Acquired Activated Protein C Resistance, Thrombophilia and Adverse Pregnancy Outcomes: A Study Performed in an Irish Cohort of Pregnant Women

Verinäytteet (litiumhepariini ja EDTA) kerättiin tutkittavilta 16.-24. raskausviikon välillä. Tällä raskauden toisella kolmanneksella hyytymistekijöiden vaihtelu on ollut vähäistä tai lähes olematonta, mikä soveltuu APC-statuksen arviointiin . APC-statuksen testaaminen ennen raskautta tai 8-12 raskausviikolla tai useammin raskauden aikana olisi määritellyt tarkemman vakaan APC-suhteen; tämä on tämän tutkimuksen rajoitus. APC:n heikon antikoagulanttivasteen laboratorioanalyysi perustuu aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (aPTT) määritykseen. Alentunut suhde kuvastaa alentunutta inaktivoitumisnopeutta. Tässä tutkimuksessa positiivisen APCR:n määrittämiseksi käytetty raja-arvo oli enintään 2,1 sekuntia (s). Tämän arvon määritti hematologian osasto, ja se on kliinisessä käytössä UCHG:ssä. APCR:n määrittämiseen käytetyn cut-off-suhteen herkkyys ja spesifisyys voivat vaihdella riippuen eri laboratorioissa käytetyistä menetelmistä, laitteista ja teknologiasta.

2.2. APCR:n spesifisyys ja sensitiivisyys. APC-status klassisella Coatest-testillä hankittujen APCR-näytteiden tunnistamiseksi

Verinäytteet sentrifugoitiin 4 000 rpm:n kierrosnopeudella 5 minuutin ajan, ja trombosyyttipuutteisen plasman alikvootit pakastettiin -80 °C:ssa, kunnes määritys suoritettiin. Plasmaa inkuboitiin saman tilavuuden aPTT-reagenssin kanssa 5 minuutin ajan 37 °C:ssa. Hyytyminen käynnistettiin lisäämällä CaCl2:ta, ja hyytymisajat ilmaistiin APC:n läsnäollessa tapahtuneen hyytymisajan ja APC:n puuttuessa tapahtuneen hyytymisajan suhteena

2.3. APC-status modifioidulla Coatest-testillä perinnöllisten APCR-näytteiden tunnistamiseksi

Verinäytteet laimennettiin ensin 1:5 tekijää V-puutteellisella plasmalla, joka sisälsi hepariinineutralisaattoria, ja sen jälkeen se määritettiin klassisen Coatest-testin APCR-testin yhteydessä kuvatulla tavalla. Tekijä V-puutteisen plasman lisääminen korjaa muiden hyytymisproteiinien puutteet, neutraloi hepariinin terapeuttiset pitoisuudet ja poistaa joidenkin lupusinhibiittorien vaikutuksen. APCR-testi tekijä V-puutteisen plasman läsnä ollessa arvioitiin Coatest APCR-kitillä ja tekijä V-puutteisella plasmalla (Chromogenix) .

2.4. DNA:n uuttaminen

DNA uutettiin kaikkien APCR-henkilöiden (𝑛=140) ja kontrollinäytteiden (negatiivinen APCR 𝑛=31) verinäytteistä käyttäen Ortho-Clinical Diagnosticsin (Amersham, UK) CF(12)m-PCR-protokollan muunnosta. Spektrofotometrinen analyysi absorbanssista 260 nm:ssä tehtiin Heλios α -spektrofotometrillä (Unicam Ltd., Englanti) kullekin DNA-näytteelle, ja DNA:n keskimääräiseksi saannoksi määritettiin 30 ng/μL.

