Amelogenesis imperfecta – tapausraportti

Kliiniset tapaukset

Saapunut referee-käsittelyyn: 25/04/2011
Hyväksytty julkaistavaksi: 23/03/2012

• Jans Muñoz, G.A., kliinisen epidemiologian maisteri. Lasten hammaslääketieteen päällikkö. Kattavan hammaslääketieteen osasto. Lääketieteellinen tiedekunta. La Fronteran yliopisto. Temuco, Chile.
• Sandoval Vidal, P., apulaisprofessori, kokonaisvaltaisen hammaslääketieteen laitos. Lääketieteellinen tiedekunta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Díaz Meléndez, J.A., apulaisprofessori, kokonaisvaltaisen hammaslääketieteen osasto. Lasten hammaslääketieteen erikoisohjelman johtaja, lääketieteellinen tiedekunta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Vergara González, C.V., Lasten hammaslääketieteen perustutkintoklinikan lehtori. Kokonaisvaltaisen hammaslääketieteen osasto. Lääketieteellinen tiedekunta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Zaror Sánchez, C., lastenhammaslääketieteen erikoisohjelman lehtori. Lääketieteellinen tiedekunta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
• Acevedo Atala, C., apulaisprofessori, kokonaisvaltaisen hammaslääketieteen osasto. Lääketieteellinen tiedekunta. Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.

INTRODUCCIÓN
El esmalte dentario es un tejido de origen ectodérmico y es la estructura más mineralizada en el cuerpo humano, sin embargo, a diferencia de otros tejidos mineralizados como hueso y cartílago, no sufre los procesos de reabsorción y remodelación 1,2. Se syntetisoituu odontogeneesin aikana, seitsemännellä raskausviikolla, ja jatkuu vuosia syntymän jälkeen 2.
Hammaskiilteen normaali muodostuminen eli amelogeneesi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: 1) ekstrasellulaarisen matriksin erittyminen ameloblastien toimesta, 2) matriksin mineralisoituminen ja 3) matriksin irtoaminen ja kiilteen kypsyminen eli kiteiden kasvu 3. Hammaskiilteen normaali muodostuminen eli amelogeneesi voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen. Erittymisvaiheessa syntyy 30-prosenttisesti mineralisoitunut proteiinimatriisi, joka vastaa aikuisen kiilteen koko paksuutta, ja tässä vaiheessa kiteet kasvavat pääasiassa pituutta. Toisessa ja kolmannessa vaiheessa matriisi on hajonnut ja mineralisaatio on päättynyt. Mineraali kerrostuu yksinomaan kiteiden sivuille, jotka kasvavat poikittaissuunnassa ja kasvavat leveydeltään ja paksuudeltaan kiinnittyäkseen viereisiin kiteisiin 1,2.
Emalin kiteiden kerrostuminen on geneettisesti koodattua ja proteiinien aktiivisuuden välittämää. Erittymisvaiheessa 90 % matriisiproteiineista koostuu amelogeniineista ja 10 % muista kuin amelogeniiniproteiineista, joiden joukosta voidaan erottaa: Tufteliini, enameliini ja ameloblastiini. Myös proteaaseja syntetisoidaan, pääasiassa metalloproteaaseja, kuten enamelysiiniä, eritysvaiheessa ja seriiniproteaaseja, kuten kallikreiini-4 2,4, kypsymisvaiheessa.
AMELOGENESIS IMPERFECT (AI)
Amelogenesis Imperfecta edustaa kliinisesti ja geneettisesti heterogeenista ryhmää kiilteen muodostumiseen vaikuttavia perinnöllisiä häiriöitä 5. Niissä kiilteen määrä, rakenne ja/tai koostumus 2,3 ja kaikkien tai lähes kaikkien hampaiden kliininen ulkonäkö muuttuvat epäsäännöllisesti (6). Tämä perinnöllinen dysplasia vaikuttaa maitohampaisiin ja pysyviin hampaisiin. Sen ei uskottu liittyvän kehon muiden kudosten morfologisiin tai metabolisiin häiriöihin, koska siihen liittyy mutaatio tietyissä geeneissä, jotka säätelevät vain kiilteen muodostumista (3, 7). Tällä hetkellä kuitenkin katsotaan, että se voi liittyä suuontelon muutoksiin: avopurenta, ageneesi tai supernumeraarinen purenta, tai muihin kehon osiin: muun muassa nefrokalsinoosi tai epidermolysis bullosa 5,8.
Tieto sen esiintyvyydestä on peräisin kahdesta tutkimuksesta, joista toinen tehtiin Yhdysvalloissa ja julkaistiin vuonna 1976 ja jossa esiintymistiheys oli 1:14.6.

