Vértigo cervicogénico

Abstract

Los músculos cervicales tienen numerosas conexiones con los centros vestibulares, visuales y superiores, y sus interacciones pueden producir una entrada propioceptiva eficaz. La disfunción de la propiocepción cervical debido a diversos problemas del cuello puede alterar la orientación en el espacio y provocar una sensación de desequilibrio. El mareo cervicogénico (CGD) es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de mareos y dolor de cuello asociado en pacientes con patología cervical. En este artículo se presenta el caso de una mujer de 24 años a la que se le diagnosticó vértigo cervicogénico debido a los episodios correlativos de dolor de cuello y vértigo. Ambos síntomas mejoraron con un ajuste quiropráctico específico y una terapia de ultrasonidos. La EGC es una queja aparentemente sencilla para los pacientes, pero tiende a ser un diagnóstico controvertido porque no hay pruebas específicas para confirmar su causalidad. Para que se considere el CGD, no debe negarse a ningún paciente un tratamiento adecuado para el dolor de cuello.

INTRODUCCIÓN

El mareo cervicogénico (CGD) es un síndrome de dolor de cuello acompañado de una sensación ilusoria de movimiento y desequilibrio debido a una patología del cuello . La teoría actual sugiere que los episodios de vértigo se deben a la alteración de los aferentes sensoriales del cuello, lo que conduce a un desajuste sensorial entre las entradas cervicales, visuales y vestibulares . El diagnóstico depende de la correlación de los síntomas de desequilibrio y mareo con el dolor de cuello y de la exclusión de otros trastornos vestibulares. Dado que la propiocepción cervical alterada por el dolor de cuello persistente puede afectar a la orientación espacial, no debe negarse un tratamiento adecuado para el dolor de cuello a ningún paciente con EGC. Varios estudios clínicos, incluidos ensayos controlados aleatorizados, apoyan la eficacia de la terapia manual para la EGC.

INFORME DE CASO

Una mujer de 24 años se quejaba de dolor de cuello intermitente y mareos provocados por el movimiento de la cabeza durante 2 años. Cuando el dolor de cuello era intenso, solía experimentar mareos que podían exacerbarse con el movimiento de la cabeza. Negaba tener acúfenos, plenitud auditiva o pérdida de audición. No había antecedentes de traumatismo craneal, ni de trastornos vestibulares o sistémicos. La resonancia magnética (RM) cerebral y la angiografía cervicocerebral por RM excluyeron patología intracraneal, estenosis vascular, aneurisma, malformación vascular o trombosis del seno dural. La irrigación calórica y la prueba de potencial miogénico vestibular ocular revelaron respuestas normales en ambos lados. A la paciente se le prescribió ibuprofeno y paracetamol, con un alivio sólo parcial de sus síntomas.

En la evaluación inicial, la paciente presentaba una postura de cuello vigilante y un porte de cabeza hacia delante. Calificó la intensidad de su dolor máximo como 8/10 en la Escala Numérica del Dolor (PNS) y obtuvo 60 puntos en el Inventario de Minusvalía del Mareo (DHI > 54 denota una minusvalía grave). Se evaluó la movilidad articular, mostrando restricción en los niveles C5/6 y C6/C7, la amplitud de movimiento cervical era limitada y dolorosa a 10° de extensión (normal >60°) y 30° de rotación derecha (normal >80°). La palpación de la columna vertebral reveló sensibilidad en la unión cervicotorácica. Las radiografías cervicales mostraron una imagen de espondilosis degenerativa de la columna cervical inferior, con osteofitos en la parte posterior de C5 y 6; estrechamiento del espacio discal de C7/T1; y lordosis cervical inversa (Fig. 1). Sobre la base de los síntomas de mareo relacionados con el dolor de cuello, y la exclusión de trastornos sistémicos, neurológicos y vestibulares, el paciente recibió el diagnóstico de EGC.

El paciente fue tratado con ajuste cervical y terapia de ultrasonido térmico tres veces por semana, con énfasis en la restauración de la movilidad de las articulaciones rígidas y el alivio de la tensión muscular en el cuello. Al cabo de 4 semanas, la paciente informó de que su dolor de cuello había desaparecido, y los síntomas de mareo habían desaparecido simultáneamente. La paciente siguió recibiendo un ajuste quiropráctico una vez al mes para corregir la postura de la cabeza hacia delante. La restauración de la curvatura cervical era demostrable en las radiografías cervicales en el seguimiento de 7 meses (Fig. 1). En general, existe una relación estadísticamente significativa entre el dolor cervical y el ángulo de lordosis inferior a 20° . Actualmente, 18 meses después del inicio del tratamiento, el paciente seguía sin tomar medicación y no se quejaba de ningún síntoma.

