Ansa cervicaliksen muunnostapaus

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Normaalin anatomian osasto, Lääketieteellinen tiedekunta ja hammaslääketieteellinen tiedekunta, Palacky-yliopisto, Olomouc, Tšekki.

*Vastaava kirjoittaja: Libor Machalek, MD
Apulaisprofessori, Normaalianatomian laitos, Lääketieteellinen ja hammaslääketieteellinen tiedekunta, Palacky University Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Tšekin tasavalta.
Tel: +42 585 632 206
Sähköposti:

Saapumispäivä: heinäkuuta 2009

Hyväksytty: Marraskuu 5, 2009

Julkaistu verkossa: 24. joulukuuta 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Ansa cervicalis on infrahyoidalihaksia innervoiva hermoanastomoosi. Sen topografisen ja toiminnallisen suhteen vuoksi kurkunpäähän sitä käytetään kirurgisissa toimenpiteissä, joissa vaurioitunut toistuva kurkunpäähermo on vaurioitunut, uudelleen hermottamiseen. Kirurgeille on tärkeää tuntea hermon alkuperän, sijainnin ja haarautumisen vaihtelut. Edellä kuvattu casuistiikka koskee ansa cervicaliksen sijaintia mediaalisesti kaulavaltimon tuppeen nähden.

Avainsanat

ansa cervicalis, variaatio, syvä sijainti

Esittely

Ansa cervicalis (ansan cervicalis profunda, ansan nervi hypoglossi) on yksi ihmiskehon hermoyhteyksistä. Ansa cervicaliksen muodostavat kaksi juurta -radix superior ja radix inferior. Sen lähteisiin kuuluvat kaularangan selkäydinhermojen ventraaliset rami-akselit; ansa hermottaa kaikkia infrahyoidalihaksia lukuun ottamatta thyrohyoidalihasta . Viime vuosina on kehitetty tekniikoita, joissa ansa cervicalista käytetään kurkunpään lihasten hermottamiseen, jotka ovat halvaantuneet rintakehän ja kaulan alueella tehtyjen kirurgisten toimenpiteiden (ruokatorven ja kilpirauhasen leikkaukset) vuoksi. Ansaa käytetään hermoanastomoosin aikana takautuvan kurkunpäähermon kanssa tai sen kurkunpään läheisyyden ja fonaation aikaisen aktiivisuuden ansiosta neuromuskulaarisena pedaalina. Hyvä tietämys alueella vallitsevista topografisista suhteista, mukaan lukien mahdolliset poikkeamat, on yksi leikkauksen onnistumisen tärkeimmistä edellytyksistä.

Tapausraportti

Poistoharjoittelun aikana löysimme 68-vuotiaalta miesruumiilta epätavallisen sijainniltaan epätavallisen ansa cervicaliksen. Standardien makroanatomisten dissektiomenetelmien avulla selvitimme ansa cervicaliksen sijainnin ja alkuperän. Valokuvadokumentointiin käytimme digitaalikameraa NIKON D60, objektiivina Nikon 60 mm ED AF-S.

Löydöksemme kuvaavat syvän kohdunkaulan silmukan ainutlaatuisen variaation molemminpuolista esiintymistä raadossa (kuva 4B). Kuten tavallista, ansa cervicaliksen ylempi juuri (kuva 1) sai alkunsa C1-selkäydinhermon ventraalisesta haarasta, yhdistyi hypoglossaalihermoon sisäisen kaulalaskimon alla, ja ylittäessään hypoglossaalihermon ja takaraivovaltimon se erosi hypoglossaalihermosta (hypoglossaalihermon laskeva haara). Selkäydinhermojen C2 – C3 haarat (kaksi haaraa lähtee C3:sta) kulkivat kaudaalisesti selkäydinlihaksia edeltävien lihasten etupuolelle ja yhtyivät ylempään juureen muodostaen terävän kulman (kuva 2). Tämä yhteys oli kuitenkin, toisin kuin tavallisessa ansa cervicalis -muodossa, mediaalisesti sisäiseen kaulalaskimoon nähden, ja se oli asteittainen (kuva 3). Kaikki juuret olivat yhteydessä posteriorisesti kaulavaltimon tuppeen, ja tuotettu hermorunko kulki tämän tuppeen läpi. Terminaalinen haarautuminen kohti infrahyoidalihaksia oli tavanomainen (kuva 4).