Luokittelu
Vuoden 1945 jälkeen tähän päivään mennessä on ilmestynyt useita IA:n luokituksia, joissa otetaan huomioon pelkkä fenotyyppi, joka voi kuitenkin vaihdella tai olla päällekkäinen sairastuneiden perheiden välillä. Edellä esitetyn perusteella fenotyyppiin on sisällytetty periytymistapa sekä molekulaariset ja biokemialliset viat, jotta fenotyypin ymmärtämistä ja diagnosointia voitaisiin parantaa, mutta nämä näkökohdat ovat joidenkin IA:n muotojen osalta edelleen tuntemattomia 9,10. Yleisimmin hyväksytyn luokituksen ehdotti Carl Witkop Jr. vuonna 1988. Siinä otetaan huomioon fenotyyppi, kehitysmekanismi ja periytymistapa; siinä tunnistetaan neljä päätyyppiä: IA-tyyppi I eli hypoplastinen, IA-tyyppi II eli hypokalsifioitunut, IA-tyyppi III eli hypomaturoitunut ja IA-tyyppi IV eli hypomaturoitunut-hypoplastinen, johon liittyy taurodontia. Nämä jaetaan edelleen 15 alatyyppiin 6,9,11.
Hypoplastinen IA johtuu kiilteen matriisinmuodostuksen (amelogeneesin ensimmäinen vaihe) erittymisvaiheen epäonnistumisesta, mikä johtaa kiilteen paksuuden paikalliseen tai yleiseen vähenemiseen. Hypokalsifioituneen IA:n syynä on puute kiteiden alkuperäisessä kiinnittymisessä (amelogeneesin toinen vaihe), jolloin kiilteen paksuus on normaali, mutta mineraalipitoisuus on puutteellinen, ja se muodostaa heikon, murenevan kiilteen, jolla on heikko kulutuskestävyys. Hypomaturoituneessa IA:ssa ekstrasellulaarisen proteiinin poistumisen muutos (amelogeneesin kolmas vaihe) vähentää mineraalien kerrostumista, mikä näkyy normaalin paksuisessa ja kovuudeltaan normaalissa kiilteessä, jossa on läpinäkymättömiä kellanruskeita tai punaruskeita täpliä ja jolla on taipumus pikemminkin murtua kuin kulua 3,6.
PERINTÖMALLIT JA MOLYYLISET NÄKÖKOHDAT
Geneettisesti se periytyy X-sidonnaisesti tai autosomaalisesti dominoivasti tai resessiivisesti 3,4,6,11. X-sidonnainen IA liittyy mutaatioihin amelogeniinigeenissä AMELX (kromosomissa Xp22.3 -p22.1). Amelogeniini on solunulkoisen matriisin pääproteiini kiilteen kehityksen aikana, ja se muodostaa olennaisen orgaanisen rakenteen kiteiden järjestelmälliselle ja suunnatulle kasvulle. Koodausvirheet aiheuttavat muutoksia proteiinin domeeneissa ja toiminnoissa, mikä johtaa erilaisiin kliinisiin ilmenemismuotoihin, kuten puutteisiin kiilteen määrässä (hypoplasia) ja/tai puutteisiin sen mineralisaatiossa (hypomaturaatio). Myös sukupuolten välillä on vaihtelua, sillä miespotilailla esiintyy vain yhtä mutatoitunutta alleelia, kun taas naisilla on mosaiikkimainen ilmentymismalli 7,11.

