Abstract
Sienimyrkytys on suhteellisen harvinainen syy akuuttiin maksan vajaatoimintaan (ALF). Tässä artikkelissa analysoidaan patogeneesiä, kliinisiä piirteitä, ennusteindikaattoreita ja hoitostrategioita ALF:ssä, joka on seurausta Amanita phalloidesin nauttimisesta, joka edustaa yleisintä ja tappavinta sienimyrkytyksen syytä. Amanita phalloidesin aiheuttama maksavaurio liittyy amanitineihin, voimakkaisiin toksiineihin, jotka estävät RNA-polymeraasi II:ta, mikä johtaa puutteelliseen proteiinisynteesiin ja solunekroosiin. Oireettoman viivästymisvaiheen jälkeen kliiniselle kuvalle ovat ominaisia ruoansulatuskanavan oireet, joita seuraa maksan ja munuaisten vaurioituminen. Amatoksiinimyrkytys voi edetä ALF:ksi ja lopulta johtaa kuolemaan, jos maksansiirtoa ei tehdä. Kuolleisuus Amanita phalloides -myrkytyksen jälkeen on 10-20 prosenttia. Amatoksiinimyrkytyksen hoito koostuu alustavasta lääketieteellisestä hoidosta, tukitoimenpiteistä, vieroitushoidoista ja ortotooppisesta maksansiirrosta. Minkä tahansa hoitomuodon kliinistä tehoa on vaikea osoittaa, koska satunnaistettuja, kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia ei ole raportoitu. Ruumiinulkoisten maksa-avustinlaitteiden käyttö sekä lisämaksansiirto voivat olla lisähoitovaihtoehtoja.
1. Johdanto
Akuutin maksan vajaatoiminnan (ALF) voi aiheuttaa poikkeuksellisen voimakkaita hepatotoksiineja sisältävien sienien nauttiminen . Sienimyrkytyksistä amatoksiini-oireyhtymä on ensisijaisen tärkeä, koska se aiheuttaa noin 90 % kuolemantapauksista . Sille on ominaista oireeton itämisaika, jota seuraavat ruoansulatuskanavan ja maksatoksiset vaiheet, jotka johtavat lopulta monielinvaurioon ja kuolemaan.
Vaikka sienimyrkytysten tarkkaa esiintyvyyttä ei ole tarkasti arvioitu, koska tapauksia ilmoitetaan oletettavasti suhteellisen vähän, amatoksiinimyrkytykset ovat maailmanlaajuinen ongelma. Länsi-Euroopassa raportoidaan vuosittain noin 50-100 kuolemaan johtanutta tapausta, ja Yhdysvalloissa ne ovat harvinaisempia; amatoksiinimyrkytystapauksia on kuitenkin kuvattu myös Afrikasta, Aasiasta, Australiasta sekä Keski- ja Etelä-Amerikasta.
Amatoksiinimyrkytyksen aiheuttavat kolmeen sukuun kuuluvat sienilajit Amanita, Galerina ja Lepiota, ja suurin osa kuolemantapauksista johtuu Amanita phalloides -sienestä, joka tunnetaan yleisesti nimellä kuolemanlakki (kuva 1).
Kuva sienestä Amanita phalloides, joka tunnetaan yleisesti kuolemanlakina.
Tässä artikkelissa analysoidaan Amanita phalloides -myrkytyksen aiheuttaman sekundaarisen Amanita phalloides -myrkytyksen aiheuttaman ALF:n patogeneesiä, kliinisiä piirteitä, ennustetekijöitä ja terapeuttisia strategioita, koska se on yleisin ja tappavin sienimyrkytyksen syy.
2. Amanita-toksisuuden mekanismi ja maksavaurion patogeneesi
Amanita phalloidesin myrkyllisyys liittyy kahteen erilliseen toksiiniryhmään: fallotoksiinit ja amatoksiinit.
