Ihmisten koukkumatoinfektioita aiheuttavat tavallisesti helminttitoukat Necator americanus ja Ancylostoma duodenale.1-3 Sitä esiintyy noin 25 %:lla maailman väestöstä, erityisesti köyhillä trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla.1-3 Perussa on raportoitu 14 %:n esiintyvyys, suurin osa tapauksista Madre de Diosissa, Amazonasissa, Loretossa ja Cuscossa.1 Samankaltaisia lukuja on raportoitu Kolumbiassa ja Boliviassa.1-3 Tartunta saadaan ihon suorassa kosketuksessa saastuneen maaperän kanssa ja ulosteen kautta suun kautta.3
Vähemmistö tartunnan saaneista potilaista pysyy oireettomana, ja tärkein komplikaatio on raudanpuuteanemia, joka johtuu kroonisesta menetyksestä ruoansulatuskanavan kautta.4 Molemmat lajit tarttuvat ohutsuolen limakalvoon, imevät verta, aiheuttavat eroosioita, haavaumia ja suosivat verenhukkaa erittämällä hyytymistä ehkäiseviä aineita ja entsyymejä. Koukkumadon aiheuttama verenhukka aikuisella ihmisellä on Ancylostoma duodenalen osalta noin 0,05-0,3 ml ja Necator americanuksen osalta 0,01-0,04 ml.4-6 Tästä johtuva anemia voi olla lievä, keskivaikea tai vakava riippuen loiskuormituksesta (poistettujen munien määrä grammassa ulostetta).3 Ilmeinen ruoansulatuskanavan verenvuoto on kuitenkin harvinaista.4
Tässä esittelemme tapauksen, jossa kyseessä oli 91-vuotias miespuolinen maanviljelijä Amazonasin osavaltiosta, jolla ei ollut mitään merkittävää sairaus- tai perhehistoriaa. Hän raportoi kaksi viikkoa kestäneestä asteniasta ja hengenahdistuksesta kohtalaisissa ponnisteluissa. Päivää ennen hänen sisäänpääsyään hänellä oli hematemesis, huimaus ja synkopee. Fyysisessä tutkimuksessa potilaan elintoiminnot olivat epävakaat, takykardiaa ja hypotensiota esiintyi, hän oli kalpea, hänellä ei ollut adenopatioita, hänellä oli rytmikkäät sydänäänet, joissa oli multifokaalinen systolinen sivuääni, pehmeä vatsa, masentunut ilman viskeromegaliaa, ja hänellä oli ajallinen ja paikallinen sekavuus.
Laboratoriokokeissa hemoglobiini oli 1,9 g/dl, hematokriitti 8 %, leukosyytit 3,5 × 103/uL (eosinofiilit 10 %) ja trombosyytit 232 × 103/uL, urea 63 ja kreatiniini 2, täydellinen maksa- ja hyytymisprofiili normaaleissa rajoissa, HIV:n pikatesti ja ELISA-testaus HTLV-1:n varalta negatiivinen. Yläosan endoskopiassa todettiin useita noin 20 mm:n lieriömäisiä matoja, jotka olivat kiinni limakalvossa (kuva 1).
Kuva 1 1a-1b Useita noin 20 mm:n lieriömäisiä matoja, jotka olivat kiinni limakalvossa ja toisessa pohjukaissuolen osassa.
Lumbreras-pikasedimentaatiolla tehdyssä ulostetutkimuksessa havaittiin koukkumadon munia ja muutamia aikuisia loisia (kuva 2). Suoritettiin kolonoskopia, jossa todettiin kuolleita loisia ilman neoplastisia leesioita.
Kuva 2 Ulostetutkimus Lumbrerasin nopealla sedimentaatiolla osoitti koukkumadon munia ja muutamia aikuisia loisia.
Potilasta hoidettiin albendatsolilla 400 mg q24 h kolmen päivän ajan, mebendatsolilla 100 mg q24 h viiden päivän ajan ja useilla verensiirroilla. Potilas kehittyi suotuisasti, ja kaksi viikkoa sen jälkeen ulosteen parasitologinen tutkimus oli negatiivinen.