2.5. Mutaatioiden seulonta

PCR-restriktioentsyymianalyysia (PCR-REA) sovellettiin FII-geenin G20210A:n, MTHFR-geenin C677T:n ja FVVL-, FV Cambridge- ja FV Hong Kong -mutaatioiden sekä FV-geenin Haplotyyppi (H) R2 -alleelin tunnistamiseksi käyttäen aiemmin julkaistujen menetelmien muunnoksia . Arg679:n havaitsemiseksi käytettiin DNA-koettimen hybridisaatioanalyysiä ja/tai DNA-sekvensointia kuvatulla tavalla . Sataneljäkymmentä APCR-positiivista ja 31 APCR-negatiivista tutkittavaa testattiin kaikkien mutaatioiden osalta. Trombofiilisten mutaatioiden varalta testattujen kontrollihenkilöiden ryhmämme, 𝑛=31, valittiin satunnaisesti 767 negatiivisesta APCR-henkilöstä, jotka tunnistettiin normaaleiksi APCR-klassisella Coatest-testillä. Tämän 𝑛=767 koehenkilön negatiivisen APCR-ryhmän keskiarvo oli 2,59 ja keskihajonta 0,2804. Sitä vastoin positiivisen APCR-ryhmän (perinnöllinen ja hankittu) 𝑛=140 henkilön keskiarvo oli 1,745 ja keskihajonta 0,1104. Negatiivisen APCR:n vähimmäisarvo oli 2,160 ja positiivisen APCR:n 1,490. Suurin tunnistettu negatiivisen APCR:n arvo oli 3,030, kun taas positiivisen APCR:n arvo oli 2,060 sekuntia. Trombofiiliset mutaatiot häiritsevät hyytymistasapainoa muuttamalla APC-suhteen vaihteluväliin liittyvää aPTT-aikaa.

Kaikki mutaatiot seulottiin kahtena kappaleena, ja positiiviset kontrollit, jotka koostuivat FVL- ja MTHFR-C677T-mutaatioiden suhteen heterotsygoottisten ja homotsygoottisten henkilöiden DNA:sta, sekä muiden tutkittujen mutaatioiden suhteen heterotsygoottisten henkilöiden DNA:sta, otettiin mukaan silloin, kun niitä oli saatavilla. Jokaiseen PCR-ajoon sisällytettiin negatiivinen kontrolli, joka koostui vedestä DNA-mallin sijasta. PCR-monistaminen suoritettiin GeneAmp PCR System 9600 -laitteella (Perkin Elmer, Yhdysvallat).

2.6. DNA:n sekvensointi tunnistettujen mutaatioiden todentamiseksi

DNA:n sekvensointi 50 %:lle Arg679-mutaation varalta seulottujen koehenkilöiden PCR-tuotteista suoritettiin, jotta voitiin todentaa normaali genotyyppi, joka saatiin näiden koehenkilöiden Southern blot-DNA-koettimen hybridisaatioanalyysin avulla. FV-geenin Arg679-kohdan sisältävän eksoni 13:n 400 bp:n PCR-tuotteet puhdistettiin QIAprep Spin Miniprep Kitillä (Qiagen Ltd, Yhdistynyt kuningaskunta) valmistajan ohjeiden mukaisesti ja lähetettiin DNA-sekvensointia varten ulkopuoliselle sekvensointipalvelun tarjoajalle (MWG Biotech, Saksa). Yksi PCR/REA-analyysin Cambridgen mutaation suhteen positiivinen näyte puhdistettiin myös QIAprep Spin Miniprep Kitillä (Qiagen Ltd, UK) ja lähetettiin sekvensoitavaksi Arg306-mutaation vahvistamiseksi.

2.7. Faktoreiden V, VIII ja IX tasot

Tasot määritettiin APCR-positiivisille ja APCR-negatiivisille ryhmille käyttäen yksivaiheista APTT-määritystä MDA 180 -koagulometrillä (Organon Teknika, Cambridge, Iso-Britannia) käyttäen V-, VIII- ja IX-puutteista plasmaa (Diagnostica Stago). APCR-negatiivinen ryhmä koostui 50 naisesta, jotka valittiin satunnaisesti Coatest-testien eri eristä ja jotka toimivat vertailuryhmän perustana eri muuttujien välisten tietojen vertailussa.

Tekijöiden V, VIII ja IX pitoisuuksien tulokset ilmaistiin prosentteina (%), ja käytetyt viitealueet ovat tällä hetkellä kliinisessä käytössä UCHG:n hematologian laboratoriossa. Jokaista ajoa valvottiin käyttämällä normaalia (MDA verify 1, Biomerieux) ja epänormaalia kontrollia (hyytymiskontrolli A, Technoclone GmbH).

