Una causa inusual de celulitis en la mano

En agosto de 2005, un hombre blanco de 64 años se presentó con una inflamación de la mano izquierda. No había antecedentes de traumatismo local, herida local, fiebre o síntomas sistémicos. Se le diagnosticó primero una celulitis de la mano y se le trató empíricamente con ceftriaxona intravenosa durante 3 días. A pesar de este tratamiento, el estado local empeoró, y el paciente fue trasladado a nuestra institución. También se sabía que tenía hipertensión leve, hipercolesterolemia, cardiopatía dilatada moderada y regurgitación aórtica moderada. En el momento del ingreso, se quejaba de dolor e hinchazón crecientes en la mano izquierda (figura). Los análisis de sangre mostraron una anemia normocítica normocrómica sin leucocitosis y sin formas de banda. La química sanguínea era normal, excepto por un modesto aumento de la proteína C reactiva (43 mg/L). La mano izquierda estaba enrojecida, hinchada y dolorosa, lo que era clínicamente compatible con una celulitis. Sin embargo, había una masa pulsátil en la cara palmar de la mano.

La ultrasonografía mostró un área de 14×8 mm de ecogenicidad disminuida con flujo arterial en el examen Doppler. Los detalles anatómicos se delinearon aún más mediante la arteriografía, que mostró un falso aneurisma que surgía del arco palmar superficial. La presentación clínica, la ecografía y la angiografía sugerían un aneurisma micótico. Ante la presencia de regurgitación aórtica, se sospechó una endocarditis y se buscó activamente. La ecocardiografía transtorácica confirmó la regurgitación aórtica conocida, pero no reveló vegetaciones. La paciente rechazó la ecografía cardíaca transesofágica. Los hemocultivos revelaron la presencia de un estreptococo α-hemolítico sensible a la penicilina (streptococcus parasanguinis). Se inició un tratamiento de 4 semanas con penicilina intravenosa, con mejora progresiva de los síntomas locales. El aneurisma micótico fue extirpado quirúrgicamente. El análisis histológico del aneurisma reveló la presencia de muchas bacterias Gram-positivas, confirmando así el diagnóstico. Bajo tratamiento antibiótico, los hemocultivos se normalizaron, y la función cardíaca y la regurgitación valvular aórtica permanecieron estables.

Koch informó del primer caso de aneurisma infectado de la arteria mesentérica superior en 1851. Más tarde, Osler utilizó el término «aneurisma micótico» al informar de un aneurisma torácico asociado a una endocarditis infecciosa en 1885. En la actualidad, el término aneurisma micótico se utiliza en un sentido más amplio, describiendo todos los aneurismas infectados que pueden deberse a diversas causas, como heridas penetrantes, aneurismas anastomóticos infectados, infecciones extravasculares contiguas, aneurismas preexistentes infectados y aneurismas micóticos embólicos. La aorta ascendente, las arterias intracraneales y las abdominales son los lugares más afectados. Sin embargo, casi todas las arterias pueden verse afectadas.1 Los aneurismas micóticos son relativamente raros en la extremidad superior. Según la bibliografía, entre el 3% y el 15% de los pacientes con endocarditis infecciosa desarrollan un aneurisma micótico.2,3 En estas ocasiones, la estructura arterial es sembrada por émbolos sépticos y se destruye progresivamente con la consiguiente formación de aneurismas micóticos (falsos). Los patógenos Gram positivos más comunes que se cultivan en los aneurismas micóticos son las especies Staphylococcus aureus y Streptococcus. El microorganismo Gram negativo que suele encontrarse en los aneurismas micóticos es la especie Salmonellas, pero también se han descrito Escherichia Coli y Pseudomonas aeruginosa. Las causas menos comunes de aneurismas micóticos pueden ser los hongos (Aspergillus, Candida) en pacientes inmunodeprimidos. Dado que la infección debilita la pared arterial, la historia natural del aneurisma micótico es que se agrande y se rompa, independientemente de que se elimine la infección. Por lo tanto, la cirugía está indicada, y el procedimiento de elección, cuando es posible, es la escisión del aneurisma.

En conclusión, informamos de un caso bien documentado de falso aneurisma micótico del arco palmar superficial que se presentó como celulitis de la mano y que condujo al diagnóstico de una endocarditis no diagnosticada hasta entonces. El aneurisma micótico en esta localización es muy infrecuente y sólo se ha descrito anteriormente en 2 pacientes.4,5 Dado que el aneurisma micótico puede afectar a casi todos los vasos arteriales del cuerpo, puede enmascararse fácilmente como alguna otra infección grave. Por lo tanto, en ausencia de endocarditis manifiesta, el diagnóstico puede ser muy desconcertante, como se muestra en este caso.

Footnotes