Share
By Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
58-vuotias nainen otettiin sisään hengenahdistuksen ja kolme viikkoa jatkuneen ihottuman vuoksi. Tutkimuksessa hänellä oli turvonneita silmäluomia, joissa oli violetti sävy; eryteemaa ja fokusoituneita eroosioita kaulalla ja submentaalisessa leuassa sekä rintakehän yläosassa; ja violetteja plakkeja käsien metacarpophalangeaalisten (MCP) nivelten yläpuolella (Gottronin papulat). Hän oli myös vaikeasti hengästynyt ja tarvitsi lisähappea. Hän kiisti kuumeen, mutta hänellä oli yskää, jossa oli vain vähän kirkasta limaa. Kliinistä niveltulehdusta ei ollut, mutta hänellä oli lievää heikkoutta proksimaalisissa lihaksissa. Hänellä oli diffuusi säröilyä keuhkojen tyviosissa aina keskivyöhykkeisiin asti.
Laboratoriotutkimukset sisälsivät negatiivisen antinukleaarisen vasta-aineen (ANA), ekstraktoitavien ydinvasta-aineiden vasta-aineet (lukuun ottamatta matala-tiitteristä anti-U1-RNP-vasta-ainetta) ja antisynteettisten vasta-aineiden paneelin. Hänen kreatiinikinaasinsa oli 350 U/L (viitealue: 30-220 U/L) ja seerumin ferritiini oli 1237 ng/ml (viitealue: 18-300 ng/ml). Keuhkojen toimintakokeet osoittivat vakavaa restriktiivistä keuhkosairautta, ja pakotettu vitaalikapasiteetti oli 63 prosenttia ennustetusta ja siirtokerroin (DLco) 33 prosenttia ennustetusta. Rintakehän korkearesoluutioisessa tietokonetomografiassa (HRCT) todettiin näyttöä vakavasta interstitiaalisesta keuhkosairaudesta (organisoituva keuhkokuume ja/tai interstitiaalinen pneumoniitti), joka koski lähinnä keuhkojen keski- ja alaosia. Nämä löydökset viittasivat dermatomyosiittiin (DM), johon liittyy vaikea ILD.
MDA-5-dermatomyosiitti
Seuraavien viikkojen aikana jotkin Gottronin papuloista muuttuivat haavaumiksi.
Hänelle kehittyi myös fokaalisia ja eryteemamattomissa olevia arka-arpia papuloita kämmeniin ja joihinkin sormiin. Näiden löydösten perusteella hän sopi melanoomaan erilaistumiseen liittyvän proteiini 5:n (MDA-5) dermatomyosiitin kliiniseen fenotyyppiin, jonka diagnoosi varmistui, kun MDA-5-vasta-aine oli positiivinen.
Kun infektiot oli suljettu pois, häntä hoidettiin suurella annoksella laskimonsisäisesti annosteltua metyyliprednisolonia, jota seurasi suun kautta otettava prednisoni 60 mg päivässä. Valitettavasti hänen vakuutuksensa ei hyväksynyt syklofosfamidia ja mykofenolaattia. Joidenkin julkaistujen MDA-5 DM:ää koskevien tietojen perusteella hänelle aloitettiin suun kautta otettava takrolimuusihoito. Hänen hengityksensä ei kuitenkaan parantunut, vaikka hänen ihosairautensa vakiintui. Koska hypoksia paheni, hänen kotihappea titrattiin 3 L/min:stä 6 L/min:iin. Hyvästä ruokahalusta huolimatta hän laihtui jatkuvasti.
Hengityksen jatkuessa heikkeneminen jatkui, ja rintakehän HRCT-kuvausten sarjoissa havaittiin, että lasimaasälvän peittymysalueet korvautuivat interstitiaalisella paksuuntumisella ja tiheällä fibroosilla, ja lopulta ne kehittyivät diffuuseiksi verkkomaisiksi peittymyksiksi, joihin liittyi arkkitehtuurin vääristymiä ja traktio-bronkiolektasia. Hänelle tehtiin bronkoskopia, johon liittyi bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) ja transbronkiaalinen keuhkobiopsia. Keuhkobiopsiassa todettiin reaktiivisia tyypin 2 soluja, joissa oli hajanaisia alueita, joilla oli alveolinsisäistä fibriiniä, ja alueita, joilla oli organisoituvaa tulehdusta. Neutrofiilejä oli sekä väliseinän kapillaareissa että joillakin alueilla alveolitilassa.
