Abstract
Tausta. Proliferatiivisen lupusnefriitin (PLN) subkliinistä patofysiologiaa ei ole täysin selvitetty. Myeloperoksidaasin anti-neutrofiilisen sytoplasman vasta-aine (MPO-ANCA) liittyy PLN:hen, mutta prediagnostisia tasoja ei ole raportoitu. Menetelmät. Teimme retrospektiivisen tapaus-verrokkitutkimuksen Department of Defense Serum Repository (DoDSR) -tutkimuksen, jossa verrattiin MPO-ANCA-tasoja 23 biopsialla vahvistetun proliferatiivisen lupusnefriitin (PLN) potilaan seeruminäytteissä pitkittäisdiagnostiikan prediagnostisissa seeruminäytteissä DoDSR:ssä tunnistettuun ikään, sukupuoleen, rotuun ja ikään nähden yhteensopiviin seeruminäytteisiin, jotka olivat terveitä ja joilla ei ollut LN-tautia. Vertasimme myös MPO-ANCA:n ajallista suhdetta kaksisäikeisen DNA:n vasta-aineisiin (dsDNAab). Tulokset. Suuremmalla osalla PLN-potilaista MPO-ANCA-pitoisuudet olivat ennen diagnoosia yli ≥3 U/ml ja ≥6 U/ml verrattuna SLE:hen ilman LN:ää (91 % vs. 43 %, ; 57 % vs. 5 %). Alaryhmäanalyysissä MPO-ANCA-kynnysarvo ≥3 U/ml oli merkittävä <1 vuotta (88 % vs. 39 %, ) ja 1-4 vuotta (87 % vs. 38 %, ) ennen diagnoosia. Tilastollisesti merkitseviä subkliinisiä MPO-ANCA-tasoja (≥3 U/ml) esiintyi ennen tilastollisesti merkitseviä dsDNAab ≥ 3 IU/ml (89 % vs. 11 %, ). Päätelmät. Subkliiniset MPO-ANCA-pitoisuudet voivat erottaa tulevan PLN:n SLE:stä ilman LN:ää. MPO-ANCA ilmenee ennen kliinistä tautia ja subkliinistä dsDNAabia, mikä viittaa siihen, että se voi vaikuttaa suoraan PLN:n patogeenisyyteen.
1. Johdanto
Systeeminen lupus erythematosus (SLE) on sairaalloinen autoimmuunisairaus, johon liittyy monijärjestelmäinen elinvaikutus . Lupusnefriittiä (LN) esiintyy noin puolella SLE-potilaista. SLE:n ja LN:n patogeneesi tunnetaan paljon paremmin, mutta sitä ei ole vielä täysin selvitetty . Tautimekanismeja voi olla useampia kuin yksi, ja kullakin niistä voi olla useita vaadittavia puutteita. Sekä SLE:hen että LN:ään liittyy lukuisia autovasta-aineita, kuten antineutrofiiliset sytoplasmavasta-aineet (ANCA) . Perinukleaariset antineutrofiiliset sytoplasmavasta-aineet (pANCA) ja erityisesti myeloperoksidaasin vasta-aine (MPO-ANCA) ovat vallitsevia raportoituja ANCA-vasta-aineita. Sekä ANCA:han liittyvän vaskuliitin (AAV) että SLE:n samanaikaisesta avoimesta kliinisestä ilmenemisestä on raportoitu . Jopa ilman kliinistä näyttöä AAV:stä ANCA on positiivinen 16-42 prosentilla SLE-potilaista . Vaihteleva määrä LN-potilaita on saattanut aiheuttaa tämän laajan vaihteluvälin. ANCA on positiivinen 37-53 %:lla LN-potilaista, ja se on yleisempi LN-potilailla kuin SLE-potilailla, joilla ei ole LN:ää . ANCA liittyy myös voimakkaammin diffuusiin proliferatiiviseen LN:ään (PLN) kuin muihin LN-tyyppeihin, ja se on yleisempi sirppimäisessä PLN:ssä kuin PLN:ssä ilman sirppiä . Vaikka ANCA:n vaikutus AAV:hen on kuvattu hyvin, on epäselvää, vaikuttaako ANCA suoraan LN:n patogeneesiin vai onko se vain passiivinen taudin merkkiaine . SLE:n uusiutuminen liittyy