Q: Mikä on paras hoito pohjukaissuolikanavan tai ampulliaarisen adenooman hoitoon ja mikä on nykyinen suositus hoidon jälkeisestä seurannasta?
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon
A: Ampulliaariset kasvaimet esitettiin historiallisesti myöhään, keltaisuuden, verenvuodon, uusiutuvan haimatulehduksen tai pohjukaissuolikanavan tukkeutumisen yhteydessä, ja niitä hoidettiin radikaalilla pancreaticoduodenektomialla ja harvemmin transduodenaalisella resektiolla ja kaksoissfinkteriplastikalla. Endoskopia rajoittui tässä yhteydessä diagnostisesti kudosten hankintaan ja terapeuttisesti sappitiesten stentin asettamiseen tai sulkijalihaksen poistoon korkean kirurgisen riskin potilailla, joilla oli obstruktiivinen keltaisuus. Nykyisin suurin osa adenoomista löydetään satunnaisesti refluksin tai dyspepsian seulonnassa tai Gardnerin oireyhtymää sairastavien potilaiden C-silmukan adenoomien seurannassa.
Aikaisempi diagnoosi mahdollistaa endoskooppisen resektion kirurgisen resektion sijaan, mutta endoskooppista papillektomiaa tai paikallista kasvaimen ablaatiota ei pitäisi harkita erikseen. Jos kasvain todetaan satunnaisesti, siitä on otettava useita koepaloja pahanlaatuisuuden tai epätavallisen histologian omaavan kasvaimen, kuten karsinoidin, poissulkemiseksi (kuva 1). Oireiset potilaat puolestaan tarvitsevat poikkeuksetta vatsan tietokonetomografian (CT) ja kasvainmerkkiaineiden, kuten CEA:n ja CA 19-9:n, mittauksen. Olettaen, että tietokonetomografia ja biopsia eivät osoita pahanlaatuisuutta, on tehty useita yrityksiä määritellä endoskooppinen leikkaamattomuus. Viimeksi mainittuja ovat erittäin suuret (4-5 cm) leesiot, haavainen papilla, leesiot, jotka ulottuvat sivusuunnassa ja kattavat yli 30-50 prosenttia pohjukaissuolen luumenista, ja kova leesio, joka ei nouse submukosaalisella injektiolla. Samoin polyypit, jotka ulottuvat huomattavan pitkälle (0,5-1,0 cm) sappitiehyeen tai haimaan, kuten endoskooppisessa retrogradisessa kolangiopankreatografiassa (ERCP) tai magneettiresonanssikolangiopankreatografiassa (MRCP) osoitetaan, ovat monien mielestä endoskooppisesti leikkauskelvottomia (kuva 2). Endoskooppisen ultraäänitutkimuksen (EUS) tai intraduktaalisen ultraäänitutkimuksen (IDUS) merkitys potilailla, joilla on ampullaarisia adenoomia, on kiistanalainen. Jotkut endoskopistit ovat sitä mieltä, että EUS olisi tehtävä kaikille potilaille, joilla on ampulliaarinen adenooma, jotta estetään resektioriski potilailla, joilla on invasiivinen pahanlaatuisuus. Käytän EUS:ää valikoivasti ja varaan sen potilaille, joilla haimaprotokollan CT ei osoita pahanlaatuisuutta, mutta joilla paikallinen infiltraatio tai kysymys endoskooppisesta resektiokelpoisuudesta on edelleen epävarma.
Tekniikka
Teknisesti ampullaariset adenoomat olisi hoidettava, lukuun ottamatta oireettomia ja ei-suurenevia Vaterin papillan mikroadenoomeja (joita Gardnerin tautia sairastavilla potilailla esiintyy lähes kaikkialla). Kuten aiemmin todettiin, historiallinen hoito tehtiin yleensä kirurgisesti, joko transduodenaalisella papillektomialla ja samanaikaisella sulkijalihaksen plastiikalla tai Whipplen toimenpiteellä.
