Potilaat, jotka käyttävät antikoagulantteja
Antikoagulanttien käytölle hammaslääketieteessä ei ole hyväksyttyjä käyttöaiheita. Monet hammashoitoa tarvitsevat potilaat saavat kuitenkin jonkinlaista lääkkeellistä antikoagulaatiohoitoa aiemmin mainituista syistä. Nämä potilaat aiheuttavat hammaslääkärille kolmenlaisia ongelmia: (1) ilman mahdollista muutosta heidän hoito-ohjelmansa voi johtaa liialliseen verenvuotoon suu- tai parodontologisen leikkauksen jälkeen; (2) heidän hoito-ohjelmansa muuttaminen leikkaukseen valmistautuessa voi altistaa heidät tromboembolisille tapahtumille; ja (3) he saattavat aiheuttaa todellisen vaaran lääkkeiden yhteisvaikutuksesta antikoagulanttien ja hammaslääkärin vastaanotolla yleisesti käytettävien lääkeaineiden, kuten joidenkin kipulääkkeiden, antibioottien ja rauhoittavien lääkkeiden, välillä. Hammaslääkärillä on oltava täydelliset ja perusteelliset tiedot potilaan lääkehistoriasta ja siitä, mitä vaihtoehtoja on käytettävissä, kun hän hoitaa potilaita, joilla on antikoagulanttihoito.
Mikä tahansa aiottu suukirurginen hoito antikoaguloituneilla potilailla edellyttää etukäteissuunnittelua ja konsultaatiota potilaan lääkärin tai antikoagulaatioklinikan kanssa. Varfariinia seurataan INR-arvon avulla. INR-testi tehdään lisäämällä TF- ja Ca2+ -lähde potilaan sitratoituun verinäytteeseen ja mittaamalla näytteen hyytymiseen tarvittava aika. Koska eri laboratoriot käyttävät eri lähteistä peräisin olevaa TF:ää (ihmisestä, kanista, rekombinanttilähteestä), ilmoitetuissa arvoissa ja siitä johtuvassa antikoagulaation määrässä on ollut suuria eroja. TF:n eri muotojen aktiivisuuden normalisoimiseksi on kehitetty kaava, jossa otetaan huomioon TF:n ja yksittäisten laboratoriomenetelmien luontaiset herkkyydet. Tuloksena saatua suhdelukua, INR-arvoa, voidaan verrata mihin tahansa muuhun INR-arvoon suurella tarkkuudella.
Koska INR-arvo on johdettu eksponentiaalisesta kaavasta, pienet muutokset antikoagulaatiossa johtavat suuriin muutoksiin INR-arvossa antikoagulaation edetessä. On yleisesti sovittu, että varfariinin osalta INR-arvoa 2,5-3,0 pidetään ihanteellisena useimmissa sairauksissa. Sydänproteesien ja muiden tapausten, joissa tarvitaan enemmän antikoagulaatiota, tavoitearvo on yleensä 2,5-3,5. Vaikka American Dental Association ei ole antanut virallisia suosituksia INR-arvosta ja hammashoidosta, eräässä raportissa suositellaan, että INR-arvoa 4,0 käytettäisiin ylärajana yksinkertaisissa suukirurgisissa toimenpiteissä ja että INR-arvoksi asetettaisiin enintään 3,0, kun kyseessä ovat toimenpiteet, jotka todennäköisesti aiheuttavat merkittävää verenhukkaa, kuten moninkertaiset poistot ja alveoloplastia. Toiset ovat olleet yhtä mieltä siitä, että on epätavallista saada merkittävää kliinistä verenvuotoa, kun INR-arvo on alle 3,0.
Jos potilaalla on korkea INR-arvo, hammaslääkärin on neuvoteltava lääkärin kanssa mahdollisuudesta vähentää antikoagulaatiota hyväksyttävään INR-arvoon, kuten kuvassa 26-8 esitetään. Hammaslääkärin yksipuolinen päätös antaa potilaansa lopettaa tai vähentää kumariinia kuulematta lääkäriä on parhaimmillaankin huono hoitokäytäntö, sillä vaikka varfariinia lopulta vähennettäisiinkin, lääkäri on lääketieteellisesti oikea henkilö muuttamaan ja seuraamaan annoksia perioperatiivisesti. Tämä säätö voi kestää useita päiviä. Nykyisessä lääketieteellisessä käytännössä vastuu antikoagulaation hallinnasta on usein antikoagulaatioklinikalla, joka seuraa INR-arvoa johdonmukaisesti, ja tällainen klinikka on luotettava resurssi, joka auttaa hammaslääkäriä ja potilasta tekemään terapeuttisia päätöksiä. Joillakin potilailla varfariiniin reagoidaan epäsäännöllisesti, ja INR-arvo nousee ja laskee arvaamattomasti, vaikka hoitohenkilökunta pyrkii parhaansa mukaan vakauttamaan sen. Näiden potilaiden kohdalla varovainen hammaslääkäri mittaa INR-arvon leikkauspäivänä ja on valmis siirtämään ajanvarausta, jos arvo on liian korkea ollakseen turvallinen. Hätätilapotilaalla voi olla aiheellista peruuttaa K-vitamiinilla ja käyttää paikallisia hemostaattisia toimenpiteitä (kollageenitulpat, ompelu, paikallinen trombiini, fibriinitiiviste); vakavissa tapauksissa tuoreen pakasteplasman antaminen voi olla tarpeen.