positiivisiin ANCA-pitoisuuksiin . Kuitenkin vain ANCA:n esiintyminen, ei sen absoluuttinen määrä, on korreloinut taudin vaikeusasteen kanssa. Aiemmissa tutkimuksissa ei ole arvioitu prediagnostisia ANCA-tasoja tai niiden ajallista suhdetta muihin biomarkkereihin, jotta saataisiin tietoa subkliinisestä SLE:stä ja LN:n patofysiologiasta. Arbuckle ym. kuvasivat prediagnostisten autovasta-aineiden kehittymistä yleisessä SLE-populaatiossa, mutta eivät arvioineet MPO-ANCA:ta. Raportoimme äskettäin, että dsDNAab kohosi useammin ennen PLN:tä kuin ennen SLE:tä ilman LN:ää . Subkliiniset ANCA-tasot mitattiin samoista puolustusministeriön seeruminäytteistä (Department of Defense Serum Repository, DoDSR). Oletimme, että ANCA olisi koholla suuremmalla osalla PLN-henkilöistä ennen diagnoosia kuin SLE-potilailla ilman LN:ää ja terveillä kontrolleilla. Perustuen aiempaan havaintoomme, että ANCA on läsnä ennen anti-GBM-vasta-aineita anti-GBM-taudissa, oletimme myös, että ANCA-tasot olisivat koholla ennen sekä dsDNAab- että CRP-tasoja, mikä viittaa suoraan osuuteen PLN:n patofysiologiassa .
2. Materiaalit ja menetelmät
Toteutimme retrospektiivisen tapauskontrollitutkimuksen seerumipankissa vertailemalla MPO-ANCA- ja PR3-ANCA-tasoja vuosia ennen PLN-diagnoosin toteamista yhteensopiviin terveisiin kontrolleihin ja kontrollitapoihin, joilla ei ole LN-sairautta. Olemme aiemmin raportoineet näiden samojen potilaiden ja seeruminäytteiden prekliiniset dsDNAab- ja CRP-tasot.
Aiemmin kuvatulla tavalla tunnistimme 23 biopsialla todistettua PLN-tapausta (WHO-luokka III tai WHO-luokka IV) Walter Reedin armeijan lääketieteellisen keskuksen munuaisbiopsiatietokannasta vuosilta 1993-2009. Jokaisesta PLN-tapauksesta tehtiin kattava sähköinen tietokantatarkastelu kliinisten taustatietojen keruulomakkeen täyttämiseksi. Yhdenkään tapauksen tiedoissa ei ollut lääkkeitä, jotka liittyivät lääkkeiden aiheuttamaan lupukseen.
Puolustusministeriön seerumivarastosta (Department of Defense Serum Repository, DoDSR) tunnistettiin 23 iän, sukupuolen, rodun ja iän suhteen yhteensopivaa tervettä seeruminäytettä ja 21 SLE-tautia sairastamatonta SLE-kontrollia ilman LN-tautia . Jokaisella tautikontrollilla oli vähintään yksi sairaalahoitojakso tai kolme avohoidon ICD-9-koodia SLE:lle (711.0) ilman ICD-9-koodia lupusnefriitille (583.81) tai muita virtsapoikkeavuuksia, jotka viittaisivat diagnosoimattomaan LN:ään. Tiukemmilla valintakriteereillä minimoitiin mahdollisuus sisällyttää mukaan vääriä positiivisia tapauksia, jotka oli virheellisesti koodattu lopulta negatiivisen SLE-tutkimuksen aikana. DoDSR toimitti myös luettelon kaikista muista ICD-9-koodeista kullekin vastaavalle tautikontrollille liitännäissairauksien dokumentoimiseksi. Walter Reedin spesifistä SLE:tä ilman LN-tautikontrolleja ei olisi sovitettu tehokkaasti yhteen iän, sukupuolen, rodun ja seeruminäytteen iän osalta. Tämä olisi saattanut tuoda lopulliseen aineistoon ylitsepääsemättömiä sekoittavia tekijöitä.
