Allerginen kosketusihottuma (ACD) on tärkeä sairaus, johon sairastuu vuosittain 14,5 miljoonaa amerikkalaista.1 Sairauden taloudelliset vaikutukset ovat suuret sekä potilaiden sairastavuuden että tulojen, koulunkäynnin ja työn menettämisen osalta – puhumattakaan terveydenhuollon palveluntarjoajien luona käynneistä johtuvista huomattavista menoista ja lääkkeistä aiheutuneista kustannuksista.1 Laastarilla tehtävällä testillä (patch-testaus) – joka on ACD:n diagnosoinnissa käytettävä kultainen standardi – voidaan tunnistaa mahdolliset merkitykselliset allergeenit. Kun laastaritestaus on suoritettu ja syyllinen on tunnistettu, koulutus on ratkaisevan tärkeää, jotta voidaan varmistaa välttämisohjelman noudattaminen. Ihottuman lievittyminen on mahdollista, kun ihottumaa vältetään. Jos potilas ei pysty noudattamaan välttämisohjelmaa, hänellä on riski toistuvaan tai jatkuvaan ihottumaan tai systemaattisen ihottuman kehittymiseen.2,3,3 Itse asiassa potilaan valistaminen alkaa usein jo ennen diagnostisen laastaritestin tekemistä, jotta varmistetaan, että potilas ymmärtää asianmukaisesti mahdolliset seuraukset ja hänen keskeisen roolinsa sekä sairauden että hoidon kannalta.
Ensimmäisen konsultaation aikana lääkäreiden on valistettava potilaita ACD:n patofysiologiasta: sen viivästyneestä ilmenemisestä, sen suhteesta immuunijärjestelmään (herkistyminen jollekin kemikaalille ja sen jälkeen ihotulehduksen laukeaminen, kun potilaat altistuvat altistumiselle uudestaan altistumisen yhteydessä) ja sen yleisestä uusiutumisasteesta. Myös erotusdiagnooseista voidaan keskustella. On tärkeää huomata, että ärsyttävä kosketusihottuma (ICD), joka on yleisin kosketusihottuman muoto, voi toisinaan edeltää ACD:tä tai olla samanaikainen diagnoosi kuin ACD.4,5 Toisin kuin ACD, ICD ei ole immuunivälitteinen, vaan se syntyy toissijaisesti kosketuksesta ärsyttävän tai hankaavan aineen kanssa. Toisaalta kosketusurtikaria (IgE:n välityksellä syntyvä tyypin I ihottuma- ja puhkeamistyyppinen yliherkkyysreaktio) on kosketusihottuman harvinaisin muoto; on huomattava, että kosketusurtikaria voi kehittyä täysin systeemiseksi, anafylaktiseksi reaktioksi. Ohjaamme lukijan tärkeimpiin lähteisiin tätä aihetta koskevaa lisälukemista varten.6,7,8
Tässä palstassa korostamme ACD:tä ja tutkimme tärkeimpiä merkityksellisiä allergeeneja ja alueellisia ja aihepiirikohtaisia esitystapoja sekä kliinisiä vinkkejä ja helmiä diagnoosia ja hoitoa varten.