Nämä koukkumadot elävät ohutsuolessa, munivat munia, jotka poistuvat ulosteeseen, joka optimaalisissa olosuhteissa kypsyy ja tuottaa toukkia, jotka joutuessaan kosketuksiin ihon kanssa läpäisevät sen ja kulkeutuvat verisuonten kautta sydämeen ja sieltä keuhkoihin. Ne tunkeutuvat keuhkorakkuloihin, nousevat keuhkoputkea pitkin nieluun ja niellään. Toukat pääsevät ohutsuoleen, jolloin niiden kiertokulku suolistossa päättyy.4-7
Diagnoosi perustuu munien tunnistamiseen sellaisten potilaiden ulosteesta, joilla on hypokrominen mikrosyyttinen anemia ja eosinofilia.4-6 Joskus eosinofiilien kokonaismäärä ei kuitenkaan ole kohonnut, kuten tässä tapauksessa. Vaikka näiden kahden lajin munia ei voida erottaa toisistaan perusvalomikroskoopilla, aikuisilla matoilla on eroja: ancylostoma on suurempi, ja sen suuaukon rakenteessa on kaksi paria samankokoisia hampaita tai koukkuja ja necatorilla pari leikkaavia levyjä.3-6
Kliininen taudinkuva vaihtelee loisen vaiheesta ja infektion voimakkuudesta riippuen, ja se vaihtelee iho- ja hengitystieoireista, epäspesifisistä ruoansulatuskanavan löydöksistä, kuten pahoinvoinnista, oksentelusta ja ripulista, lasten kohdalla imeytymishäiriöstä ja aliravitsemuksesta johtuvaan menestymishäiriöön.2,8
Perussa on raportoitu vain kaksi tapausta, joissa ruoansulatuskanavan verenvuoto on ollut tämän infektion esiintymismuoto: 27 päivän ikäisellä potilaalla, jolla oli vakava anemia ja melena9 , ja 34-vuotiaalla viidakosta kotoisin olevalla miespotilaalla, jolla oli matala ruoansulatuskanavan verenvuoto. Molemmat tapaukset diagnosoitiin myös endoskooppisen arvioinnin avulla.10 Tämä on ensimmäinen maassa raportoitu uncinariasis-tapaus iäkkäämmältä aikuispotilaalta, jolla oli kliinisenä ilmenemismuotona ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto, johon liittyi vakava anemia ja aikuisen madon endoskooppinen osoitus.
Viimeisimmät ilmoitukset Ancylostoma duodenale -bakteerin aiheuttamista ruoansulatuskanavan verenvuodoista ovat peräisin endeemisiltä alueilta, kuten Kiinasta, jossa Tan ym. raportoivat tapauksesta, jossa oli massiivinen verenvuoto, joka johtui pohjukaissuolen ancylostomasta ja joka oli diagnosoitu endoskopian kapselin avulla.11 Lisäksi Wei ym. raportoivat 424 kiinalaisesta potilaasta, joilla oli endoskopiassa, kolonoskopiassa, kapseliendoskopiassa tai kaksoispallo-enteroskopiassa diagnosoitu avoin epämääräinen ruoansulatuskanavan verenvuoto ja jotka kaikki vastasivat hyvin lääkehoitoon.12
Suositeltu hoitomuoto on suun kautta otettava kerta-annos albendatsolia 400 mg. Epäonnistumisia on kuitenkin raportoitu, joten suositellaan 400 mg:n albendatsoliannoksen antamista kolmena peräkkäisenä päivänä tai 800 mg:n kerta-annoksena.3 Potilaamme ulostekokeet olivat edelleen positiivisia, joten hän sai pidempää mebendatsolihoitoa vielä viisi päivää, ja odotettu kliininen ja laboratoriovaste saavutettiin.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että Ancylostoma duodenale -infektio ilmenee trooppisilla alueilla yleensä kliinisesti raudanpuuteanemiana, mutta esiintyminen massiiviseen tartuntaan liittyvänä ruoansulatuskanavan verenvuotona on harvinaista ja harvinaista9,10.
On tärkeää ottaa tämä patologia huomioon erotusdiagnostiikassa, kun endeemisiltä alueilta tulevilla potilailla esiintyy ruoansulatuskanavan verenvuotoja. Helmintin vastainen hoito on erittäin tehokasta ja johtaa nopeaan kliiniseen paranemiseen, kuten potilaallamme havaittiin.9