DoDSR poimi sitten vanhimman, toiseksi viimeisimmän ja viimeisimmän 0,5 ml:n seeruminäytteen ennen PLN:n tai SLE:n ilman LN-diagnoosia ja lähetti ne Quest Diagnostics Nichols Instituteen (Chantilly, VA).
2.1. Tutkimusmenetelmät ja tutkimukset Laboratoriotutkimukset
2.1.1. MPO-ANCA:n mittaaminen
Kvantitatiivinen MPO-ANCA-vasta-ainepitoisuuden mittaaminen seerumista suoritettiin Varelisa™ MPO-ANCA EIA kitillä (Phadia GmbH, Freiburg, Saksa). Koehenkilöiden seerumiannokset laimennettiin 1 : 101 näytelaimennusaineella ja ajettiin kahtena kappaleena. Mikrokuopat esipinnoitettiin puhdistetulla ihmisen MPO:lla. Kuoppiin annosteltiin 100 mikrolitraa kutakin kalibraattoria (0, 3, 7, 16, 40 ja 100 U/ml), kontrolleja ja koehenkilöiden laimennettuja seeruminäytteitä, ja määritys suoritettiin käyttöohjeissa kuvatulla tavalla. Toissijaisena vasta-aineena käytettiin piparjuuriperoksidaasilla leimattua anti-inhimillisen IgG:n konjugaattia, ja havaitseminen tehtiin käyttämällä TMB:tä, joka pysäytettiin fosforihappoliuoksella. Absorbanssi määritettiin 450 nm:ssä. Tulokset ilmoitetaan U/ml:nä, mittausalueen ollessa 1,0-100 U/ml ja toteamisrajan 1,0 U/ml. Kliinisesti negatiivinen tulos oli <6,0 U/ml. Tutkimuksen sisäinen vaihtelu oli 4,8-9,5 CV ja tutkimusten välinen vaihtelu oli 3,5-10,7 CV standardien vaihteluvälillä. Taajuusjakauma 432 terveellä koehenkilöllä oli 1,5 U/ml (95. persentiili 3,4 U/ml).
2.1.2. Tutkimusmenetelmät. PR3-ANCA
PR3-ANCA-vasta-aineen seerumipitoisuuden kvantitatiivinen mittaus suoritettiin Varelisa™ PR3 ANCA EIA kitillä (Phadia GmbH, Freiburg, Saksa). Koehenkilöiden seerumiannokset laimennettiin 1 : 101 näytelaimennusaineella ja ajettiin kahtena kappaleena. Mikrokuopat oli esipinnoitettu puhdistetulla ihmisen neutrofiilien PR3:lla. Kuoppiin annosteltiin 100 mikrolitraa kutakin kalibraattoria (0, 3, 7, 16, 40 ja 100 U/ml), kontrolleja ja koehenkilöiden laimennettuja seeruminäytteitä, ja määritys suoritettiin käyttöohjeissa kuvatulla tavalla. Toissijaisena vasta-aineena käytettiin piparjuuriperoksidaasilla leimattua anti-inhimillisen IgG:n konjugaattia, ja havaitseminen suoritettiin käyttämällä TMB:tä, joka pysäytettiin fosforihappoliuoksella. Absorbanssi määritettiin 450 nm:ssä. Tulokset ilmoitetaan U/ml:nä, mittausalueen ollessa 0,5-100 U/ml ja toteamisrajan 0,5 U/ml. Kliinisesti negatiivinen tulos oli <6,0 U/ml. Tutkimuksen sisäinen vaihtelu oli 4,8-5,9 % CV ja tutkimusten välinen vaihtelu oli 2,4-9,3 % CV standardien vaihteluvälillä. Taajuusjakauma 432 terveellä koehenkilöllä oli 0,7 U/ml (95. persentiili 1,2 U/ml). Kaikissa kolmessa määrityksessä tulokset pyöristettiin ja ilmoitettiin kokonaislukuina.