Lopulta hypoksia, joka vaati ylipaineventilaatiota, johti teho-osastolle ottamiseen. Vaikka BAL oli negatiivinen opportunististen infektioiden suhteen, aloitettiin laajakirjoinen antibioottihoito. Hapen tarve kasvoi jatkuvasti. Lopulta hänellä todettiin monielinvaurio, johon liittyi trombosytopenia, transaminiitti ja hematuria. Happihoidon lisäämisestä huolimatta hänen hengitystilansa heikkeni edelleen, ja hänelle kehittyi hypotensio, joka vaati vasopressoria. Lopulta hän kuoli hengitysvajauksen aiheuttamaan sydänpysähdykseen.
Sairauden erityispiirteet
Vuonna 2005 Sato ym. tunnistivat kliinisesti amyopaattista DM:ää (CADM, alun perin CADM-140) sairastavilla potilailla uudenlaisen 140 kDa:n proteiinia tunnistavan autovasta-aineen. Myöhemmin 140 kDa:n autoantigeeni tunnistettiin melanooman erilaistumiseen liittyväksi proteiiniksi 5 (MDA-5). Alkuperäisissä japanilaisissa kohorteissa tehdyissä tutkimuksissa useimmat potilaat olivat kliinisesti amyopaattisia, ja heillä oli usein nopeasti etenevä ILD. Lopulta Fiorentino ym. yhdistivät CADM:n epätavalliset iholöydökset (haavaumat ja kämmenen papulat) ILD:hen ja kuvasivat sen yhteyden anti-MDA-5-vasta-aineeseen.
Viime aikoina on havainnollisiin kohorttitutkimuksiin perustuen saatu lisää yksityiskohtaisia kuvauksia MDA-5-dermatomyosiitista. Kliininen fenotyyppi edustaa vakavan vaskuliopatian muodon ja nopeasti etenevän ILD:n päällekkäisyyttä. Ainutlaatuisia löydöksiä, jotka erottavat MDA-5 DM:n klassisesta DM:stä, ovat vähäinen tai olematon myosiitti, ihon haavaumat (jotka vaikuttavat lateraalisiin kynsinauhoihin, Gottronin papuloihin ja kyynärpäihin), arat kämmenpapulat ja vaikea ILD. Muita piirteitä ovat laihtuminen, suun kipu ja/tai haavaumat, mekaanikon kädet, käsien turvotus, polyartriitti/artralgia ja diffuusi hiustenlähtö. Hyperferritinemia ja negatiivinen ANA ovat yleisiä. Kun keuhkosairaus on vaikea, vaste mykofenolaattiin ja takrolimuusiin sekä suuriin glukokortikoidiannoksiin voi vaihdella. Muita hoitomuotoja, joilla on raportoitu olevan jonkin verran menestystä, ovat basiliksimabi ja plasmafereesi. On todettu, että jos MDA-5 DM -potilaat saavat suotuisan vasteen alkuhoitoon, heidän pitkäaikaistuloksensa voi olla parempi.
Kehäsairauden fenotyypissä on ollut huomattavia eroja julkaistujen japanilaisten kohorttien ja Yhdysvalloissa raportoitujen kohorttien välillä.Japanilaisilla potilailla on melko usein epäsuotuisa keuhkotulos. Yhdysvalloissa ennuste on kuitenkin ollut vaihtelevampi. Jotkut potilaat, joilla on vakava immunosuppressiolle vastustuskykyinen ILD (mukaan lukien meidän tapauksemme), ovat kuolleet nopeasti etenevään hengitysvajaukseen odottaessaan keuhkonsiirtoa. Toisten potilaiden taudinkulku on kuitenkin suhteellisen lievempi, ja he reagoivat suotuisasti immunosuppressiivisiin lääkkeisiin. Ei ole selvää, miksi tämä ero ilmenee näissä eri potilasryhmissä. On ehdotettu, että isännän geneettisissä riskitekijöissä ja ympäristötekijöissä voi olla eroja, jotka ovat uusia ja vielä määrittelemättömiä.
Tohtori Chatterjee johtaa sklerodermaohjelmaa reumaattisten ja immunologisten sairauksien osastolla.
Jaa
- dermatomyosiitti (DM) interstitiaalinen keuhkosairaus (ILD) soumya chatterjee