Fallotoksiinit koostuvat ainakin seitsemästä yhdisteestä, joilla kaikilla on seitsemän samanlaista peptidirengasta. Niiden myrkyllisyys perustuu indolirenkaassa sijaitsevan rikkiatomin tiamidisidokseen. Nämä toksiinit vaurioittavat suolistosolujen solukalvoa, ja siksi ne aiheuttavat alkuvaiheen ruoansulatuskanavan oireet eli pahoinvoinnin, oksentelun ja ripulin, joita esiintyy lähes kaikilla potilailla. Vaikka fallotoksiinit ovat erittäin myrkyllisiä maksasoluille, ne lisäävät vain vähän Amanita phalloidesin myrkyllisyyttä, koska ne eivät imeydy suolistosta eivätkä pääse maksaan .
Amatoksiinit ovat bysyklisiä oktapeptidejä, jotka muodostuvat ainakin yhdeksästä eri yhdisteestä . Amatoksiineista α-amanitin on pääkomponentti ja yhdessä β-amanitinin kanssa todennäköisesti vastuussa myrkyllisestä vaikutuksesta . Ne eivät tuhoudu kypsennyksessä, ja niitä voi olla sienessä vielä pitkänkin kylmävarastoinnin jälkeen . Tappava annos on hyvin pieni: jo 0,1 mg/kg ruumiinpainoa voi olla tappava aikuisille, ja tämä määrä voi imeytyä jopa yhden sienen nauttimisesta.
Amanitiinit adsorboituvat suoliston epiteelin läpi ja sitoutuvat heikosti seerumin proteiineihin. Maksa on pääasiallinen elin, johon vaikutukset kohdistuvat, koska se on ensimmäinen elin, joka kohdataan imeytymisen jälkeen ruoansulatuskanavassa . Maksassa amanitiinit kulkeutuvat epäspesifisen kuljetusjärjestelmän välityksellä hepatosyytteihin, mikä aiheuttaa laajan sentrolobulaarisen nekroosin . Noin 60 % imeytyneestä α-amanitiinista erittyy sappeen ja palaa maksaan enterohepaattisen verenkierron kautta . Muut elimet, erityisesti munuaiset, ovat kuitenkin alttiita niiden toksisuudelle. Amatoksiinit eivät sitoudu merkittävästi proteiineihin, ja ne poistuvat plasmasta 48 tunnin kuluessa nauttimisesta . Ne suodattuvat glomerulukseen ja imeytyvät uudelleen munuaistubuluksiin, mikä johtaa akuuttiin tubulusnekroosiin . Eläimillä ja ihmisillä tehdyissä post mortem -tutkimuksissa soluvaurioita on havaittu myös haimassa, lisämunuaisissa ja kiveksissä .
Amanitiinit ovat suoraan vuorovaikutuksessa eukaryoottisolujen RNA-polymeraasi II -entsyymin kanssa ja estävät transkriptiota aiheuttaen mRNA:n asteittaista vähenemistä, proteiinisynteesin puutteita ja solukuolemaa . Tästä syystä se vaikuttaa suhteettomasti metabolisesti aktiivisiin kudoksiin, jotka ovat riippuvaisia suuresta proteiinisynteesinopeudesta, kuten ruoansulatuskanavan soluihin, hepatosyytteihin ja munuaisten proksimaalisiin kierteisiin tubuluksiin.
Muiden mahdollisten toksisten mekanismien ohella on ehdotettu, että alfa-amanitin vaikuttaa synergiassa endogeenisten sytokiinien (esim. tuumorinekroositekijä) kanssa ja että tämä saattaa aiheuttaa soluvaurioita apoptoosin induktion kautta .
3. Kliiniset piirteet ja diagnoosi
Amanita phalloides -myrkytyksen aiheuttama kliininen kuva voi vaihdella lievästä subkliinisestä esiintymästä kuolemaan johtavaan fulminanttiin kulkuun. Tämän vuoksi kaikki Amanita phalloides -myrkytyksen saaneet potilaat eivät saa ALF:ää ja kuolemaan johtavaa lopputulosta. Myrkytyksen yleinen vakavuus riippuu nautitun toksiinin määrästä ja nauttimisen ja hoidon aloittamisen välillä kuluneesta ajasta.