2.2. Tilastollinen analyysi
Niiden PLN-henkilöiden prosenttiosuutta, joiden MPO-ANCA oli ennen diagnoosia valittujen raja-arvojen yläpuolella, verrattiin terveisiin ja SLE-tautia sairastamattomiin kontrolleihin, joilla ei ollut LN-tautia, käyttäen Fisherin tarkkaa todennäköisyystestiä. Lisäksi laskettiin odds-suhteet ja 95 prosentin luottamusvälit. Samaa tilastollista analyysia käytettiin kaikkiin toissijaisiin tuloksiin ja alaryhmäanalyyseihin. Ehdollinen logistinen regressio ja ROC-käyrät tehtiin STATA 12.0 -ohjelmalla. Absoluuttinen MPO-ANCA-muutos vuodessa laskettiin jakamalla viimeisimmän MPO-ANCA:n (MPO-ANCAl) ja indeksin MPO-ANCA:n (MPO-ANCAi) välinen ero kahden näytteen () päivien () välisellä erolla ja kertomalla summa 365 päivällä/vuosi . Äärettömät odds ratio -arvot arvioitiin lisäämällä 1 sekä tauti- että kontrolliryhmän osoittajaan (jos 0 kontrollia oli positiivinen) tai nimittäjään (jos kaikki tutkimukseen osallistuneet olivat positiivisia).
DoDSR ei pystynyt osoittamaan vastaavaa tautikontrollia yhdelle tapaukselle. Toisen tautikontrollin seeruminäytteet tuhoutuivat vahingossa Questissa, jolloin tautikontrollihenkilöitä jäi kaksi vähemmän koko diagnoosia edeltävän ajanjakson analyysia varten. Kaikilla koehenkilöillä ei ollut näytteitä saatavilla kutakin alaryhmän ajanjaksoa varten. Jos tutkittavalla oli useita seeruminäytteitä tietyllä alaryhmän analyysiajanjaksolla, korkein vasta-ainepitoisuus määräsi ryhmäjaon. Vain 20 tutkimushenkilöllä oli useita seeruminäytteitä MPO-ANCA-tasojen muutosten arvioimiseksi ajan kuluessa. MPO-ANCA:n ja dsDNAab:n tai CRP:n etukäteisnousu määritettiin vain niiden potilaiden osalta, joilla oli selvä biomarkkerin alkunousu. Jos molemmat kohosivat samassa näytteessä tai jos kumpikaan ei ollut koholla missään näytteessä ennen diagnoosia, edeltävää kohoamista ei määritetty.
Tämä tutkimus hyväksyttiin Walter Reed National Military Medical Centerin ihmiskäyttökomiteassa, ja tietoon perustuvasta suostumuksesta luovuttiin.
3. Tulokset
3.1. Tutkimuksen tulokset. Demografiset tiedot
Kuten aiemmin on raportoitu, tämä tutkimuspopulaatio koostui pääasiassa alle 40-vuotiaista afroamerikkalaisista naisista. Nivel-, hematologinen ja dermatologinen osallistuminen oli yleisintä (taulukko 1). Vain kolmella tutkimuspotilaalla oli ANCA-laboratoriotulokset diagnoosin yhteydessä, ja kaikki olivat negatiivisia. Suurimmalla osalla PLN-henkilöistä oli diagnoosihetkellä kohonnut dsDNAab, hematuria ja/tai proteinuria ja WHO-luokan IV LN biopsiassa (taulukko 1). Nivel-, iho-, sydän-, keuhko- tai hematologisen osallistumisen suhteen ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa PLN-ryhmän ja SLE ilman LN-tautia -kontrolliryhmän välillä (taulukko 1).