Autosomaalisesti dominoivassa IA:ssa muutos tapahtuu emaliinigeenissä ENAM, joka sijaitsee kromosomissa 4q21. Enamelin on vastuussa kiteiden mineralisaation käynnistymisestä amelogeneesin varhaisvaiheessa 7. ENAM-mutaatioihin liittyy kaksi erilaista kliinistä muotoa: yleistynyt sileä hypoplastinen IA ja paikallinen hypoplastinen IA. Paikalliselle hypoplastialle on ominaista, että hypoplastisten reikien vaakasuuntaiset kaistaleet peittävät osan hampaasta. Sileä hypoplastinen osoittaa yleistynyttä ohutta hypoplastista fenotyyppiä, jossa kiilteen pinnalla on horisontaalisia kaistaleita ja reikiä 4,7,11.
Autosomaalisessa resessiivisessä IA:ssa muutos tapahtuu enamelysiinigeenissä, MMP20:ssä, joka osallistuu yhdessä amelogeniinin kanssa erittävään vaiheeseen, ja kallikreiinigeenissä KLK4, joka on vastuussa matriisiproteiinien poistamisesta lopullisen kiteiden kasvun mahdollistamiseksi kypsymisen aikana. Näiden proteinaasien mutaatiot liittyvät hypomaturoituneeseen ja hypomaturoituneeseen pigmentoituneeseen AI:hen, jolle on ominaista normaali kiilteen paksuus ja vähentynyt mineraalipitoisuus sekä hampaiden kellanruskea pigmentti. Röntgenkuvassa vähemmän radio-opakki kiille näyttää vain vähän kontrastia dentiiniin nähden 11.
IA:n molekyyliperustan ymmärtämisessä saavutettuja edistysaskeleita ovat rajoittaneet niiden geneettinen monimuotoisuus ja vähäinen esiintyvyys. Geneettisen diagnoosin kustannusten vuoksi sitä ei ole mahdollista soveltaa rutiininomaisesti klinikoilla. Tutkimustarkoituksiin fenotyypin ja genotyypin välisiä korrelaatioita selvitetään nyt kuitenkin kliinisten ja molekyyligeneettisten tutkimusten avulla sairastuneista perheistä2,4.
Hoitoon liittyviä näkökohtia
Silloinkin, kun Amelogenesis Imperfecta tai muut hammaslääketieteelliset häiriöt eivät ole henkeä uhkaavia, ne voivat vaikuttaa vakavasti sairastuneiden elämänlaatuun5. Yleensä AI-potilailla koetaan olevan huono estetiikka, suuri lämpöherkkyys, runsas hampaiden kuluminen, sekundaarinen karies, hampaiden värimuutokset, hampaiden virheasennot ja parodontologiset ongelmat 7,10,12 sekä jopa psykososiaalisia ongelmia nuorilla potilailla, joilla on vaikeampi fenotyyppi (8). Tässä mielessä hoidon tarve ei koske ainoastaan kliinistä vaan myös potilaan emotionaalista puolta 6. Koska hampaiden kliiniset ja morfohistologiset ominaisuudet voivat vaikuttaa hoitoon ja sen ennusteeseen 12, varhainen diagnosointi, jota seuraa asianmukainen ennaltaehkäisevä ja korjaava hoito, on välttämätöntä lopputuloksen optimoimiseksi 7,8,10.

Sapirin 12 mukaan ennaltaehkäisevä hoito olisi räätälöitävä kullekin potilaalle, ja siinä olisi otettava huomioon sellaiset tekijät kuin: 1) kariesriski, 2) hampaiden puhkeamisen jälkeinen murtuma, 3) oireiden esiintyminen, 4) muutoksen etiologia ja vakavuus ja 5) puutosten laajuus. Jälkimmäinen tekijä riippuu vaurioituneiden hampaiden lukumäärästä ja vaurioiden vakavuudesta (syvyys, koko, väri ja kiilteen murtumien esiintyminen).
Lapsuus- ja nuoruusiän AI:n varhaishoidolla pyritään parantamaan estetiikkaa, vähentämään herkkyyttä, korjaamaan tai säilyttämään vertikaalinen ulottuvuus ja palauttamaan purentatoiminta 8,10,13. Tämä edellyttää diagnoosin jälkeen väliaikaista vaihetta primaarihampaistossa tai sekahampaistossa, jota seuraa konservatiivinen siirtymävaiheen hoito, jotta potilas voi saavuttaa esteettisen ja toiminnallisen pysyvän hampaiston sekä ylä- ja alaleuan kasvun ennen lopullista kuntoutusta aikuisuudessa. Tässä yhteydessä varhainen moniammatillinen hoito maksimoi pysyvän hampaiston hoitovaihtoehdot 3,8.
Siltä osin kuin kiilteen puutokset lisäävät kariesriskiä, olisi toteutettava ennaltaehkäiseviä protokollia, joihin kuuluu paikallisia fluoridihoitoja remineralisaation edistämiseksi ja herkkyyden vähentämiseksi, sinetöintiä ja ruokavalion muuttamista, jos ruokavalio on kariogeeninen 7,12. Kirjallisuudessa on myös raportoitu kaseiinifosfopeptidi-amorfisen kalsiumfosfaatin (CPP-ACP) käytöstä herkkyyden vähentämiseksi ja remineralisaation edistämiseksi, mutta Azarpazhoohin 14 vuonna 2008 kaseiinijohdannaisten, erityisesti CPP-ACP:n, tehoa käsittelevässä systemaattisessa katsauksessaan tekemien johtopäätösten mukaan kliinisten tutkimusten määrä ja laatu eivät ole riittäviä johtopäätösten tekemiseksi niiden pitkäaikaisesta tehosta karieksen ennaltaehkäisemisessä ja dentiinin herkkyyden hoidossa.
Laaja-alainen herkkyys on saatava hallintaan, sillä se ei ainoastaan haittaa tehokasta harjausta vaan vaikuttaa myös suun terveyteen liittyvään elämänlaatuun. Tällöin asianmukaiseen suuhygieniaohjeistukseen olisi kuuluttava desensibilisoivan hammastahnan käyttö (12). Huono ienterveys vaikeuttaa restauraatioiden suorittamista ja voi edistää tulevaa parodontiittia7,8.
Tämän tapausselostuksen tarkoituksena on kuvata terapeuttista hoitoa murrosikäiselle tytölle, jolla oli vaikea Amelogenesis Imperfecta -tauti. Esteettisyyden ja toimintakyvyn palauttaminen konservatiivisella siirtymävaiheen hoidolla on tärkeää iässä, jolloin monimutkainen ja lopullinen kuntouttava hoito ei ole mahdollista.