Amanita phalloides -myrkytyksen kliininen kuva jaetaan klassisesti neljään peräkkäiseen vaiheeseen (taulukko 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
(1) Viivevaihe. Koska toksiinit eivät itsessään ole ärsyttäviä, alkuvaiheelle on ominaista merkkien tai oireiden puuttuminen. Itämisaika on 6-40 tuntia, keskimäärin noin 10 tuntia. Varhaisen diagnoosin kannalta on tärkeää epäillä amatoksiinimyrkytystä kaikissa tapauksissa, joissa sienen nauttimisen ja oireiden alkamisen välinen latenssiaika on suhteellisen pitkä, sillä muut myrkylliset sienet, jotka eivät aiheuta maksan vaurioitumista, saavat yleensä aikaan ruoansulatuskanavan oireet paljon aikaisemmin, 1-2 tuntia nauttimisen jälkeen .
(2) Ruoansulatuskanavan vaihe. Tälle vaiheelle on ominaista pahoinvointi, oksentelu, kramppimainen vatsakipu ja voimakas erittävä ripuli. Sekä ripuli että oksennus voivat muuttua karkean verisiksi. Tämä maha-suolikanavan vaihe voi olla niin vakava, että se johtaa happo-emästasapainohäiriöihin, elektrolyyttihäiriöihin, hypoglykemiaan, nestehukkaan ja hypotensioon. Tämä toinen vaihe kestää 12-24 tuntia. Muutaman tunnin kuluttua potilaan kliininen tila näyttää paranevan, jos nestehukka on saatu korjattua. Maksa- ja munuaistoimintakokeet ovat yleensä normaalit tässä vaiheessa sairautta. Jos yhteyttä myrkyllisiin sieniin ei tehdä, näillä potilailla saatetaan virheellisesti diagnosoida gastroenteriitti ja heidät voidaan kotiuttaa, jos he ovat olleet sairaalahoidossa.
(3) Näennäinen toipuminen. 36-48 tunnin kuluttua nauttimisesta voi ilmaantua merkkejä maksan vaurioitumisesta. Tässä kolmannessa vaiheessa ruoansulatuskanavan oireiden näennäisestä paranemisesta huolimatta toksiinien vaikutukset vahingoittavat sekä maksaa että munuaisia, mikä johtaa maksaentsyymikokeiden asteittaiseen heikkenemiseen seerumin transaminaasien ja maitohappodehydrogenaasin nousuun. Kliiniset merkit maksan vaurioitumisesta kehittyvät lopulta keltaisuuden ilmaantuessa.
(4) Akuutti maksan vajaatoiminta. Viimeisessä vaiheessa transaminaasit nousevat dramaattisesti ja maksan ja munuaisten toiminta heikkenee, mikä johtaa hyperbilirubinemiaan, koagulopatiaan, hypoglykemiaan, asidoosiin, maksan enkefalopatiaan ja hepatorenaaliseen oireyhtymään . Monielinten vajaatoiminta, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio, suoliliepeen tromboosi, kouristukset ja kuolema voivat johtaa 1-3 viikon kuluessa nauttimisesta . Sitä vastoin niillä potilailla, joilla on suotuisa lopputulos, maksan toimintakokeet paranevat nopeasti, minkä jälkeen potilas toipuu täysin ja hänen elämänlaatunsa palautuu normaaliksi.