Käsi-ihottuma
Käsi-ihottuma (joka tunnetaan myös nimellä käsien ekseema) on tavallinen ihotautisairaus, joka vaikuttaa kaikkiin ikäryhmiin.9 Käsi-ihottuman sosioekonomiset vaikutukset ovat syvälliset, sillä ihottuman sijainti – ja siihen liittyvä kipu ja ärsytys – vaikuttaa potilaan kykyyn suoriutua tehtävistä sekä kotona että työpaikalla. Joissakin tutkimuksissa käsien ihottumaa on todettu esiintyvän useammin naisilla kuin miehillä10 , minkä katsotaan yleensä johtuvan naisten suhteettoman suuremmasta osuudesta kotitöissä, vaikkakaan kaikki tutkimukset eivät tue tätä havaintoa.11,12 Käsien ihottuma etenee usein uusiutuvasti ja remissiivisesti, mutta jos diagnoosin tekemistä lykätään, ihottuma voi kroonistua.13
Käsien ihottuma on yleisin työperäinen ihosairaus; eräässä tutkimuksessa todettiin, että 82,6 %:lla potilaista, joilla oli työperäistä ihottumaa, oli ihottuma käsissä.14 Erityisen riskialttiita ovat henkilöt, jotka tekevät usein ”märkätyötä”, kuten kotiäidit, baarimikot, elintarviketyöntekijät, rakennustyöntekijät, hiusmuotoilijat, kosmetologit, kodinhoitohenkilökunta, terveydenhoitohenkilökunta, puutarhurit ja metallityöntekijät.15-21
Etiologia ja luokitukset
Käsiperäisen käsien ihottuman etiologia on usein monitekijäinen. Vaikka yleisesti hyväksyttyä luokittelujärjestelmää ei ole olemassa, useat kirjoittajat ovat pyrkineet järjestämään taudin sen morfologisten ja etiologisten ominaisuuksien perusteella. Yleisesti hyväksytyt alaluokitukset, jotka Warshaw ym.22 on kuvannut, ovat seuraavat: Käsien atooppinen dermatiitti, toistuva vesikulaarinen käsi-dermatiitti/pompholyx, hyperkeratoottinen käsi-dermatiitti, nummulaarinen käsi-dermatiitti ja krooninen vesikulaarinen käsi-dermatiitti. Käytännössä on tavallista, että alatyyppien yhdistelmä esiintyy samanaikaisesti.23
ACD:n ja ICD:n esiintyvyys käsi-ihottumassa
ICD on yleisin diagnoosi yleisväestön käsi-ihottumaa sairastavilla potilailla (35 %), jonka jälkeen tulevat ACD (22 %) ja atooppinen dermatiitti (AD) (19 %).24 Ammattiympäristössä huomattavasti suurempi osa käsi-ihottumatapauksista johtuu ICD:stä (76 %).25
AcD:n ja ICD:n kliiniset ilmenemismuodot käsi-ihottumassa
Käsi-ihottuma ei ole yhtenäinen sairaus; oireet ja oireet vaihtelevat etiologian, kroonisuuden ja vaikeusasteen mukaan. Kliinisessä ympäristössä ACD ja ICD ovat usein erottamattomia. Akuutissa vaiheessa molemmille on ominaista hyvin määritellyt eryteema-alueet, papulukset, rakkulat tai rakkulat, itkuisuus, nokkosihottuma, erkaatiot ja/tai kuoret. Kroonisessa vaiheessa vallitsevat kuivuus, hilseily, jäkälöityminen ja/tai halkeamat. ICD liittyy toistuvaan ja/tai pitkäaikaiseen altistumiseen märälle työlle, ärsyttäville aineille tai mekaanisille traumoille (eli kitka- tai lämpövaikutuksille).22,26 Jos kyseessä ovat lievät ärsyttävät aineet tai jos ärsyttävää ainetta esiintyy vain ajoittain, ihottuman kehittyminen voi kestää viikkoja tai kuukausia.22 Sitä vastoin ACD:n oireet alkavat usein 24-48 tunnin kuluessa siitä, kun on altistuttu uudestaan ennakkoon herkistyneelle allergeenille. Jos allergeeniin törmätään yksinomaan työssä, viikonloput tai lomat voivat aluksi parantaa ihottumaa, vaikka tämä havainto heikkenee, kun ihottuma kroonistuu.15,22
ICD:llä on mieltymys kämmeniin, peukalonpäätyyn ja sormien väleihin, ja joskus se ulottuu väleistä kämmenen selkä- ja/tai ventraalipinnoille ”esiliinamaisesti”.22 Vaihtoehtoisesti ACD suosii sormenpäitä, kynsinauhoja sekä kämmenen ja sormien selkäpuolia ja säästää yleensä kämmentä.10,13,22
Huomattakoon, että ICD ja AD voivat altistaa potilaan ACD:lle, koska molemmissa ihon epidermaalinen estotoiminta on heikentynyt, mikä mahdollistaa allergeenien suuremman tunkeutumisen.22
Patch-testauksen merkitys käsi-dermatiitissa
Vaikka nämä historialliset ja fysikaaliset löydökset voivat antaa viitteitä etiologiasta, patch-testi on olennainen osa käsi-dermatiitin selvittelyä, sillä sen avulla voidaan sulkea pois tai sulkea pois kaikki mahdolliset syylliset allergeenit kliinisestä kuvasta.