TAPAUSKERTOMUS
12-vuotias naispuolinen murrosikäinen hakeutuu hoidettavaksi lastenhammaslääketieteen jatkokurssin hammashoitoklinikalle, lääketieteellinen tiedekunta, Universidad de Frontera, Temuco, Chile. Universidad de la Frontera, Temuco, Chile. Hänen (adoptio)äitinsä kertoo, että hänellä on pitkä historia aiemmista hammashoidoista, usein toistuvia restauraatioita, huono kokemus hammashoidosta, herkkyys lämpömuutoksille ja suuri tyytymättömyys ulkonäköönsä, mikä vaikuttaa hänen suhteeseensa ikätovereihinsa ja hänen itsetuntonsa kehitykseen.
Nuorella on ikäisekseen täydellinen pysyvä hampaisto, vain kolmannen poskihampaan puhkeaminen puuttuu, kaikkien hampaiden kiille on läpinäkymätöntä ja kellanruskeaa, poskihampaat ovat tuhoutuneet (todennäköisesti puhkeamisen jälkeisten murtumien vuoksi) ja ne on peitetty lasi-ionomeerisementillä. Panoraamaröntgenkuvassa (kuva 1) näkyy kiilteen ja dentiinin välisen kontrastin puute. Tämä tutkimus vahvistaa molaarien kiilteen katoamisen ja karieksen esiintymisen vasemmassa ensimmäisessä alahampaassa. Massakammiot ovat hieman sisäänvedettyinä. Kliinisesti ja röntgenologisesti diagnosoidaan hypomaturaatiotyyppinen amelogenesis imperfecta, johon liittyy luuston avopurenta ja bakteeriplakkiin liittyvä ientulehdus (kuva 2).

Hoito koostuu ensimmäisessä vaiheessa herkkyyden vähentämisestä, kariogeenisen riskin hallitsemisesta ja poskihampaiden jatkuvan murtuman estämisestä. Hampaiden harjaustekniikkaa ja harjaustiheyttä jokaisen aterian jälkeen korjataan käyttämällä desensibilisoivaa hammastahnaa (joka sisältää NaF 1400 ppm ja KNO3 5 %). Lisäksi suositellaan päivittäistä yöllistä fluoridihuuhtelua (NaF 0,05 %) sekä 0,12 %:n klooriheksidiinihuuhtelua, jälkimmäistä vain 15 päivän ajan ientulehduksen vähentämiseksi. Alemmat ensimmäiset poskihampaat on ennen vähäistä kulumista, lähinnä proksimaalialueella, päällystetty metallisilla pediatrisilla kruunuilla N:o 7. Koska molaarin 2.6 vertikaalinen ulottuvuus on pienentynyt kyseisellä tasolla, molaariin 2.6 asetetaan metallinauha, jossa on ionomeerilasisementti ja okklusaalinen peitto komposiitilla®, ja hammas 1.6 kruunataan ilman haittaa. Premolaarit suojataan hartsitiivisteellä ja kakkosmolaarit lasi-ionomeeritiivisteellä, kunnes niiden puhkeaminen on päättynyt ja ne voidaan eristää hyvin hartsitiivisteen käyttöä varten.