| (a) Proliferatiivinen lupusnefriitti (PLN) Taustatietoja sähköisen sairauskertomuskarttojen läpikäyntiin perustuen. Jatkuvien tietojen mediaanit esitetty 25 % ja 75 % arvojen kanssa suluissa, koska ne eivät olleet normaalisti jakautuneita. Joihinkin prosenttiosuuksiin on liitetty suluissa. Prednisoniannos oli <10 mg/d. Muu immunosuppressio lopetettiin vähintään 6 kuukautta ennen varmistavaa munuaisbiopsiaa. Kaikilla potilailla ei ollut käytettävissä tietoja kustakin laboratoriomittauksesta. SLE, systeeminen lupus erythematosus; PLN, progressiivinen lupusnefriitti; LN, lupusnefriitti; CNS, keskushermosto; RBC, punasolu; dsDNA, kaksoissäikeinen DNA; SM, sileä lihas; RNP, ribonukleoproteiini; CRP, C-reaktiivinen proteiini; NIH, National Institutes of Health. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| b) Systeeminen lupus erythematosus (SLE) ilman lupusnefriittiä (LN) taudinkontrollin taustatietoja, jotka perustuvat puolustusministeriön seerumivaraston (Department of Defense Serum Repository, DoDSR) toimittamiin ICD-9-koodeihin. Näistä tautikontrollipotilaista ei ollut saatavilla laboratoriotietoja. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Suurimmalla osalla PLN-tapauksista oli kohonnut MPO-ANCA-taso (≥6 U/ml) verrattuna sekä vastaaviin terveisiin että SLE-tautia sairastamattomiin kontrolleihin milloin tahansa ennen diagnoosia (57 % vs. 0 %, ; 57 % vs. 5 %, ; 57 % vs. 5 %, , vast.) ja alaryhmässä, jossa diagnoosin toteamisesta on kulunut vähemmän kuin yksi vuosi (59 % vs. 0 %, <0,001; 59 % vs. 8 %, , vast.). Alaryhmissä 1-4 vuotta ja >4 vuotta ennen diagnoosia ei havaittu merkittävää eroa (taulukko 2). Ehdollinen logistinen regressio osoitti, että jokainen U/ml:n lisäys MPO-ANCA:ssa lisäsi tulevan PLN-diagnoosin todennäköisyyttä sekä terveisiin kontrolleihin että SLE-tautia sairastamattomiin kontrolleihin verrattuna (OR 9,1 , ; OR 1,5 , , vastaavasti; taulukko 3).
| (a) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||
MPO-ANCA:n ROC-käyrän alle jäävä alue oli suurempi kuin 0.7 alle 1 vuoden, 1-4 vuoden ja yli 4 vuoden kohdalla analysoitaessa PLN-tapauksia sekä terveiden kontrollien (kuva 1) että SLE:n ilman LN-tautia olevien kontrollien (kuva 2) kanssa.
Ei PLN-tapauksilla eikä tauti- ja terveillä kontrolleilla ollut kohonneita PR3-ANCA-tasoja missään seeruminäytteessä. Suuremmalla osalla PLN-tapauksista oli PR3-ANCA-taso ≥ 2 U/ml verrattuna sekä vastaaviin terveisiin että tautia sairastaviin kontrolleihin milloin tahansa ennen diagnoosia (30 %:lla vs. 4 %:lla molemmilla).
3.3. Tapaukset. Vasta-aineen kehittymisen ajallinen kulku
Zlotyn potilailla MPO-ANCA oli koholla keskimäärin 139 päivää (25 %, 75 %; 63, 258 päivää) ennen diagnoosia. MPO-ANCA oli ≥3 U/ml mediaanina 5,75 vuotta ennen diagnoosia (25 %, 75 %; 1,3, 7,5 vuotta), mikä on aliarviointi, koska tämä taso oli vanhimmassa indeksinäytteessä 81 prosentilla potilaista. PR3-ANCA ≥ 2 U/ml esiintyi vain seeruminäytteissä, joissa oli samanaikaisesti kohonnut MPO-ANCA.