Diagnoosi perustuu anamneesin ja kliinisten oireiden huolelliseen arviointiin, ja se voidaan vahvistaa laboratoriokokeilla. Ensimmäinen tehtävä on yhdistää kliininen oirekuva sienien nauttimiseen, sillä yhteys voi jäädä hämärän peittoon oireiden alkamisen ja sieniaterian välisen viiveen vuoksi. Haastatellessaan potilaita tai potilaan sukulaisia, joiden epäillään kärsivän sienimyrkytyksestä, lääkäreiden on saatava yksityiskohtainen anamneesi nauttimisesta. Keskeisiä kysymyksiä ovat syödyn sienen kuvaus, ympäristö, josta sieni kerättiin, syötyjen erityyppisten sienien määrä, varastointi ennen nauttimista, valmistelu ennen nauttimista, samankaltaisten oireiden ilmaantuminen henkilöillä, jotka ovat syöneet samaa sientä, sekä sienen nauttimisen ja oireiden ilmaantumisen välinen aika. Amanitiinit kestävät kuumuutta ja ovat aktiivisia vielä pitkänkin varastoinnin jälkeen. Näin ollen, toisin kuin muiden toksiinien tai bakteerikontaminaation tapauksessa, kypsennys tai pitkäaikainen kylmäsäilytys voi sulkea pois muut sienimyrkytyksen syyt, mutta ei Amanita phalloides -sienen aiheuttamaa myrkytystä.
Analyysi seerumin amatoksiinipitoisuuksista ei ole käytettävissä rutiinikäyttöön kliinisessä ympäristössä. Ainoa käytettävissä oleva spesifinen laboratoriotesti on amatoksiinien osoittaminen virtsasta. Tämän analyysin tehtävänä on vahvistaa tai sulkea pois diagnoosi, ei luokitella vakavuutta. Voimme käyttää erilaisia analyysimenetelmiä (RIA, ELISA, HPLC), jotka ovat erittäin herkkiä ilman vääriä negatiivisia tuloksia, jos ne tehdään ensimmäisten 48 tunnin aikana nauttimisesta. Nämä menettelyt alfa-amanitin virtsan osalta ovat melko hajanaisia, eivätkä ne ole saatavilla vain erikoistuneissa keskuksissa. Valitettavasti pidemmät ajat voivat mitätöidä virtsa-analyysin tarkkuuden. Lisäksi α-amanitinin virtsapitoisuuden ja maksavaurion vakavuuden välinen yhteys on hyvin heikko .
Loppujen lopuksi mykologin suorittama jäljelle jääneiden sienien tunnistaminen voi olla ratkaisevaa diagnoosin kannalta.
4. Hoitostrategiat
Spesifistä amatoksiinin vastalääkettä ei ole saatavilla. Minkä tahansa amatoksiinimyrkytyksen hoitomuodon kliinistä tehoa on vaikea osoittaa, koska satunnaistettuja, kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia ei ole raportoitu.
Amatoksiinimyrkytyksen hoito koostuu alustavasta lääketieteellisestä hoidosta, tukitoimenpiteistä, erityishoidoista ja maksansiirrosta. Erityishoidot koostuvat detoksikaatiomenetelmistä ja kemoterapioista. Enjalbert ym. julkaisivat vuonna 2002 kattavan analyysin amatoksiinimyrkytyksen hoidosta saaduista maailmanlaajuisista kokemuksista.
4.1. Alustava lääketieteellinen hoito
Alustava lääketieteellinen hoito koostuu ruoansulatuskanavan dekontaminaatiomenetelmistä. Näiden hoitojen tehokkuus liittyy läheisesti varhaiseen toteutukseen. Pitkän oireettoman latenssin vuoksi näiden toimenpiteiden kliininen hyöty näyttää olevan varsin rajallinen. Tietoja, jotka tukisivat tai estäisivät ipecac-siirapin antamisen aiheuttaman oksennuksen käytön, ei ole riittävästi, kuten ei myöskään koko suolen huuhtelun käytön osalta. Mahahuuhtelua tulisi harkita vain silloin, kun se voidaan tehdä varhaisessa vaiheessa nielemisen jälkeen .
