aceptación: 5 de noviembre de 2009

Publicado en línea: 24 de diciembre de 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

La ansa cervical es una anastomosis nerviosa que inerva los músculos infrahioideos. Debido a su relación topográfica y funcional con la laringe, se utiliza para reinervar procedimientos quirúrgicos con un nervio laríngeo recurrente dañado. Para los cirujanos es importante conocer las variaciones en cuanto a su origen, colocación y ramificación. La casuística descrita anteriormente se refiere a la localización de la ansa cervicalis medial a la vaina carotídea.

Palabras clave

ansa cervicalis, variación, localización profunda

Introducción

La ansa cervicalis (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) es una de las conexiones nerviosas del cuerpo humano. Dos raíces componen el ansa cervicalis -radix superior y radix inferior. Sus fuentes incluyen las ramas ventrales de los nervios espinales cervicales; el ansa inerva todos los músculos infrahioideos, excepto el músculo tirohioideo. En los últimos años, se han desarrollado las técnicas que utilizan el ansa cervical para inervar los músculos de la laringe paralizados debido a procedimientos quirúrgicos realizados en la zona del tórax y el cuello (cirugías de esófago, tiroides). El Ansa se utiliza durante las anastomosis nerviosas con el nervio laríngeo recurrente o, gracias a su proximidad a la laringe y a su actividad durante la fonación, como pedículo neuromuscular . El buen conocimiento de las relaciones topográficas existentes en la zona, incluidas las posibles desviaciones, es uno de los requisitos fundamentales para el éxito de la cirugía.

Informe de un caso

Durante la práctica de la disección encontramos una ansa cervicalis inusualmente situada en un cadáver masculino de 68 años. Con los procedimientos estándar de disección macroanatómica, aclaramos la ubicación y el origen de la ansa cervicalis. Para la documentación fotográfica utilizamos la cámara digital NIKON D60, objetivo Nikon 60 mm ED AF-S.

Nuestros hallazgos describen la aparición bilateral de una variación única de un asa cervical profunda en el cadáver (Figura 4B). Como es habitual, la raíz superior de la ansa cervical (Figura 1) se originaba en la rama ventral del nervio espinal C1, se unía en el nervio hipogloso bajo la vena yugular interna, y al cruzar el nervio hipogloso y la arteria occipital se separaba del nervio hipogloso (rama descendente del nervio hipogloso). Las ramas de los nervios espinales C2 – C3 (dos ramas proceden de C3) se desplazaban por delante de los músculos prevertebrales caudalmente y se unían a la raíz superior, formando un ángulo agudo (Figura 2). Sin embargo, esta conexión, a diferencia de la forma común de ansa cervicalis, se situaba medialmente a la vena yugular interna, y era gradual (Figura 3). Todas las raíces estaban conectadas posteriormente a la vaina carotídea y el tronco nervioso producido corría a través de esta vaina. La ramificación terminal hacia los músculos infrahioideos era estándar (Figura 4).

Discusión

Los procedimientos para mejorar las disfunciones de la fonación causadas por una pérdida de inervación de los músculos laríngeos incluyen los procedimientos de medialización de las cuerdas vocales – tiroplastia tipo I, aducción del aritenoides, inyección de teflón en las cuerdas vocales, o procedimientos de reinervación. En 1926, Frazeir y Mosser describieron por primera vez el uso de anastomosis con ansa cervicalis en el tratamiento de la parálisis del nervio laríngeo recurrente. Utilizaron la raíz superior de la ansa cervicalis y consiguieron mejorar la fonación en 5 de cada 10 pacientes. Con el tiempo, se han desarrollado modificaciones de los procedimientos de reinervación utilizando la ansa cervical como fuente de anastomosis con el nervio laríngeo recurrente o con una parte del músculo infrahioideo inervado como el pedículo nervio-músculo . Con la mejora de la monitorización del nervio laríngeo recurrente durante las operaciones de tiroides, disminuye la aparición de daños iatrogénicos en dicho nervio. Es interesante que el daño al ansa cervicalis pueda conducir a un cambio en la calidad de la voz. La causa exacta de este fenómeno no se conoce, probablemente se deba a que los músculos infrahioideos dejan de sostener la laringe.