Keskustelu

Toimenpiteet, joilla parannetaan kurkunpään lihasten sisäsyntyisen hermotuksen menetyksen aiheuttamia fonaatiohäiriöitä, ovat äänihuulten medialisaatiomenetelmät – tyroplastia tyyppi I, arytenoidin adduktio, teflon-injektio äänihuulten sisälle tai re-innervaatiomenetelmät. Vuonna 1926 Frazeir ja Mosser kuvasivat ensimmäisen kerran anastomoosin käyttöä ansa cervicaliksen kanssa hoidettaessa kiertävän kurkunpään hermon halvausta. He käyttivät ansa cervicaliksen ylempää juurta ja onnistuivat parantamaan fonaatiota viidellä potilaalla kymmenestä. Ajan mittaan on kehitetty reinnervaatiomenetelmien muutoksia, joissa Ansa cervicalis -lihasta käytetään anastomoosin lähteenä kiertävän kurkunpäänhermon kanssa tai hermotetun infrahyoideuslihaksen osaa hermo-lihasjohtimena. Kun kurkunpäähermon seurantaa parannetaan kilpirauhasleikkausten aikana, edellä mainitun hermon iatrogeenisten vaurioiden esiintyminen vähenee. On mielenkiintoista, että ansa cervicaliksen vaurio voi johtaa äänenlaadun muutokseen. Tarkkaa syytä tähän ilmiöön ei tiedetä, mutta se johtuu luultavasti siitä, että infrahyoidalihakset lakkaavat tukemasta kurkunpäätä .

Tavanomaisessa järjestelyssä ansa cervicalis muodostuu kahden juuren – radix superiorin (ramus descendens nervi hypoglossi) ja radix inferiorin – liitoksesta. Jotkut kirjoittajat suosivat termiä radix anterior ja posterior . Radix superior saa alkunsa C1- (tai C2-) selkäydinhermon kuiduista, yhtyy hypoglossaalihermoon, ja sen jälkeen, kun hermo XII on ylittänyt niskavaltimon, ansa cervicalis lähtee hermosta, kulkee alaspäin kaulavaltimon tuppea pitkin tai sen sisäpuolella ja yhdistyy vaihtelevalla korkeudella radix inferioriin. Ennen yhteyttä radix superior antaa haaran omohyoideuksen lihaksen ylempään vatsaan. Ansa cervicaliksen radix inferior saa alkunsa 75 %:lla itsenäisesti C2- ja C3-selkäydinhermojen kuitujen yhdistymisestä, 15 %:lla C2-C4-selkäydinhermoista, 5 %:lla vain C3:sta ja joskus se voi saada alkunsa vain C2:sta tai C1-3:sta. Ansasta lähtevät omohyoideus-, sternohyoideus- ja sternothyroid-lihasten inferiorisen vatsan lihashaarat. Muut pienet haarat voivat laskeutua verisuonia pitkin rintakehään ja yhdistyä freniashermoon ja sydänhermoihin. Kilpirauhaslihasta yhdessä geniohyoideuslihaksen kanssa innervoivat myös C1-selkäydinhermot, jotka olivat yhdistyneet hermo XII:een ja lähtevät hypoglossaalihermosta suoraan, ventriaalisesti ylemmästä juuresta .

Ansa cervicalis -haarojen alkuperä, sijainti ja jakautuminen dokumentoivat merkittävän vaihtelun tason. Tuoreessa tutkimuksessaan, johon osallistui 100 raatoa, Loukas ym. kuvasivat joidenkin ansa-parametrien esiintymistiheyden seuraavasti. 92 %:lla radix superiorin alkulähde oli pinnallisesti digastrics-lihakseen nähden; 72 %:lla se laskeutui ulkoista kaulavaltimoa pitkin ja 28 %:lla sisäistä kaulavaltimoa pitkin. 38 prosentissa tapauksista radix inferior oli peräisin C2:n ja C3:n primaarihaaroista, 10 prosentissa tapauksista C2-C4:stä, 40 prosentissa tapauksista C3:sta, 12 prosentissa tapauksista C2:sta, ja 74 prosentissa tapauksista se kulki postero-lateraalisesti vena jugularis internasta ja 26 prosentissa antero-lateraalisesti. Seitsemänkymmentä prosenttia Anan juurista oli niin pitkiä, että ne yhdistyivät omohyoidalihaksen alle, ja 30 prosenttia oli lyhyitä ja yhdistyivät omohyoidalihaksen yläpuolella. Useimmiten ansa sijaitsi suhteessa kaulavaltimon tuppeen molemmista suurista verisuonista ulompana. Kirjallisuudessa on tapaus, jossa radix superior kulkee mediaalisesti sisemmästä kaulavaltimosta, ja ansa-silmukka on yhteisen kaulavaltimon ja sisemmän kaulavaltimon välissä; harvoin se sijaitsee dorsaalisesti kaulavaltimon tuppeen nähden .