4.2. Tukitoimenpiteet
Ensisijaisesti on pyrittävä hoitamaan myrkytyksen maha-suolikanavan vaiheen aiheuttamaa dehydraatiota, elektrolyyttihäiriöitä ja metabolista asidoosia.
4.3. Erityistoimenpiteet
4.3.1. Detoksifikaatiomenetelmät
Detoksifikaatiomenetelmät koostuvat kahdesta eri lähestymistavasta: suoliston imeytymisen vähentämisestä ja erittymisen tehostamisesta.
(1) Suun kautta tapahtuva vieroitus. Toistuvalla aktiivihiilen antamisella pitäisi välttää toksiinien uudelleen imeytyminen niiden enterohepaattisen kierron vuoksi, vaikka ei ole näyttöä siitä, että sen käyttö parantaisi kliinistä lopputulosta. Gastroduodenaalista aspiraatiota nenämahaletkun kautta on suositeltu ainoana tekniikkana tai yhdistettynä aktiivihiileen sappinesteiden poistamiseksi ja enterohepaattisen kierron keskeyttämiseksi, mutta näiden toimenpiteiden todellista hyötyä ei ole dokumentoitu. Jos ripuli on loppunut, katartikoiden käyttöä suositellaan .
(2) Virtsan vieroitus. Voimakasta pakotettua neutraalidiureesia ei enää suositella, vaan virtsaneritys 100-200 ml/h 4-5 päivän ajan riittää lisäämään amatoksiinien munuaisten kautta tapahtuvaa eliminaatiota.
(3) Ekstrakorporaaliset puhdistusmenetelmät. Hoito MARS-järjestelmällä (Molecular Adsorbent Recirculating System) on kuvattu hiljattain. Vaikka tämän menetelmän tai muiden maksan tukijärjestelmien todellista tehoa olisi analysoitava asianmukaisissa tutkimuksissa, niiden käyttö voi olla mahdollinen lisävaihtoehto vaikeasta amanitiinimyrkytyksestä kärsivien potilaiden hoidossa. MARS on modifioitu dialyyttinen menetelmä, joka jäljittelee hepatosyyttikalvon biologisia ominaisuuksia siirtämällä proteiineihin sitoutuneita ja vesiliukoisia myrkyllisiä aineenvaihduntatuotteita verenkierrosta dialysaattiosastoon erityisen kalvon kautta. Menetelmän on osoitettu parantavan tehokkaasti maksan toimintaa poistamalla jatkuvasti proteiineihin sitoutuneita aineita . On kuitenkin yleisesti hyväksytty, että kehonulkoinen dekontaminaatiohoito on hyödyllinen vain, jos se aloitetaan hyvin varhaisessa vaiheessa, pian ruoansulatuskanavan oireiden ilmaantumisen jälkeen .
4.3.2. Kemoterapiat
Retrospektiivisten tietojen mukaan useimmat kirjoittajat viittaavat siihen, että silibiniini ja N-asetyylikysteiini (NAC) voivat olla tehokkaita Amanita phalloides -myrkytyksen saaneiden potilaiden hoidossa . Aiemmin amatoksiinimyrkytykseen käytettiin monia muita lääkkeitä: antibiootteja, antioksidantteja, tioktriinihappoja, hormoneja ja steroideja: kaikista on luovuttu.
Silibiniini, vesiliukoinen silymariinijohdannainen, kilpailee amatoksiinien kanssa transmembraanikuljetuksesta ja estää amanitinin tunkeutumisen hepatosyytteihin, millä on siten suora hepatoprotektiivinen vaikutus . Lisäksi silibiniini näyttää vaikuttavan myös sekundaariseen imeytymiseen maksaan enterohepaattisen kierron välityksellä.
Silibiniinin antamista suositellaan, jos potilas nähdään 48 tunnin kuluessa nauttimisesta. Annokset ovat 20-50 mg/kg/vrk laskimonsisäisesti ja hoitoa on jatkettava 48-96 tuntia. Silimariinikapseleita voidaan antaa myös annoksena 1,4-4,2 g/d suun kautta .