Jos antikoagulantti on laskimonsisäinen hepariini, lääkäri voi pidättää lääkkeen antamisen 1-6 tunnin ajan. Tämä aikaväli riippuu annoksesta. Jos hepariini on tarkoitus aloittaa uudelleen leikkauksen jälkeen, yleensä on suositeltavaa odottaa vähintään 1 tunti, jotta hyytymä ehtii muodostua kokonaan. Paikallisten hemostaattisten aineiden käyttöä voidaan harkita verenvuodon hallitsemiseksi edelleen. On huomattava, että ihonalainen ”ylläpitohepariini” imeytyy verenkiertoon niin hitaasti, että se voidaan tehokkaasti jättää huomiotta hammaslääketieteellisten verenvuotokysymysten kannalta.
Potilaat, jotka käyttävät LMWH-valmistetta, kuten enoksapariinia, muodostavat dilemman. Koska LMWH-lääkkeet stimuloivat ATIII:n aktiiviseksi tekijä Xa:ta vastaan mutta eivät ole kovin tehokkaita trombiinia (tekijä IIa) vastaan, näiden potilaiden INR- ja aPTT-arvot ovat yleensä normaalit. Näiden lääkkeiden seurannassa voidaan käyttää erityistä tekijä Xa:n määritystä (joka on kallis ja jota ei aina ole saatavilla). Herää kysymys, mitä hammaslääkärin pitäisi tehdä, kun potilaat käyttävät näitä aineita päivittäin. Tietoja on vain vähän, mutta on kuitenkin ehdotettu, että LMWH-lääkitys olisi lopetettava 12 tuntia ennen kirurgista toimenpidettä. Voidaan kuitenkin väittää, että yksinkertaisissa kirurgisissa toimenpiteissä (esim. dento-alveolaarinen kirurgia, parodontologinen kirurgia), jos trombiininmuodostus riittää pitämään aPTT-arvon normaalina, hoito-ohjelmaa ei ehkä tarvitse muuttaa. Anekdoottinen näyttö tukee tätä jälkimmäistä ajatusta.
Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että pitkäaikainen aspiriinihoito ei vaikuta merkittävästi postoperatiiviseen verenvuotoon pienten suukirurgisten toimenpiteiden, mukaan lukien hampaan poisto, jälkeen. Vaikka tällaisia tutkimuksia ei tällä hetkellä ole saatavilla tiopyridiinien, kuten klopidogreelin, osalta – joko yksinään tai yhdessä aspiriinin kanssa otettuna – sepelvaltimostenttipotilaita koskevassa neuvoa-antavassa raportissa todetaan, että ”verihiutaleiden muodostumista estävien lääkkeiden keskeyttämiselle hammastoimenpiteiden ajaksi ei ole juurikaan tai ei lainkaan indikaatioita”. (Ks. Grines ym., 2007.) Tämä johtopäätös perustuu siihen, että hammastoimenpiteiden jälkeen raportoituja verenvuoto-ongelmia on vähän, että kudoksiin pääsee helposti käsiksi ja että paikalliset toimenpiteet ovat erittäin tehokkaita suun verenvuodon hallinnassa. Jos epätavalliset olosuhteet edellyttävät verihiutaleiden toiminnan palauttamista normaaliksi ennen hoitoa, trombosyyttilääkkeiden pidättäminen 3-7 päivän ajaksi voi olla tarpeen, koska aspiriinin ja klopidogreelin trombosyyttivastainen vaikutus on peruuttamaton. Potilaan lääkärin on oltava mukana kaikissa suunnitelmissa, jotka koskevat trombosyyttihoidon rajoittamista. Paikalliset toimenpiteet yhdistettynä tarvittaessa tehtävään trombosyyttien siirtoon voivat olla tarpeen, jos kliininen tilanne on kiireellinen tai liian riskialtis, jotta potilas ei saisi lopettaa näitä lääkkeitä useiden päivien ajan.
Suorista trombiinin ja tekijä Xa:n estäjistä ei ole tällä hetkellä tietoja, joiden perusteella voitaisiin ehdottaa, miten hammaslääkäriä / suukirurgia voitaisiin ohjata potilaiden hoidossa ennen leikkausta. Yleensä, jos aPTT on normaali, voidaan väittää, että on turvallisempaa jättää potilaat näille lääkkeille sen sijaan, että ne lopetettaisiin joksikin aikaa, varsinkin jos suunnitellun leikkauksen laajuus on vähäinen. Jos odotetaan laajempaa verenvuotoa tai jos aPTT-arvo on koholla, lääkärin kanssa on neuvoteltava. Yleensä he poistavat potilaan näistä lääkkeistä 2-3 päivää ennen leikkausta ja aloittavat ne uudelleen seuraavana päivänä leikkauksen jälkeen.