2.8. Raskauden haittavaikutusten tilastollinen analyysi tutkimukseen osallistuneessa 907 naisessa havaitussa ryhmässä

Tiedot kerättiin UCHG:n synnytysosastolta. Tutkittujen raskauden haittatapahtumien määrä ja tyyppi analysoitiin SPSS-ohjelmiston version 17.0 avulla. Pearsonin Khiin neliö -testillä verrattiin APCR-positiivista ja negatiivista APCR-ryhmää trombofiilisten mutaatioiden ja kuhunkin ryhmään liittyvien haitallisten lopputulosten valikoiman analysoimiseksi. Pearsonin Khiin neliö -testillä verrattiin haitallisten raskaustulosten määrää ja tyyppiä perinnöllisen ja hankitun APCR:n ryhmässä. SPSS-ohjelmaa käytettiin hyytymistekijöiden V, VIII ja IX tasojen analysointiin käyttäen Kruskal-Wallisin tilastollista testiä.

2.9. Haittavaikutusten kriteerit Diagnoosi

PET-BP (verenpaine) ≥140/90 mmHg, +1 proteinuria ja turvotus. PIH-BP ≥140/90 ilman proteinuriaa International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy -lehden mukaisesti. IUGR määritellään sikiön kasvuksi, joka on alle 5. prosenttipisteen raskausikään nähden. LBW määritellään alle 2500 g:n painoksi (enintään 2499 g) raskausajasta riippumatta.

3. Tulokset

Tunnistimme 15,4 % (𝑛=140) tutkimuskohortista (𝑛=907) APCR-positiivisiksi hankittujen ja/tai perinnöllisten Coatest-testien avulla. Faktoreiden V, VIII ja IX pitoisuudet osoittivat positiivista korrelaatiota hankitun APCR-fenotyypin kanssa. Kunkin tekijän tasot APCR-positiivisissa (perinnöllisissä) ja APCR-positiivisissa (hankituissa) ja APCR-negatiivisissa ryhmissä on esitetty taulukossa 2 ja kuvassa 1. Tekijöiden V, VIII ja IX tasot hankitun APCR:n ryhmässä olivat merkittävästi korkeammat kuin normaalissa kontrolliryhmässä. Keskiarvot olivat tekijä V 131,5 IU/dl vs. 114,6 IU/dl kontrolliryhmässä, tekijä VIII 128,7 IU/dl vs. 111,9 IU/dl kontrolliryhmässä ja tekijä IX 114,8 IU/dl vs. 106,9 IU/dl kontrolliryhmässä.

. . Positiivinen APCR Negatiivinen APCR Hyytymistekijä V:n tasojen ja APCR:n välinen korrelaatio Hyytymistekijä V:n tasot Acquired APCR Inherited APCR Arvojen määrä 85 22 50 Minimiarvo 89 110 88 Maksimiarvo 171 180 149 Keskiarvo 131.5 131.7 114.6 Variaatiokerroin 13.35% 12.34% 13.49% Hyytymistekijä VIII:n ja APCR:n tasojen välinen korrelaatio Hyytymistekijä VIII:n tasot Hankitun APCR:n tasot perinnöllisen APCR:n tasot Maksimiarvo 177 172 144 Minimiarvo 73 90 91 Keskiarvo 128.7 120.2 111.9 Variaatiokerroin 16.79% 18.10% 12.14% Hyytymistekijä IX:n ja APCR:n tasojen välinen korrelaatio Hyytymistekijä IX:n tasot Hankittu APCR Peritty APCR Arvojen lukumäärä 85 22 50 Minimiarvo 90 85 85 89 Maksimiarvo 167 169 125 Keskiarvo 114.8 114.2 106.9 Variaatiokerroin 11.93% 16.25% 8.53 %

Taulukko 2

Tekijä V:n, VII:n ja IX:n vertailu positiivisen APCR:n hankitun ja perinnöllisen sekä negatiivisen APCR:n ryhmissä.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Kuva 1

(a) Kaavio, jossa verrataan FV:n pitoisuuksia tutkimuksen eri ryhmissä, (b) kaavio, jossa verrataan FVIII-tasoja tutkimuksen eri ryhmissä ja (c) kaavio, jossa verrataan F IX-tasoja tutkimuksen eri ryhmissä.

Kahdellakymmenelläkahdella koehenkilöllä (66 %) positiivisessa APCR-ryhmässä oli yleisiä trombofiilimutaatioita, joista 32 %:lla oli FVL-mutaatio. Tässä ryhmässä tunnistettiin yhteensä 𝑛=116 mutaatiota, 68 koehenkilöllä oli yksi mutaatio, 23:lla oli kaksi mutaatiota, yhdellä koehenkilöllä oli kolme mutaatiota, ja 48:lla koehenkilöllä ei ollut yhtään seulottua tunnettua mutaatiota.