Penisilliini G:llä näyttää olevan samankaltainen vaikutusmekanismi, joka syrjäyttää amanitinin sitoutumasta plasman proteiineihin ja siten edistää sen erittymistä ja estää sen maksan kautta tapahtuvan imeytymisen . Penisilliini G:tä käytetään suurten Na/K-penisilliini G-annosten jatkuvassa laskimonsisäisessä annostelussa (1 000 000 IU/kg ensimmäisenä päivänä, sitten 500 000 IU/kg kahden seuraavan päivän ajan) . Vaikka silibiniinin ja penisilliinin yhdistelmähoitoa on ehdotettu, ei ole olemassa kliinisiä tietoja, jotka tukisivat, että tämä lähestymistapa olisi parempi kuin silibiniinin monoterapia .
Tiedot, jotka viittaavat antioksidanttien antamaan hepatosuojaan, tukevat vapaiden radikaalien poistaja-aineiden, kuten N-asetyylisistiinin (NAC), käyttöä amatoksiinimyrkytyksen hoidossa . NAC:ta käytetään monissa keskuksissa potilailla, joilla on ALF, jota parasetamoli ei ole aiheuttanut, ja sen antamista on ehdotettu myös amatoksiinimyrkytystapauksissa, vaikka tiedot ovat melko rajalliset. N-asetyylikysteiini annetaan yleensä laskimoon 5-prosenttisessa dekstroosissa, mutta myös 0,9-prosenttista suolaliuosta voidaan käyttää. Ehdotettu annos on 150 mg/kg 15 minuutin kuluessa laskimoon, sen jälkeen 50 mg/kg 4 tunnin kuluessa laskimoon ja sen jälkeen 100 mg/kg 16 tunnin kuluessa laskimoon. Alkuannoksen infuusio 30-60 minuutin kuluessa (15 minuutin sijasta) voi vähentää anafylaktoidisten reaktioiden esiintyvyyttä. Maksansiirto ja ennustetekijät
Amatoksiinimyrkytys voi edetä ALF:ksi ja lopulta kuolemaksi, jos maksansiirtoa (LT) ei tehdä. Käytettävissä olevien tietojen perusteella kuolleisuus Amanita phalloides -myrkytyksen jälkeen on 10-20 % . Potilaat, joilla on vakava maksavaurio, olisi otettava tehohoitoyksikköön, joka on yhteydessä maksansiirtokeskukseen.
Kaksi kirurgista vaihtoehtoa, ortotooppinen maksansiirto (OLT) ja ylimääräinen osittainen maksansiirto (APOLT), on kehitetty. OLT on vakiintunut toimenpide, joka edellyttää pitkää immunosuppressiota siirteen hylkimisen estämiseksi. Koska joillakin potilailla, joille on tehty osittainen hepatektomia ja jotka saavat tilapäistä tukea, oman maksan morfologinen ja toiminnallinen palautuminen voi olla täydellistä, APOLT voi olla vaihtoehtoinen lähestymistapa. APOLT-menetelmässä vain osa omasta maksasta poistetaan ja loput jätetään paikalleen; elinsiirto tarjoaa väliaikaista apua, kunnes oma maksa toipuu ja immunosuppressio voidaan lopettaa.
ALF-potilaiden suurimpana pulmana on löytää oikea ajankohta elinsiirrolle. Jos kirurginen toimenpide tehdään liian aikaisin, potilas olisi voinut selvitä ilman heikentynyttä elämänlaatua. Jos maksansiirteen etsiminen aloitetaan liian myöhään, potilas saattaa kuolla ennen kuin sopivaa luovuttajaelintä on saatavilla. ALF-potilaiden maksansiirron ajankohdan määrittämiseksi on ehdotettu useita kriteeristöjä, vaikka niitä ei olekaan yleisesti hyväksytty (taulukko 2). Koska LT:tä varten arvioitujen amatoksiinimyrkytyspotilaiden määrä on melko pieni, ennusteindikaattoreita ei ole selkeästi määritelty tässä erityistilanteessa.