Laastaritestauksen merkitys diagnoosin tarkkuuden kannalta osoitettiin Duarten ym.10 tutkimuksessa, johon osallistui 250 potilasta, joilla oli käsi-ihottuma ja joille oli kliinisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella alustavasti annettu ICD-, ACD-, AD- tai vesikulaarisen käsi-ihottuman diagnoosi. Myöhemmin tehtiin laastaritestaus ja diagnoosit arvioitiin uudelleen. Alun perin ICD-diagnoosin saaneista 73 potilaasta 61 prosenttia säilytti diagnoosin, kun taas 39 prosenttia luokiteltiin uudelleen ACD:ksi. Vastaavasti 79 potilaasta, joille oli alun perin annettu ACD-diagnoosi, 53 % säilytti tämän diagnoosin, kun taas 47 %:lla, joilla ei ollut positiivisia laastaritestejä, diagnoosi luokiteltiin uudelleen ICD:ksi.
Differentiaalidiagnostiikka
Huolellisen anamneesin ja lääkärintarkastuksen lisäksi käsien ihottuman selvittelyssä olisi pyrittävä sulkemaan pois tietyt differentiaalidiagnoosit. Sieni-, bakteeri- ja/tai virusviljelmiä, ihobiopsioita ja laboratoriokokeita on tehtävä kliinisen tilanteen edellyttämällä tavalla. Käsien ihottuman yleiset erotusdiagnoosit on esitetty taulukossa 1 (osittainen näkymä vasemmalla. Koko taulukko on nähtävissä tällä sivulla olevassa PDF-tiedostossa). Harvinaisia erotusdiagnooseja ovat muun muassa ihon T-solulymfooma, dyshidrosiforminen bulloosi pemfigoidi ja dermatitis herptiformis.40.
Top-allergeenit
Yleisesti merkitykselliset allergeenit
North American Contact Dermatitis Group (NACDG) suoritti retrospektiivisen poikkileikkaustutkimuksen9 , johon osallistui 22 025 potilasta, joille suoritettiin laastaritestaus vuosina 1994-2004, ja jonka tarkoituksena oli määritellä merkitykselliset allergeenit, ärsyttävät aineet ja ammatit, jotka liittyivät käsien ihottumaan. Tuloksista kävi ilmi, että 31,6 prosentilla (6 953/22 025) laastaritestaukseen tulleista potilaista tauti koski käsiä ja 15,7 prosentilla (3 456/22 025) vain käsiä. Näistä 3 456 potilaasta, joilla oli vain käsien ihottumaa, 959:llä (27,7 %) oli ainoana etiologiana ACD. (Huomionarvoista on, että 1 959 potilaalla (56,7 %) ACD oli yksi kolmesta tai useammasta käsien ihottuman taustalla olevasta etiologiasta.)9
959:llä potilaalla, joilla oli pelkästään ACD:n aiheuttama käsien ihottuma, 12 yleisintä kliinisesti merkityksellistä allergeenia olivat: Kvaternium-15 (16,5 %), formaldehydi (13,0 %), nikkelisulfaatti (12,2 %), hajusteiden seos (11,3 %), tiuramiiniseos (10,2 %), Perunan balsami (9,6 %), karbasiiniseos (7,8 %), neomysiinisulfaatti (7,7 %), bakitrasiini (7,4 %), metyylidibromoglutaronitriili/fenoksietanoli 2.0 % (7,4 %), kobolttikloridi (6,5 %) ja metyylidibromoglutaronitriili/fenoksietanoli 2,5 % (6,3 %).9
Toisessa tutkimuksessa Duarte ym.10 teetti 250:llä käsi-ihottumaa sairastavalla potilaalla laastaritestauksen. Tuloksista kävi ilmi, että herkistymisen suurin esiintyvyys oli kumikomponenteilla (yhdessä tiuram mix, MBT mix, PPD mix ja carba mix), joiden esiintyvyys oli 19,6 %; yleisimmät yksittäiset aineet, jotka aiheuttivat herkistymistä, olivat nikkelisulfaatti (17,6 %), kaliumbikromaatti (7,2 %), tiuram mix (7,2 %), kobolttikloridi (6,4 %), carba mix (5,2 %), PPD mix (4,4 %) ja prometatsiini (3,2 %).
Allergeenit ammatillisessa ja ei-ammatillisessa käsi-ihottumassa
Yleisesti ottaen työperäisen ja ei-ammatillisen ACD:hen liittyvän käsi-ihottuman taustalla olevat allergeenit ovat samanlaisia:9,41 Templet et al41 tarkastelivat takautuvasti 329 käsien ihottumaa sairastavan potilaan tuloksia, jotka olivat tulleet laastaritesteihin, ja totesivat, että yleisimmät aineet, jotka aiheuttivat herkistymistä potilailla, joilla oli joko työperäinen tai ei-ammattimainen käsien ihottuma, olivat kvaternium-15, formaldehydi, tiuramiinisekoite ja karbasekoite.