Ampulliaaristen adenoomien endoskooppinen hoito rajoittui aluksi suoraan termiseen ablaatioon, yleisimmin Nd-YAG-laserilla, mutta nykyään se tehdään yleisemmin argonplasmakoagulaatiolla (APC). Molempiin hoitomuotoihin on liittynyt haiman ja sappitiehyen ulostulon ödeemaattinen tukkeutuminen, josta on seurannut keltaisuutta, sappitietulehdusta tai obstruktiivista haimatulehdusta. Tämän vuoksi näitä menetelmiä käytetään nykyisin ensisijaisesti papillektomia-alueen reunalle jääneen adenomatoottisen kudoksen hoitoon. Snare-papillektomia voidaan puolestaan tehdä pätkittäin alle 2-3 cm:n leesioille, mutta se voidaan yleensä tehdä yhdellä resektiolla käyttäen sekoitusvirtaa. Teen ERCP-tutkimuksen kaikille potilaille ennen resektiota varmistaakseni, ettei kasvain kasva haima-sappitiehyiden (PB) puuhun (ks. kuva 2), sekä määrittääkseni maamerkit, jotka helpottavat papillektomian jälkeistä PB:n tyhjennystä.
Kuvat: Kozarek RA
Jotkut endoskopistit hyödyntävät submukosaalista papilla-injektiota pohjukaissuolen seinämän puskuroimiseksi ennen resektiota sekä ei-”nosto-merkin” määrittelemiseksi infiltroivan kasvaimen yhteydessä. Minä en käytä. Tällaiset injektiot hämärtävät usein kudostasoja ja vaativat huomattavasti enemmän sähkövirtaa papillan läpileikkauksen helpottamiseksi.
Perus ERCP:n ja papillektomian jälkeen teen sappitiehyen sfinkterotomian käyttäen sekoitettua tai pulssivirtaa ja haiman sfinkterotomian puhtaalla leikatuilla virroilla (kuva 3) asettaen molempiin kanaviin stentit suojaamaan kanavien suuaukkojen turvotukselliselta tukkeutumiselta (kuva 4). Joskus tarvitaan reunojen tai pienten verenvuotokohtien APC-hoitoa. Catalanon ja muiden tekemän monikeskuksisen retrospektiivisen sarjan tietojen mukaan haimatulehduksen esiintyvyys oli 17 % potilailla, joille ei asetettu stenttiä, ja 3,3 % potilailla, joille tehtiin ennaltaehkäisevä haimakanavan stenttaus. Lisäksi PD-sfinkterotomian myöhempi ahtauma väheni 18,4 prosentista potilaista 1,1 prosenttiin potilailla, joille tehtiin profylaktinen stenttaus. Vaikka varhaiset ja myöhäiset sappitiekomplikaatiot olivat vertailukelpoisia niiden potilaiden välillä, joille tehtiin tai ei tehty sappitiesten stenttausta, varhaiset kolangiitti- ja kolestaasikohtaukset ovat muuttaneet käytäntötapojani siten, että ne suosivat proteesin asettamista useimmilla potilailla.
Tulokset
Tänään on olemassa lukuisia tutkimussarjoja, jotka viittaavat siihen, että papillaarikierukan termiseen ablaatioon liittyy korkeampi haittavaikutusprofiili, ampullaarisen asdenooman tehottomampi poisto ja huomattavasti useampien toimenpiteiden tarve papillaarikierukan poistoon verrattuna. Lisäksi pahanlaatuisen kasvaimen kehittymisen riski näyttää olevan 3-4-kertainen verrattuna papillektomiaan. Näin ollen lämpöablaatiolla pitäisi olla ”vähän” osuutta ampullaaristen adenoomien hoidossa, yleensä resektiokohdan marginaalien ”korjaamiseksi” tai papillektomian kohdalla olevan adenomatoottisen kudoksen (mikroadenoomien) hoitamiseksi, joita esiintyy usein Gardnerin oireyhtymässä.