|
|||||||||||||||||||||||||
Yleisimmin käytetyt kriteerit kiireelliselle LT:lle ALF-potilailla ovat O’Gradyn ym. kuvaamat King’s College Hospitalin kriteerit, jotka sisältävät erilaiset parametrit parasetamolin ja muun kuin parasetamolin aiheuttamalle ALF:lle. Nämä kriteerit perustuvat protrombiiniaikaan (PT), ikään, etiologiaan, keltaisuuden ilmaantumisen ja enkefalopatian alkamisen väliseen aikaan sekä bilirubiinipitoisuuteen. Sen sijaan Clichyn kiireellisen LT:n kriteerit perustuvat V-tekijään, ikään ja enkefalopatiaan.
Joitakin näistä kriteereistä ei kuitenkaan voida helposti siirtää amatoksiinimyrkytyspotilaisiin. Ganzert ym. analysoivat takautuvasti laajan sarjan amatoksiinimyrkytystapausten lopputulosta ja havaitsivat, että kuoleman ennusteita olivat protrombiiniindeksi yhdessä seerumin kreatiniinipitoisuuden kanssa 3-10 päivää nauttimisen jälkeen. Vaikka maksan enkefalopatian esiintyminen on Kingin ja Clichyn kriteerien mukaan ehdoton edellytys ALF-diagnoosin tekemiselle, tätä kliinistä ilmenemismuotoa ei kuitenkaan tutkittu riittävästi Ganzertin ym. artikkelissa, koska ”potilasasiakirjojen tiedot olivat epätarkkoja”. Näin ollen nämä kirjoittajat ehdottivat, että amatoksiinimyrkytyksestä kärsivä potilas olisi kirjattava kiireellistä LT:tä varten riippumatta maksan enkefalopatian esiintymisestä, jos protrombiini-indeksi on alle 25 prosenttia ja seerumin kreatiniini on yli 106 μmol/l kolmantena päivänä nauttimisesta.
Eskudié ym. ehdottivat retrospektiivisessä tutkimuksessa, johon osallistui 27 Amanita phalloides -myrkytyksen vuoksi hoitoon otettua potilasta, että enkefalopatian ei pitäisi olla ehdoton edellytys maksansiirrosta päättämiselle. Kuitenkin muista muuttujista riippumatta protrombiini-indeksin lasku alle 10 prosenttiin normaalista (INR > 6) 4 päivää tai enemmän nauttimisen jälkeen pitäisi johtaa kiireellisen LT:n harkitsemiseen. Mielenkiintoista on, että nämä kirjoittajat ehdottivat, että jos myrkyllisten sienien nauttimisen ja ripulin alkamisen välinen aika on lyhyempi kuin 8 tuntia, olisi syytä aloittaa erityisen huolellinen seuranta, koska kuolemaan johtavan lopputuloksen riski on suuri.
Lisäksi tiedot Enjalbert ym. amatoksiinimyrkytyksen vuoksi siirretyistä potilaista osoittavat, että tekijä V oli alle 20 % kaikissa tapauksissa yhtä lukuun ottamatta.
Loppujen lopuksi on otettava huomioon, että suurin osa tutkimuksista, jotka koskevat kiireellisen LT:n ennustekriteerien tehokkuutta ALF-potilailla, on tehty maissa, joissa siirre on yleensä saatavilla lyhyessä ajassa. Odotusaika kiireellisten elinsiirtojen listalla, jos sellainen on olemassa, voi kuitenkin olla hyvin pitkä muualla maailmassa, ja toisissa maissa maksansiirtoa ei ehkä koskaan suoriteta. Näissä tilanteissa uusien hoitomuotojen (esim. MARS) käyttö voisi olla hyödyllistä, samoin kuin muiden kirurgisten tekniikoiden, kuten APOLT:n, saatavuus.