Käsiperäistä dermatiittia käsittelevässä katsauksessaan Elston ym.42 erottavat kuitenkin allergeenit toisistaan näissä kahdessa ryhmässä ja kirjoittavat, että yleisimpiä työperäisiä allergeeneja ovat ensiapulääkkeet, bakterisidit, metallisuolat (esim. kromaatti, nikkeli), orgaaniset väriaineet, kasvit, muovihartsit ja kumin lisäaineet ja yleisimpiä ei-ammatillisia allergisoivia aineita ovat hajusteet, säilöntäaineet ja nikkeli. Lisäksi Goh ja muut25 vertasivat 721:n ammatillista ja ei-ammatillista käsi-ihottumaa sairastavan potilaan laastaritestituloksia ja osoittivat, että kaliumdikromaatti- ja epoksihartsiallergiaa esiintyi useammin ammatillisessa ryhmässä, kun taas hajusteseosallergiaa esiintyi huomattavasti useammin ei-ammatillisessa ryhmässä. Sun et al43 laastaritestasivat 68 potilasta, joilla oli ammatillinen käsien ACD, ja havaitsivat, että merkittävimmät allergeenit olivat dikromaatti, nikkeli, koboltti, hajusteseos, epoksihartsi, tiuramseos ja 
p-fenyleenidiamiini; vertailua ei kuitenkaan tehty ei-ammatillisiin allergeeneihin. Lopuksi lääkäreiden olisi tunnustettava, että jotkin allergeenit ovat hallitsevampia tietyissä työympäristöissä, kuten taulukossa 2 esitetään yhteenveto (Osittainen näkymä, vasen. Nähdäksesi koko taulukon, tutustu tällä sivulla julkaistuun PDF-tiedostoon).
Kumi on yleinen ACD:n aiheuttaja. Eräässä Bendewaldin ym.76 tekemässä tutkimuksessa kävi ilmi, että 31,7 %:lla 773 potilaasta, joille tehtiin laastaritesti kumisarjalle, oli positiivinen allerginen reaktio vähintään yhdelle kumiallergeenille. Huomionarvoista on, että sekä NACDG:n poikkileikkausanalyysissä9 että Duarten tutkimuksessa10 todettiin, että kumiyhdisteet – jotka ovat usein käsineiden ainesosana – olivat yleisimpiä työperäisen käsi-ihottuman allergeeneja. Ei siis liene yllätys, että työntekijöillä, joiden ammatit edellyttävät käsineiden säännöllistä käyttöä, kuten terveydenhuollon työntekijöillä, koneenkäyttäjillä, teknikoilla ja siivouspalveluiden työntekijöillä, oli eniten ACD:hen liittyvää käsi-ihottumaa.9,41 Sen lisäksi, että monet potilaat käyttävät käsineitä työpaikalla, he käyttävät käsineitä myös kotona; siksi potilaita valistettaessa on ehdottomasti tiedusteltava käsineiden käytöstä ja muista mahdollisista kumialtistumisen lähteistä, kuten kosketuksesta neopreenin kanssa.77 Vinyylikäsineitä tulisi suositella korvaaviksi käsineiksi, koska ne eivät sisällä herkistäviä kumiyhdisteitä.10
Patch-testauksen käytännöt
Kuten edellä mainittiin, patch-testausta tarvitaan usein, jotta ACD:hen liittyvä käsi-ihottuma voidaan erottaa muista käsi-ihottuman aiheuttajista ja jotta voidaan tunnistaa siitä vastuussa oleva(t) allergeeni(t). Saatavilla on seulontalevyjä, jotka eristävät yleisimmät allergeeniaineet ja tarjoavat lääkärille vihjeitä mahdollisista allergeenilähteistä. Pohjois-Amerikan standardisarja sisältää allergeeneja useista eri luokista;78 saatavilla on kuitenkin myös täydentäviä tarjottimia, kuten hammasmateriaaleja, kosmetiikkaa ja hajusteita/aromiaineita varten tarkoitettuja tarjottimia sekä joissakin laitoksissa ammattikohtaisia tarjottimia.