Lähes ”tavanomaisen” alkuperän vaihtelevuuden lisäksi on kuvattu epätyypillisiä tapauksia ansan alkuperästä. Esimerkiksi yksipuolinen ”ramus descendens nervi vagi” -esiintymä 40-vuotiaalla miehellä: ensimmäisen kaulahermon kuidut eivät liittyneet hermo XII:een, vaan hermo X:ään, jolloin se jäi ansa superior -juureksi . Samanlainen tapaus oli 55-vuotiaalla miesruumiilla todettu yksipuolinen kaksinkertainen ansa cervicalis: osa C1:stä lähtevistä kuiduista liittyi normaalisti hermoon XII ja pienempi osa hermoon X. Liittyneet kuidut erottuivat sitten ramus descendens nervi hypoglossi ja ramus descendens nervi vagi . Huomionarvoista on myös pseudo ansa cervicaliksen löytyminen, jossa ylempi juuri lähtee ylemmästä sympaattisesta gangliosta ja alempi juuri lähtee vagushermosta. Molemmat juuret kytkeytyvät dorsomediaalisesti kaulavaltimon tuppeen. Tästä pseudosilmukasta ei lähtenyt lihashaaroja infrahyoidalihaksille, mutta sen sijaan siitä lähti kaksi haaraa, jotka liittyivät rintakehässä vagushermoon. Tässä tapauksessa infrahyoidalihaksia hermottivat hermosta XII lähtevät haarat ja C1:n ja C2:n välisestä silmukasta lähtevät haarat. C1:stä lähtevät kuidut muodostivat kallonpohjan läheisyydessä anastomoosit hermojen X, XII ja sympaattisen rungon kanssa. Poikkeuksellisen harvinaista on myös ansa cervicaliksen molemminpuolinen puuttuminen ja sen korvaaminen vagocervicalisella kompleksilla, joka muodostuu C1:n ja C2:n ventraalisista haaroista ja hermo X:stä .

Kuvaamamme muunnos kuuluu ansa cervicaliksen epäsäännölliseen sijoittumiseen, emmekä ole löytäneet kirjallisuudesta tilastollista arviota tällaisesta esiintymisestä.

1. Standring S. Gray’s Anatomy, Kliinisen harjoittelun anatomiset perusteet. 39th Ed., London, Elsevier Churchil Livingstone. 2005; 532.
2. Williams PL. Grayn anatomia. 38th Ed., Edinburgh, Churchil Livingstone. 1995; 1258, 1286.
3. Vollala VR, Bhat SM, Nayak S, Raghunathan D, Samuel VP, Rodrigues V, Mathew JG. Harvinainen ansa cervicaliksen ylemmän juuren alkuperä vagushermosta: tapausselostus. Neuroanatomia. 2005; 4: 8-9.
4. Rao TR, Shetty P, Rao SR. Harvinainen tapaus kaksinkertaisen ansa cervicaliksen muodostumisesta. Neuroanatomia. 2007; 6: 26-27.
5. Chhetri DK, Berke GS. Ansa cervicalis -hermo: katsaus topografiseen anatomiaan ja morfologiaan. Laryngoscope. 1997; 107: 1366-1372.
6. Indrasingh I, Vettivel S. A rare pseudo ansa cervicalis: a case report. J Anat Soc India. 2000; 49: 178-179.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy Based on the International Nomenclature. 4th Ed., New York, Thieme Stuttgart. 2000; 334.
8. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas anatomii człowieka. Wyd. II Polskie, Wrocław, Urban & Partner. 1997; 23.
9. Loukas M, Thorsell A, Tubbs RS, Kapos T, Louis RG Jr, Vulis M, Hage R, Jordan R. The ansa cervicalis revisited. Folia Morphol (Warsz). 2007; 66: 120-125.
10. Abu-Hijleh MF. Ansa cervicaliksen bilateraalinen puuttuminen, joka on korvattu vagocervicalisella plexuksella: tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus. Ann Anat. 2005; 187: 121-125.