Herkkyys lämpömuutoksille saatiin hallintaan, mutta potilas ei kuitenkaan ole tyytyväinen hymyynsä. Oikomishammaslääkäri arvioi potilaan ja toteaa, että avopurennan korjaamiseksi tarvitaan yhdistelmähoitoa ortognaattisen kirurgian kanssa, kun potilaan kasvu on päättynyt noin 18 vuoden iässä. Tässä yhteydessä ja potilaan esteettisten tarpeiden täyttämiseksi ennen ortodonttisen hoidon suorittamista yläetuhampaisiin ja -etuhampaisiin tehdään komposiitti®-viiluja suoralla tekniikalla (KUVA 3).

Seuraavan vaiheen tarkoituksena on tarkistaa potilaan hygienia ja ienterveys, tarkistaa restauraatioiden (kruunut ja viilut) kunto ja arvioida puhkeamaan alkavien kakkosmolaarien ja premolaarien mahdolliset murtumat. Vuoden kuluttua hoidosta viilut ovat suussa erittäin hyvässä kunnossa, niiden ääriviivat ja väri ovat ehjät, ja myös kruunut ovat täyttäneet tehtävänsä. Alemmissa toisissa poskihampaissa ja hiljattain puhjenneissa ylemmissä toisissa premolaareissa on kuitenkin puhkeamisen jälkeisiä murtumia. Ientulehdusta esiintyy ylemmissä ja alemmissa etuhampaissa.
Potilaalla ei edelleenkään ole herkkyyttä, ja hän käyttää edelleen fluorihuuhtelua ja desensitisoivaa hammastahnaa. Harjaustekniikkaa vahvistetaan yhdessä hammaslangan käytön kanssa, mikä motivoi potilasta suorittamaan päivittäisen suuhygieniarutiininsa kotona. Profylaksia suoritetaan, ja murtuneet premolaarit korjataan komposiitilla (Filtek Z250, 3M ESPE) ja toiset molaarit suojataan lasi-ionomeerisementillä (KUVA 4). Käytetään 5-prosenttista fluorilakkaa. Samanaikaisesti 0,12 %:n klooriheksidiinihuuhtelua suositellaan 15 päivän ajan.

KESKUSTELU
Hoitosuunnitelma potilaille, joilla on Amelogenesis Imperfecta ja heikentynyt hammaskiilteen kehitys, liittyy useisiin tekijöihin: ikään, hoidon saatavuuteen, sosioekonomiseen asemaan, sairauden tyyppiin ja vaikeusasteeseen sekä potilaan tilaan hoidon suunnitteluhetkellä. Nuoren potilaan kuntoutuksessa on välttämättä otettava huomioon leukojen kasvupotentiaali ja parodontologinen terveydentila. Tämän potilaan kohdalla tavoitteena on säilyttää pysyvää hampaistoa mahdollisimman hyvin, säilyttää hammasytimen terveys ja mahdollisimman paljon hammaskudosta ja tarjota näin paremmat kuntoutusmahdollisuudet aikuisiässä, kun ortodonttinen ja kirurginen hoito on saatu päätökseen 3,7,8,10,12,13.

Hoidon eri vaiheet on aloitettava varhaisessa vaiheessa, mieluiten jo maitohampaistossa, jotta potilaan esteettinen ja toiminnallinen kunto säilyy riittävänä, mikä parantaa sairastuneen yksilön suun terveyteen liittyvää elämänlaatua 3,5,8,13.
Näistä vaiheista ja niiden odotuksista, etenemisestä ja vaikeuksista olisi keskusteltava selkeästi vanhempien kanssa ja potilaan kanssa, kun hän on siinä iässä, että hän ymmärtää 3.
Esteettisen adhesiivisen hammaslääketieteen kehittymisen ansiosta on mahdollista palauttaa toiminta ja estetiikka hyväksyttävälle tasolle, joka tuottaa potilaan suostumuksen, värin pysyvyyden ja pienemmillä kustannuksilla kuin muunlainen kuntoutus (esimerkiksi posliiniviilut), kunnes lopullinen hoito on kehitetty 8,10,12.
YHTEENVETO
Oikea-aikaisella diagnoosilla ja asianmukaisella hoitosuunnitelmalla voidaan ylläpitää ja palauttaa tekonivelleikkauspotilaan terveys. Tässä tapausselosteessa kuvataan kliinisesti diagnosoitua hypomaturaatiotyyppistä amelogenesis imperfectaa sairastavan murrosikäisen tytön terapeuttista hoitoa, jonka avulla estetiikka ja toimintakyky voidaan palauttaa siirtymävaiheen konservatiivisen hoidon avulla odottamalla ortodonttista ja kirurgista vaihetta ennen monimutkaista ja lopullista kuntouttavaa hoitoa.