En la disposición habitual, la ansa cervical está formada por la unión de dos raíces – el radix superior (ramus descendens hypoglossi) y el radix inferior. Algunos autores prefieren el término radix anterior y posterior . El radix superior se origina en las fibras del nervio espinal C1 (o C2), se une al nervio hipogloso, y después de que el nervio XII cruce la arteria occipital, el ansa cervicalis deja el nervio, baja a lo largo o dentro de la vaina carotídea, y a una altura variable se conecta con el radix inferior. Antes de la conexión, el radix superior proporciona una rama para el vientre superior del músculo omohioideo. En el 75 %, el radix inferior de la ansa cervical se origina independientemente por la unión de fibras de los nervios espinales C2 y C3; en el 15 % de los nervios espinales C2 – C4; en el 5 % sólo de C3; y ocasionalmente puede originarse sólo de C2 o C1-3. Las ramas musculares para el vientre inferior de los músculos omohioideo, esternohioideo y esternotiroideo parten de la ansa. Otras pequeñas ramas pueden descender a lo largo de los vasos hacia el tórax y conectarse con el nervio frénico y los nervios cardíacos. El músculo tirohioideo junto con el músculo geniohioideo están inervados también desde los nervios espinales C1, que se habían unido al nervio XII y salen del nervio hipogloso directamente, ventralmente desde la raíz superior .

El origen, localización y distribución de las ramas de la ansa cervicalis documentan un nivel de variabilidad importante. En su reciente estudio de 100 cadáveres, Loukas et al. describieron la siguiente frecuencia de algunos parámetros de la ansa. En el 92 %, el origen del radix superior era superficial al músculo digástrico; en el 72 % descendía por la arteria carótida externa y en el 28 % por la arteria carótida interna. En el 38 % de los casos, el radix inferior se originaba de las ramas primarias C2 y C3, en el 10 % de C2 – C4, en el 40 % de C3, en el 12 % de C2, y en el 74 % de los casos discurría postero-lateralmente desde la vena yugular interna y en el 26 % antero-lateralmente. El 70% de las raíces de ansa eran tan largas que se unían bajo el músculo omohioideo, y el 30% eran cortas, conectándose por encima del músculo omohioideo. Con mayor frecuencia, la localización de la ansa en relación con la vaina carotídea era externa a los dos grandes vasos. En la literatura, hay un caso de radix superior que discurre medialmente desde la vena yugular interna con un bucle de ansa entre la arteria carótida común y la vena yugular interna; rara vez se sitúa dorsalmente desde la vaina carotídea.

Aparte de la variabilidad «estándar» de origen, se han descrito casos atípicos de origen de ansa. Por ejemplo, una aparición unilateral de «ramus descendens nervi vagi» en un varón de 40 años: las fibras del primer nervio cervical no se unieron al nervio XII, sino al X, quedando como raíz ansa superior . Un caso similar fue el hallazgo unilateral de una «ansa cervicalis» duplicada en un cadáver masculino de 55 años: una parte de las fibras procedentes de C1 se conectaba normalmente al nervio XII y otra parte más pequeña al nervio X. Las fibras conectadas se separaban entonces como «ramus descendens nervi hypoglossi» y «ramus descendens nervi vagi» . Cabe destacar también el descubrimiento de una pseudo ansa cervicalis con la raíz superior que surge del ganglio simpático superior y la raíz inferior que surge del nervio vago. Ambas raíces se conectaban dorsomedialmente desde la vaina carotídea. Este pseudobucle no emitía ninguna rama muscular para los músculos infrahioideos, sino dos ramas que conectaban en el tórax con el nervio vago. En este caso, los músculos infrahioideos inervaban las ramas del nervio XII y las ramas que salían del bucle entre C1 y C2. Las fibras de C1 en la proximidad de la base del cráneo formaban anastomosis con los nervios X, XII y con el tronco simpático . Extraordinariamente rara es también la ausencia bilateral de ansa cervicalis y su sustitución por el complejo vagocervical, que está formado por las ramas ventrales de C1 y C2 y del nervio X .

La variedad que hemos descrito se encuentra entre la colocación irregular de ansa cervicalis, y no hemos encontrado estadísticas de evaluación de tal ocurrencia en la literatura.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, The Anatomical Basic of Clinical Practice. 39ª Ed., Londres, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Gray’s Anatomy. 38ª Ed., Edimburgo, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. A rare origin of upper root of ansa cervicalis from vagus nerve: a case report. Neuroanatomy. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. A rare case of formation of double ansa cervicalis. Neuroanatomy. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Ansa cervicalis nerve: review of the topographic anatomy and morphology. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4th Ed., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Ausencia bilateral de ansa cervicalis sustituida por plexo vagocervical: informe de un caso y revisión de la literatura. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.