Abstract
Suuontelon limakalvomelanooma on harvinainen mutta erittäin aggressiivinen kasvain. Kliinikoiden on kuitenkin oltava tietoisia muista ja useammin esiintyvistä suun sisäisen pigmentaation etiologioista, kuten amalgaamatatuoinneista. Koska amalgaamia on käytetty laajalti hammasproteeseissa ja se voi aiheuttaa pigmentaatioita suun limakalvoille, tätä erotusdiagnoosia ei pidä unohtaa. Kuvaamme näiden kahden ilmiön ominaispiirteet ja esittelemme erotusdiagnostisia kysymyksiä havainnollistavan tapausvignjetin. Muista intraoraalisen pigmentaation syistä tehdään yhteenveto.
1. Johdanto
Suuontelon limakalvomelanooma on erittäin aggressiivinen kasvain. Sen esiintyvyyttä ja kliinistä kulkua on kuvattu useissa tutkimuksissa sen harvinaisuudesta huolimatta . Kliinikon on kuitenkin otettava huomioon suunsisäisen pigmentaation muut etiologiat. Tässä kuvataan suun limakalvon melanooman ja niin sanottujen amalgaamatatuointien ominaisuuksia. Esitellään tapausvignetti amalgaamatatuoinnista, joka jäljittelee limakalvomelanooman vakavampaa diagnoosia, ja tehdään yhteenveto muista suunsisäisen pigmentaation syistä.
2. Tapausvignetti
51-vuotias nainen ohjattiin plastiikkakirurgian osastolle limakalvomelanoomaa epäiltäessä. Hän oli runsas tupakoitsija, mutta muuten terve, eikä hänellä ollut aiempaa melanoomaa suvussa tai henkilökohtaisessa anamneesissa.
Potilaan hammaslääkäri oli havainnut ientaskussa kaksi tummaa värjäytymää, joista potilaalla ei ollut mitään oireita, vaikka hän kärsi suuresti kivusta, joka oli paikallistettu oikealle puolelle ylä- ja alaleukaa. Kivun arveltiin johtuvan viimeisten kuuden kuukauden aikana tehdyistä laajoista hammasproteesihoidoista.
Limakalvon sinertävänharmaat värjäytymät olivat kliinisissä valokuvissa (kuvat 1 ja 2) nähtynä lokalisoituneet poskiontelon limakalvoon oikealla puolella kolmatta ylempää molaaria vastapäätä ja vasemmalla puolella ensimmäistä ylempää molaaria vastapäätä. Muita epäilyttäviä leesioita tai suurentuneita imusolmukkeita ei havaittu, ja potilas hoidettiin poistamalla elementit kapeasti paikallispuudutuksessa.
Histopatologisessa tutkimuksessa näytteissä näkyi ruskehtavan mustaa pigmenttiä kollageenisten kuitujen varrella ja verisuonitupissa. Melanosyyttejä tai naevussoluja ei havaittu, eikä melaniinivärjäyksessä ollut positiivista reaktiota. Molempien vaurioiden todettiin sopivan amalgaamatatuointeihin. Suun limakalvolla ei havaittu muita makuloita, eikä potilas tarvinnut lisähoitoa tai seurantaa.
3. Pohdinta
Mukosomimelanooma on hyvin harvinainen, ja siitä on niukasti raportteja, mutta sitä pidetään yhtenä aggressiivisimmista tunnetuista maligniteeteista . Rekisteröity esiintyvyys on jopa 1 tai 2 % kaikista melanoomista ; sitä esiintyy tyypillisesti 4-7 vuosikymmenen aikana, eikä siinä ole tiettyä eroa sukupuolten välillä . Se on yleisempi afrikkalaisissa ja aasialaisissa väestöissä kuin valkoihoisissa .
Suuontelon limakalvomelanooman kliiniset oireet ovat yleensä tummanruskeita, mustia tai sinertävän harmaita laattoja, joissa on epäsäännöllinen pigmentaatio ja epäsymmetrinen, epäsäännöllinen raja . Turvotus, haavaumat, verenvuoto, kipu/vaiva ja huonosti istuvat proteesit ovat myös yleisiä . Suun limakalvomelanoomat ovat tyypillisesti linssimäisiä tai pinnallisia, mutta ne voivat olla myös nodulaarisia . Suurin osa niistä on paikallistunut leukojen limakalvoille ja suulakielelle . Viidestä viidentoista prosentin on raportoitu olevan amelanoottisia, vaikka eräässä tutkimuksessa on kuvattu jopa kaksi kolmasosaa . Limakalvomelanoomia edeltää usein pigmentoitunut premaligni leesio, mutta sijainnista johtuen ne diagnosoidaan yleensä myöhään, eikä metastaattinen tauti ole harvinaista diagnoosin tekohetkellä . Ennustetta kuvataan yhtenäisesti huonoksi, ja suun limakalvomelanooman viiden vuoden eloonjäämisennusteeksi on mainittu alle 15 prosenttia .