Hankitun (ilman FVL:ää) positiivisen APCR:n saaneessa ryhmässä (𝑛=105) 70 mutaatiota jakaantui 61:n koehenkilön kesken, joilla oli vähintään yksi tai useampi kyseisistä mutaatioista. Negatiivisen APCR-ryhmän (𝑛=31) sisällä 18 koehenkilöllä oli yksi mutaatio. Trombofiilisten mutaatioiden jakautuminen on esitetty tiivistetysti taulukossa 3.

APC Tunnistetut mutaatiot/testatut koehenkilöt Frekvenssi testattujen koehenkilöiden osajoukosta kussakin ryhmässä (*1) (*2), (*3). Tiheys koko kohortista 𝑛=907 Tunnistetut trombofiiliset mutaatiot (*1) 𝑛=140 Positiivinen APCR (perinnöllinen ja hankittu) 67/140 47.8 % 7.3 % MTHFR-C677T (54ht13hom) 3 /140 2.1% 0.3% ht protrombiini G20210A 16/140 11.4% 1.7% ht (H) R2 29/140 20.7% 3.1% ht FV Leiden 1/140 0.7% 0.1% ht Cambridge 48/140 31.4% 3.9% ei mutaatiota (*2) 𝑛=105 Positiivinen APCR (hankittu) 51/105 48.5% 5.6 % MTHFR -C677T (38ht13hom) 3/105 2.8 % 0.3 % ht Protrombiini G20210A 16/105 15.2% 1.7% ht(H) R2 44/105 41.9% 4.8% ei mutaatioita (*3) 𝑛=31 Negatiivinen APCR 5/31 16.1% 0.6% ht (H) R2 13/31 41.9% 1.7% MTHFR-C677T 13/31 41.9% 1.7 % Ei mutaatiota

(*1) 𝑛=140 ovat koehenkilöitä, joilla on kokonais-APCR (hankittu +modifioitunut). (*2) 𝑛=105 ovat koehenkilöitä, joilla on hankittua APCR:ää ilman periytyvää FVL:ää. (*3) 𝑛=31 ovat negatiivisia APCR-henkilöitä, jotka testattiin 767:stä. 𝑛: Koehenkilöiden lukumäärä; ht: Heterotsygootit; hom: Homotsygootit; H: Haaplotyyppi. Henkilöt, joilla tunnistettiin samanaikaisesti useampi kuin yksi mutaatio:

Taulukko 3

Tutkimuskohortissamme havaittujen trombofiilisten mutaatioiden jakautuminen.

Haittavaikutusten esiintyvyys positiivisessa APCR- ja negatiivisessa APCR-ryhmässä oli hyvin samankaltainen 35,7 %:ssa ja 34,2 %:ssa (taulukko 4). Haitallisten raskaustulosten ja trombofiilisten mutaatioiden vertailu on esitetty yhteenvetona taulukossa 5. PIH osoitti tilastollisesti merkitsevän (𝑃<0,05) yhteyden Cambridgen ja protrombiini G20210A:n kanssa. LBW osoitti tilastollisesti merkitsevää (𝑃<0,05) yhteyttä HR2:n ja MTHFR:n kanssa.

Tulokset yhteensä. frekvenssi EPL PET PIH IUGR IUFD LBW Positiivinen 𝑁=140 𝑁=50 𝑁=38 𝑁=3 𝑁=12 𝑁=1 𝑁=0 𝑁=37 APCR Freq.% 35.7% 27.1 % 2.2% 8.6% 0.7% 0% 26.8 % Negatiivinen 𝑁=767 𝑁=262 𝑁=196 𝑁=196 𝑁=39 𝑁=37 𝑁=20 𝑁=3 𝑁=256 APCR Freq.% 34.2% 25.7% 5.2% 4.9% 2.6% 0.4% 34.5% Pearson Chi-Square 𝑃 arvo 0.722 0.712 0.125 0.077 0.168 0.456 0.080

Taulukko 4

Positiivisessa APCR:ssä (hankittu plus perinnöllinen) todettujen haittatapahtumien esiintyvyys verrattuna negatiiviseen APCR:ään. 𝑃 arvo Pearsonin Khiin neliö -testistä, jota on sovellettu positiiviseen APCR:ään (hankittu plus peritty) verrattuna negatiiviseen APCR:ään.