Lisäksi suuremmalla osalla PLN-tapauksista MPO-ANCA nousi ajan mittaan verrattuna sekä terveisiin että SLE-tautia sairastamattomiin SLE:n kontrolleihin (70 % vs. 10 %, ; 70 % vs. 16 %, , vastaavasti; taulukko 4). Ainoastaan PLN-tapauksissa MPO-ANCA:n nousunopeus oli yli 0,5 U/ml/vuosi (45 % vs. 0 %, ) tai absoluuttinen nousu yli 3 U/ml (30 % vs. 0 %, ; taulukko 4). Lisäksi MPO-ANCA-arvo ≥3, joka nousi yli 1 U/ml ajan kuluessa, oli erittäin spesifinen PLN:lle (45 % vs. 0 %, )
| (a) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (b) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (c) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (d) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. MPO-ANCA vs. dsDNAab ja CRP
Alhaisin tilastollisesti merkitsevä subkliininen MPO-ANCA-taso (≥3 U/ml), joka on 50 % kliinisen taudin kynnysarvosta, esiintyi ennen alhaisinta tilastollisesti merkitsevää subkliinistä dsDNAab-tasoa (≥3 U/ml) sekä dsDNAab-tasoa, joka on 50 %:lla kliinisen taudin kynnysarvosta (≥5 U/ml), silloin, kun edeltävä vasta-aine voitiin todeta (89 % vs. 11 %, ; 100 % verrattuna 0 %:iin, vastaavasti.; taulukko 5). Vasta-aineiden ajallista suhdetta ei voitu määrittää tapauksissa, joissa molemmat vasta-aineet ylittivät kynnysarvot samassa seeruminäytteessä tai eivät ylittäneet kynnysarvoa missään näytteessä.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Korostuneen dsDNAab:n ja kohonneen MPO-ANCA:n välillä ei ollut yhteyttä (lisätaulukko 1). DsDNA-vasta-aineen pitoisuus oli jopa 640 IU/ml alhaisen normaalin MPO-ANCA-tason ollessa ≤ 3 U/ml. MPO-ANCA oli niinkin koholla kuin 16, kun dsDNA:n matala normaaliarvo oli ≤ 5 U/ml.
Määrin useammalla PLN-potilaalla oli MPO-ANCA-taso ≥ 3 U/ml ennen kohonnutta CRP:tä, joka oli >0,8 mg/dl (100 % vs. 0 %, )
4. Keskustelu
SLE:n lisäksi MPO-ANCA:ta on kuvattu diagnoosihetkellä useiden autoimmuuni- ja tulehdussairauksien osapopulaatioissa, joihin kuuluvat anti-GBM-tauti, IgA-nefropatia ja tulehduksellinen suolistosairaus . Ei ole selvää, vaikuttaako MPO-ANCA suoraan immuunijärjestelmän säätelyhäiriöön vai onko se vain passiivinen sairauden merkkiaine. Diagnoosia edeltävät autovasta-aineiden kehityssuunnat ja ajalliset suhteet auttavat vastaamaan tähän kysymykseen. Aiemmin MPO-ANCA havaittiin sekä ennen anti-GBM-vasta-aineita että ennen anti-GBM-diagnoosia. Kuvaamme ensimmäistä kertaa subkliinisen ANCA:n luonnollisen historian PLN:ssä ja SLE:ssä ilman LN:ää. Subkliininen MPO-ANCA ≥ 3 U/ml liittyi PLN:hen mutta ei SLE:hen ilman LN:ää. Nouseva prediagnostinen MPO-ANCA liittyi myös tulevaan PLN:hen. Prediagnostinen MPO-ANCA, joka oli sekä yli 3 U/ml että jatkoi nousuaan ajan myötä, oli spesifisin PLN:n kehittymiselle. Nämä yhteydet voivat olla vieläkin vahvempia, jos niille harvoille SLE-tautia sairastaville kontrolleille, joilla ei ole LN-tautia ja joilla on MPO-ANCA, kehittyy tulevaisuudessa LN. 3 U/ml on 50 % MPO-ANCA-määrityksen normaalin ylärajasta. Poikkeavat ANCA-pitoisuudet todettiin kuitenkin kohorteissa, joissa oli aktiivinen vaskuliitti eikä PLN tai SLE ilman LN:ää. On kohtuullista, että muiden tautiprosessien epänormaalit subkliiniset raja-arvot ovat erilaiset. Aiemmissa autoimmuunitautitutkimuksissa on myös todettu tilastollisesti merkitseviä prediagnostisia kynnysarvoja normaalilla diagnostisella alueella, joka on yhdenmukainen näiden tulosten kanssa.