Tutkimukset ovat kuitenkin pieniä, eikä niistä voida taudin harvinaisuuden vuoksi saada varmoja vaihekohtaisia eloonjäämislukuja. Hoito on jossain määrin ekstrapoloitu ihon melanooman hoidossa käytetyistä hoidoista . Ensisijainen hoito on laaja radikaali poisto. Vaikka vartijaimusolmukebiopsia on ihomelanooman hoidossa viimeisintä tekniikkaa, sen merkitys limakalvomelanoomissa on edelleen epävarma, eikä se kuulu National Comprehensive Cancer Network -verkoston tuoreisiin ohjeisiin. Kliinisesti solmuke-negatiivisen kaulan hoito on myös edelleen kiistanalaista. Sädehoitoa on käytetty leikkauksen jälkeisenä adjuvanttihoitona, ja sitä käytetään myös palliatiivisena hoitona. Metastaattisen taudin osalta ehdotetaan systeemistä hoitoa.
Amalgaamitatuoinnit (entinen nimitys localized argyria) on sen sijaan yksi yleisimmistä suun limakalvon eksogeenisen pigmentaation syistä, eikä ole harvinaista, että ne esiintyvät kahtena tai useampana leesiona , kuten tässä tapauksessa. Amalgaami koostuu nestemäisen elohopean seoksesta, jossa on vaihtelevia määriä hopeaa, tinaa, kuparia ja sinkkiä. Amalgaamitatuoinnit johtuvat yleensä amalgaamihiukkasista, jotka on vahingossa istutettu limakalvoille hammasproteesien yhteydessä, mutta ne voivat johtua myös diffuusiosta hampaiden läpi. Koska amalgaami on ollut yleisimmin käytetty hammastäytteiden materiaali aina 1980-luvulle asti, olemassa oleviin amalgaamitäytteisiin tehdään edelleen paljon proteesitöitä. Näin ollen amalgaamitatuointien esiintyvyys on edelleen suuri, koska väestössä nykyiset amalgaamitäytteet korvataan yhä uudemmilla komposiittitäytteillä. Kudoksen syvyydestä riippuen amalgaamikerrostumat limakalvolla voivat näkyä ja näkyä makroskooppisesti paikallisena pigmentoituneena alueena. Kliinisesti tämä ilmiö näkyy harmaina, sinisinä tai mustina, ei-valkoisina makuloina suun limakalvolla. Niiden ulkonäköä voi olla vaikea erottaa muista suun limakalvon pigmentoituneista osista, mukaan lukien limakalvomelanooma.
Histologisesti amalgaamikerrostumat näkyvät rakeina verisuonten ja kollageenikuitujen varrella tai kiinteinä fragmentteina kudoksessa. Siihen voi liittyä vierasesinereaktio .
Amalgaamatatuoinnit ovat vaarattomia ja oireettomia. Ne voidaan turvallisesti diagnosoida löytämällä röntgenkuvasta radio-opakkeja, mutta amalgaamihiukkasten on oltava suuria, jotta tämä menetelmä olisi käyttökelpoinen . Monet endogeeniset ja eksogeeniset olosuhteet voivat aiheuttaa suun limakalvojen pigmentoitumista, ks. taulukko 1. Limakalvon pigmentoituneista vaurioista on aina otettava koepala, jos diagnoosi on epävarma.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Johtopäätökset
Koska amalgaamitäytteet ovat edelleen kaikkialla läsnä ja amalgaamitatuoinnit ovat edelleen yksi yleisimmistä intraoraalisen pigmentaation syistä, pidämme amalgaamitatuointeja tärkeänä erotusdiagnostisena näkökohtana arvioitaessa suuontelon limakalvomelanoomaa sairastaviksi epäiltyjä potilaita. Potilaan sairaushistoriaan olisi sisällytettävä tiedot aiemmista hammasproteettisista töistä, ja röntgenkuva, jossa näkyy metallikertymiä limakalvolla, voi turvallisesti sulkea pois limakalvomelanooman. Epäselvissä tapauksissa suosittelemme kuitenkin diagnostista biopsiaa histopatologista tutkimusta varten.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.