. P-arvot Tulosten esiintyminen EPL PET PIH IUGR IUFD LBW FVL 0.237 0.832 0.748 0.004 0.396 0.751 0.289 Cambridge 0.469 0.554 0.822 0.000 0.877 0.954 0.480 HR2 0.951 0.654 0.194 0.466 N/A N/A 0.016 Protrombiini 0.426 0.133 0.928 0.008 0.413 0.883 0.907 MTHFR 0.859 0.203 0.428 0.584 N/A N/A 0.048

NA: tilastoja ei ole laskettu, koska MTHFR- ja HR2-ryhmissä ei ole IUGR:ää.

TAULUKKO 5

Pearsonin khiin neliö -testin tulokset. 𝑃-arvot kunkin tässä tutkimuksessa havaitun haitallisen raskaustuloksen ja koko tutkimuskohortissamme yksilöityjen trombofiilisten mutaatioiden välisestä assosiaatiosta 𝑛=907.

4. Pohdinta

ApCR:n esiintymistiheyden on raportoitu olevan noin 5 % yleisessä valkoihoisessa väestössä . Se vaihtelee 1 %:sta 15 %:iin eri maissa; Italiassa ja Espanjassa on raportoitu 3 %:n ja Pohjois-Ruotsissa 15 %:n esiintyvyys . Yleisväestössä ja raskauden aikana esiintyvän APCR:n on raportoitu johtuvan useimmiten FVL-mutaatiosta , periytyvästä APCR:stä.

Monissa raporteissa on kuitenkin osoitettu, että 5-10 %:lla valkoihoisilla esiintyvästä APCR:stä ei ole FVL:ää, eikä positiivisen APCR:n syytä näissä tapauksissa tunneta . Tutkimuskohortissamme (𝑛=907) klassisella Coatest-testimenetelmällä määritetyn hankitun APCR:n frekvenssi, 11,5 %, oli huomattavasti suurempi kuin modifioiduilla Coatest-testeillä määritetyn perinnöllisen APCR:n frekvenssi, 3,9 %. De Visser ym. osoittivat, että muuttunut APCR ilman FVL:ää lisää laskimotromboosin riskiä 2,5-kertaisesti.

Tässä tutkimuksessa osoitettiin merkitsevä tilastollinen korrelaatio hankitun APCR-fenotyypin ja tekijöiden V, VIII ja IX tasojen välillä. Tarvittaisiin lisätutkimuksia hyytymistekijöiden vuorovaikutuksen määrittämiseksi, jotta tätä hankittua APCR-fenotyyppiä voitaisiin luonnehtia tarkemmin raskauden alkuvaiheessa. Hankittu APCR voi olla seurausta monimutkaisesta reaktiosarjasta, joka johtaa näiden hyytymistekijöiden puutteelliseen APC-välitteiseen hajoamiseen. Näiden hyytymistekijöiden lisääntyminen raskauden alkuvaiheessa voi puolestaan aiheuttaa epätasapainoa hyytymiskaskadissa ja johtaa verisuoni- ja endoteelivaurioihin implantoinnin ja istukkaantumisen aikana. Tämä voi aiheuttaa istukan infarkteja ja suuria määriä fibriinikerrostumia, jotka on aiemmin yhdistetty APCR:ään . Spontaani abortti voi tapahtua vastauksena lisääntyneeseen hyytymisen epätasapainoon, ja jos muita tromboottisia tekijöitä, mukaan lukien trombofiiliset mutaatiot, on vuorovaikutuksessa samanaikaisesti, kun koehenkilö on ylittänyt 20. raskausviikon, vaurio voi kehittyä PET:ksi tai PIH:ksi.