DISCUSIÓN

Las entradas propioceptivas del cuello desempeñan un papel importante en la coordinación cabeza-ojo y los procesos posturales. Los peces no tienen cuello como los humanos. Para su orientación en el espacio, la función del sistema de líneas laterales es suficiente durante la natación . Su cabeza y su tronco se mueven como una unidad. Con la postura bípeda erguida y una cabeza pesada y móvil en los seres humanos, la interacción de la propiocepción del cuello y del tronco con el sentido vestibular ha alcanzado un grado muy desarrollado. Las meras señales vestibulares no pueden distinguir la dinámica de la cabeza o de todo el cuerpo cuando la cabeza se mueve sobre un tronco inmóvil. La propiocepción del cuello, por tanto, proporciona la información necesaria sobre los movimientos de la cabeza en relación con el tronco. En consecuencia, los músculos del cuello, especialmente en la región suboccipital, están dotados de una gran cantidad de husos, que tienen una compleja inervación sensorial y motora dentro de los músculos. Además, las terminaciones nerviosas mecanorreceptivas de las cápsulas articulares facetarias también son importantes para la propiocepción y la sensación de dolor en la columna cervical. La entrada sensorial del cuello participa en las funciones perceptivas y las respuestas reflejas, interactuando así con las señales del sistema vestibular y visual para estabilizar los ojos, la cabeza y la postura.

La DGC ha sido una entidad controvertida desde principios del siglo XX debido a la falta de una prueba diagnóstica confirmatoria. Las cargas sostenidas del cuello, por ejemplo, el uso prolongado de teléfonos inteligentes, los juegos móviles y el trabajo de escritorio, son desencadenantes comunes de los síntomas. Con fuertes conexiones entre los receptores cervicales y la función del equilibrio, es evidente que los cambios degenerativos o traumáticos de la columna vertebral y los problemas en los músculos del cuello podrían inducir sensaciones distorsionadas y causar síntomas de desequilibrio . Para diagnosticar la EGC, deben identificarse y excluirse las patologías enmascaradas. La lista de diagnósticos diferenciales puede incluir el vértigo posicional paroxístico benigno, la fístula perilinfática, la conmoción laberíntica, el vértigo relacionado con la migraña y la disfunción vestibular central o periférica . Una vez descartadas las patologías vestibulares y neurovasculares, el diagnóstico de CGD debe establecerse mediante una correlación entre el vértigo y la columna cervical.

Un posible mecanismo de CGD tendría que basarse en la alteración de la entrada somatosensorial cervical superior asociada a los problemas del cuello. Si las características de disparo (la simetría) de los somatosensores cervicales se alteran como consecuencia del dolor de cuello, se esperaría que un desajuste sensorial entre las entradas vestibulares y cervicales diera lugar a la EGC. Los estudios fisiológicos han demostrado que una pequeña flexión de las articulaciones cervicales superiores puede provocar cambios importantes en la frecuencia de disparo de los aferentes del huso de los músculos perivertebrales . Clínicamente, la mejora del mareo en respuesta a la tracción cervical implica que un origen cervical es más consistente con la EGC que con una disfunción vestibular.

Una reciente revisión de la literatura enfatizó la importancia de identificar las condiciones constitutivas detrás de la EGC de un paciente, que son relevantes clínicamente así como para interpretar los resultados de los ensayos de intervención . Por ejemplo, en los pacientes con trastornos degenerativos de la columna cervical, la causa de los mareos con la rotación del cuello podría deberse a la reducción del flujo sanguíneo vertebral, al pinzamiento de las fibras nerviosas simpáticas o a la disfunción de los receptores propioceptivos de las estructuras del cuello. Si se identifica la compresión vascular como causa de los mareos, que también se observa en el síndrome del cazador de arcos y en el síndrome de apoplejía del salón de belleza, será necesaria una descompresión vascular individualizada. La disfunción de los mecanorreceptores puede ser una causa de vértigo en pacientes con espondilosis cervical, síndrome de dolor miofascial cervical y lesión por latigazo cervical, en cuyo caso la fisioterapia cervical y la terapia manual serán entonces las modalidades de tratamiento preferidas . En los sujetos con hipotensión ortostática, el dolor de cuello suboccipital y paracervical (en una distribución de percha) es un síntoma común debido a la hipoperfusión en estos grupos musculares voluminosos. Se requiere más precaución para distinguir entre las enfermedades musculoesqueléticas y las afecciones cerebrovasculares que requieren tratamiento agudo en estas poblaciones que experimentan mareos . Determinar la causa de los mareos es crucial para adaptar el régimen de tratamiento más apropiado.

Los resultados de los estudios clínicos son prometedores para el uso de enfoques manuales en el tratamiento de los CGD. El mecanismo subyacente de la eficacia de la terapia manual incluye la estimulación de los propioceptores cervicales y la normalización de la entrada aferente. Hay que destacar que las terapias manuales deben aplicarse con mucha precaución en los pacientes con EGC. Es de suma importancia descartar las etiologías neurovasculares antes de iniciar la terapia manual para prevenir cualquier acontecimiento adverso en la EGC.

Agradecimientos

Ninguno.

Declaración de conflicto de intereses

No hay conflictos de intereses que declarar.

Financiación

No hay fuentes de financiación.

Aprobación ética

No se requiere.

Consentimiento

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Garante

El Dr. Eric C. Chu es nombrado garante del informe.