Han ja Kim ovat julkaisseet hienon katsauksen papillektomiasta. Heidän katsaukseensa sisältyi 800 tapausta, jotka oli julkaistu tapausraportteina, tiivistelminä ja kliinisinä sarjoina. Noin neljäsosalla potilaista oli Gardnerin oireyhtymä ja kolmella neljäsosalla sporadiset adenoomat. Potilailla esiintyi keltaisuutta, kolangiittia, haimatulehdusta, laihtumista tai kroonista kolangiittia, tai yleisemmin ne löydettiin seulontaendoskopioiden yhteydessä. Yli 3 cm:n suuruiset leesiot sekä potilaat, joilla oli Gardnerin adenoomia, saivat epätodennäköisemmin pitkäaikaisen hoitotuloksen, vaikka 80 prosentilla potilaista oli pitkäaikainen hoitotulos. Joissakin sarjoissa jopa 10 prosentilla potilaista todettiin pahanlaatuinen perusta, joka vaati lopullista leikkausta. Toimenpidekomplikaatioita oli noin 10 %, yleisimmin verenvuotoa tai haimatulehdusta, ja perforaatioprosentti vaihteli 0-3 %:n välillä. Tässä yhdistetyssä potilassarjassa oli yksi toimenpidekuolleisuus.
Seuranta
Potilaat, joilla on endoskooppisesti resekoitu ampulliaarinen adenooma, tarvitsevat paitsi stentin talteenottoa ja papillektomia-alueen tarkastusta ja biopsiaa 4-6 viikon kuluttua, myös pitkäaikaista seurantaa. Seurantaan kuuluu lähtötilanteen kolonoskopia sen varmistamiseksi, ettei samanaikaisia paksusuolen adenoomia ole, sekä ampullektomia-alueen arviointi sivuskoopilla. Potilaasta riippuen ja olettaen, että ampulliaarinen adenooma on hävinnyt kokonaan, seulonnan tulisi tapahtua vähintään vuosittain ensimmäisten kolmen vuoden ajan ja useammin potilailla, joilla on taustalla geneettisiä häiriöitä.
Hanin ja Kimin katsauksessa todettiin 15 %:n uusiutumisaste. Tämä osuus on parhaimmillaankin arvio, sillä ”uusiutumiset” 1 ja 3 kuukauden välillä resektion jälkeen liittyvät paljon todennäköisemmin epätäydelliseen resektioon kuin todelliseen uusiutumiseen. Jäännös- tai uusiutuva tauti on kuitenkin yleensä helposti hoidettavissa endoskooppisesti, ja uusiutumisprosentit ovat luultavasti verrattavissa 12,5 %:n määrään, joka on raportoitu potilailla, joille on tehty avokirurginen transduodenaalinen papillektomia ampulliaaristen adenoomien poistamiseksi.
Vaikka onkin selvää, että endoskooppinen papillektomia on syrjäyttänyt leikkauksen useimmilla potilailla, joilla on helppokäyttöisiä leesioita, on myös selvää, että on olemassa sellaisia leesioita, jotka ovat parempia kirurgisesti hoidettavia. Tällaisia ovat haavaantuneet tai infiltroituneet leesiot, potilaat, joiden leikatuissa näytteissä on todettu pahanlaatuisuutta, Gardner-potilaat, joilla papilla voi olla vain yksi sadoista suurista ja laajenevista C-silmukan adenoomista, leesiot, jotka ulottuvat huomattavan pitkälle PB-puuhun, ja potilaat, joilla adenooma kattaa huomattavan osan C-silmukan seinämästä ympäriinsä. Kuvat 1-4 kuvaavat papillektomiaa suuren riskin potilaalla, jolla oli merkittävää dysplasiaa mutta ei varmaa maligniteettia resekoidussa näytteessä.
Ote:
Leung J, Lo SK, toim. Curbside Consultation in Endoscopy: 49 Clinical Questions, Second Edition (pp 183-187) © 2014 SLACK Incorporated.
- Catalano MF, et al. Gastrointest Endosc. 2004;59:225-232.
- Han J, Kim MH. Gastrointest Endosc. 2006;63:292-301.
- Heinzow HS, et al. Acta Gastroenterol Belg. 2011;74:509-515.
- Irani S, et al. Gastrointest Endosc. 2009;70:923-932.
- Patel R, et al. J Clin Gastroenterol. 2012;46:8-15.
- Winter JM, et al. J Gastrointest Surg. 2010;14:379-387.
- Lisätietoa gastroenterologian Curbside Consultation in Gastroenterology -sarjasta:
- Käy osoitteessa Healio.com/Kirjat/Gastroenterologia.
Tilaa
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Takaisin Healioon