Mutaatioilla FV-geenissä, lukuun ottamatta FVL:ää, erityisesti FV:n toisissa pilkkoutumiskohdissa, Arg306:lla ja Arg679:llä, on potentiaalia myötävaikuttaa APCR:n fenotyyppiin . Haaplotyyppi (H) R2 on myös yhdistetty lievään APCR:ään, kun se esiintyy yhdessä FVL:n kanssa . FV-geenissä on tunnistettu useita muitakin mutaatioita; olisi kuitenkin tutkittava laajempaa raskaana olevaa populaatiota, jotta voitaisiin määrittää, vaikuttavatko nämä mutaatiot merkittävästi APCR:ään kaukasialaisissa väestöissä . Raskaudenaikainen trombofilia on yhdistetty muihin kuin FV-geenissä sijaitseviin mutaatioihin, kuten protrombiini G20210A ja MTHFR-C677T . Tässä tutkimuksessa tunnistimme trombofiilisia mutaatioita 66 %:lla positiivisesta APCR-ryhmästämme (hankittu plus perinnöllinen) (𝑛=140). Yhdellä näistä koehenkilöistä oli kaksi mutaatiota FV-geenissä, FVL ja FV Cambridge-G1091C, kahdessa FV:n pilkkomispaikassa APC:lle . Tämän koehenkilön todettiin tässä tutkimuksessa olevan myös MTHFR-C677T-mutaation kantaja. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että useamman kuin yhden protromboosipolymorfismin esiintyminen liittyy huomattavaan VTE:n riskiin, johon liittyy suuri riski haitallisiin raskaustuloksiin . Lisäksi viime aikoina MTHFR-C677T-mutaatio on yhdistetty pre-eklampsiaan. MTHFR-C677T:n suuri esiintyvyys negatiivisessa ja positiivisessa APCR-ryhmässä voi olla väestökohtaisten erojen taustalla. Erot MTHFR-C677T:hen liittyvissä epäsuotuisissa raskaustuloksissa voivat selittyä väestökohtaisilla frekvenssieroilla .

Havaitsimme myös protrombiini G20210A:n kolmella koehenkilöllä hankitun APCR:n ryhmässä ilman FVL-mutaation esiintymistä, (H) HR2-haplotyypin ja MTHFR-C677T:n kanssa, jotka tunnistettiin sekä positiivisen APCR:n (hankittu ja perinnöllinen) että negatiivisen APCR:n ryhmissä.

Negatiiviset APCR-näytteet (𝑛=31), jotka testattiin trombofiilisten mutaatioiden varalta tässä tutkimuksessa edustamaan normaalia kohorttia, ovat pieni näytemäärä, ja tämä voi olla tutkimuksemme virhe, joka johtaa ei-merkitseviin eroihin. Suuremman määrän negatiivisten APCR:ien testaaminen olisi antanut varmempia tuloksia. Tätä voidaan tutkia tulevassa tutkimuksessa.

Vaikka joissakin aiemmissa tutkimuksissa on havaittu positiivisen APCR:n yhteys PET:hen, IUGR:ään ja IUFD:hen, tässä tutkimuksessa positiivisen APCR:n ja negatiivisen APCR:n ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa haitallisten lopputulosten yleisyydessä. Tämä näyttää olevan yhdenmukainen muiden aiempien tutkimusten kanssa. Siitä huolimatta haitallisten raskaustulosten yleinen esiintymistiheys positiivisessa APCR:ssä tekee tästä tutkimusryhmästä ”korkean riskin ryhmän”. Tutkimuksessa ei otettu huomioon ympäristötekijöitä, kuten tupakointia ja painoindeksiä (BMI), jotka olisivat voineet vaikuttaa hankitun APCR:n määrään ja havaittujen haitallisten lopputulosten esiintymistiheyteen. Tämä on tutkimuksen rajoitus.

Kokonaistutkimusryhmässämme trombofiiliset mutaatiot, mukaan lukien FVL Cambridge ja protrombiini G20210A, näyttävät olevan yhteydessä PIH:hen, kun taas MTHFR-C677T ja HR2-haplotyyppi näyttivät olevan yhteydessä LBW:hen. Vaikka positiivinen APCR ei itsessään näytä olevan syynä raskauden aikana ilmeneviin vakaviin haittatuloksiin, perinnöllisellä APCR:llä voi kuitenkin olla vaikutusta verenpainetautiin, kun se esiintyy yhdessä muiden tunnettujen ja tuntemattomien, samanaikaisesti raskauden aikana vaikuttavien trombofiilisten riskitekijöiden kanssa.

Kiitokset

Tämä työ sai tukea Irlannin terveystutkimuslautakunnalta. Kirjoittajat kiittävät kiitollisuudella raskaana olevia naisia, jotka suostuivat osallistumaan tutkimukseen, sekä UCHG:n synnytysosaston kätilöitä. Kirjoittajat haluavat kiittää Benoit Houeixia hänen panoksestaan tähän työhön sisältyvään tilastolliseen analyysiin ja myös tohtori D. Mongania, UCH, Galway, hänen yhteistyöstään tutkimukseen osallistuneiden koehenkilöiden haittatapahtumia ja tietojen analysointia koskevien tietojen toimittamisessa.