Lisätarjottimien käyttö on hyödyllistä, koska sisällyttämällä niihin kyseisen allergeenin ainesosia ja ristireaktoivia aineita on todennäköisyys saada aikaan asiaankuuluvia positiivisia reaktioita suurempi.79 Potilaan omasta työ- tai kodinomaisesta työympäristöstä otettujen näytteiden valmistelemista laastarointitestejä varten olisi myös harkittava. Nämä itse hankitut tuotteet voidaan testata ”sellaisenaan” tai ne voivat vaatia valmistelua ennen testausta.79
Hoidon helmiä
Käsi-ihottuman hoidon tavoitteena on vähentää kliinisiä oireita, parantaa potilaan elämänlaatua ja ehkäistä relapseja. Elämäntapamuutokset ovat ensiarvoisen tärkeitä. Tunnettujen ärsyttävien aineiden ja allergeenien välttäminen on ICD- tai ACD-potilaiden kannalta avainasemassa uusiutumien ehkäisemisessä ja remissioiden aikaansaamisessa. Vaikka täydellinen välttäminen on ihanteellista, se ei aina ole käytännöllistä. Ohjelmat, kuten American Contact Dermatitis Societyn (ACDS) tarjoama Contact Allergen Management Program (CAMP)80 ja Mayo Clinicin kehittämä Contact Allergen Replacement Database (CARD)81 , mahdollistavat sen, että palveluntarjoaja voi syöttää potilaan tunnetut kosketusallergeenit ja tuottaa ”ostoslistan” tuotteista, joissa ei ole kyseisiä aineita. Näillä ohjelmilla voidaan myös sulkea pois ristireagoivat aineet. Käsien suojaaminen on myös tärkeää erityisesti silloin, kun ärsyttäviä aineita tai allergeeneja ei voida välttää. Vinyylikäsineitä, joissa on puuvillavuori, tulisi käyttää, kun tehdään märkätyötä, pölyistä työtä tai työtä kylmällä säällä.22 Käsineet on ehkä riisuttava usein, koska hikoilu voi pahentaa ihottumaa.22 Sopivimman käsineen määrittelemiseksi tietylle työympäristössä esiintyvälle kemikaalille, ota yhteys työpaikan johtoon (www.ansellpro.com/specware).15
Potilaat tulisi valistaa oikeista käsienpesutekniikoista. Käytä pesussa haaleaa tai kylmää vettä ja mietoja saippuoita, joissa ei ole hajusteita, väriaineita tai antibakteerisia aineita. Taputtele kädet kuiviksi, erityisesti sormien välissä, ja levitä sitten välittömästi runsas määrä pehmeää voidetta tai voidetta (esim. vaseliinia).22 ”Liota ja levitä” -tekniikan, jossa potilaat liottavat käsiään 20 minuuttia vedessä ennen voiteen levittämistä, on todettu parantavan terapeuttista tehoa.82 Kosteuttaminen olisi toistettava useita kertoja päivän aikana;22 pehmentävien aineiden aggressiivinen käyttö auttaa kosteuttamaan ihoa ja parantamaan ihon sulkutoimintaa.83
Vaikka elintapojen muuttaminen voi auttaa merkittävästi parantamaan käsi-ihottuman kliinisiä oireita, tarvitaan toisinaan lääkehoitoa, jotta oireet saadaan pidemmälle hallintaan. Lääkehoito aloitetaan yleensä vaiheittain: Ensimmäisen linjan hoito koostuu paikallisista steroideista, paikallisista immuunimodulaattoreista tai paikallisista retinoideista, kun taas toisen linjan hoito koostuu valohoidosta, ionisoivasta säteilystä tai systeemisestä hoidosta suun kautta otettavilla steroideilla, suun kautta otettavilla retinoideilla tai muilla immuunimodulaattoreilla (esim. metotreksaatilla, siklosporiinilla).28
Tohtori Hylwa on alustavasti lääketieteen apulaislääkäriyksikkönä Rochesterin yliopistossa. Hän aloittaa ihotautien erikoislääkärin tutkinnon Minnesotan yliopistossa vuonna 2012.
Tohtori Davis on ihotautien professori ja kliinisen ihotautien osaston puheenjohtaja Mayo Clinicin ihotautien osastolla Rochesterissa. Hän on erityisen kiinnostunut laastaritesteistä ja allergisesta kosketusihottumasta.
Tohtori Jacob, Allergen Focus -lehden jaostoimittaja, johtaa kosketusihottuman klinikkaa Rady Children’s Hospital – University of Californiassa San Diegossa, Kaliforniassa. Hän on myös lastenlääketieteen ja lääketieteen WOS:n (ihotautien) kliininen apulaisprofessori Kalifornian yliopistossa San Diegossa.
Paljastaminen: Jacob on Smartchoice USA PREA-2 -tutkimuksen päätutkija.