Parantuneella tietämyksellä subkliinisistä MPO-ANCA-trendeistä voisi olla ennustetekijöitä. Kaiken kaikkiaan jopa matala mutta merkittävä MPO-ANCA voi ennakoida tulevaa PLN:tä SLE-potilailla, joilla ei ole LN:ää. Ja jopa 35 prosentilla SLE-potilaista ilmenee LN alkuperäisen diagnoosin jälkeen . Suuren riskin MPO-ANCA-positiivisten SLE-potilaiden, joilla ei ole LN:ää, tiiviimpi seuranta voisi helpottaa nopeampaa diagnoosia ja varhaisempia toimenpiteitä jäljellä olevan munuaistoiminnan säilyttämiseksi paremmin. Mutta prospektiivinen varmistus kohortissa SLE:tä sairastavista, joilla ei ole LN:ää, on tarpeen ennen muodollista kliinistä käyttöönottoa.
Tietämyksen lisääminen subkliinisistä MPO-ANCA-suuntauksista voisi myös laajentaa ymmärrystämme PLN-patofysiologiasta. ANCA:n ja dsDNAab:n välillä on vahva korrelaatio diagnoosin yhteydessä, mutta subkliinistä suhdetta ei aiemmin tunnettu . Havaitsimme, että tilastollisesti merkittävät subkliiniset MPO-ANCA-pitoisuudet edelsivät tilastollisesti merkittäviä subkliinisiä dsDNAab-pitoisuuksia (jotka määritettiin samoista näytteistä ja raportoitiin aiemmassa julkaisussa), kun selkeä edeltävä vasta-aine voitiin määrittää. Molemmat autovasta-aineet esiintyvät ennen kohonnutta CRP:tä, joka on varhaista subkliinistä tautia kuvaava sijaistulehdusmarkkeri. Näiden tietojen yhteenlaskettu arvo viittaa siihen, että MPO-ANCA saattaa osallistua PLN:n patogeneesin alkuvaiheeseen.
MPO-ANCA-seropositiivisuuden on aiemmin katsottu johtuvan ristikkäisreagoivasta dsDNAab:sta, mutta useat todisteet viittaavat siihen, että tämä ei ole ainoa tekijä. Jethwa et al. raportoivat vakuuttavaa in vitro -näyttöä siitä, että aktiivisen SLE-potilaan seerumista peräisin olevat DNA/dsDNAab-kompleksit voivat sitoa kationista MPO:ta ANCA-immunomäärityksissä aiheuttaen ”väärän positiivisen” testin. DNA:n disassosiaatio dsDNAab-sitoutumiskohdasta kuitenkin vähensi mutta ei normalisoinut myöhempiä MPO-ANCA-tasoja, mikä viittaa siihen, että MPO-ANCA:ta saattoi todellakin esiintyä. Lisäksi tutkimuksessamme kohonnut dsDNAab ei liittynyt kohonneisiin MPO-ANCA-tasoihin. Oli esimerkkejä erittäin kohonneista dsDNAab-pitoisuuksista, joissa MPO-ANCA-pitoisuus oli lähes määrittelemätön, sekä merkittävästi kohonneista MPO-ANCA-pitoisuuksista, joissa dsDNAab-pitoisuus oli lähes määrittelemätön. Nämä havainnot eivät tue teoriaa, jonka mukaan MPO-ANCA-positiivisuus selittyy yksinomaan dsDNAab-ristireaktiivisuudella. Ristireagoiva dsDNAab johtaisi vahvaan korrelaatioon MPO-ANCA- ja dsDNA-seropositiivisuuden ja titterin välillä, koska kaikki määritykset tehtiin samana päivänä samalla alustalla. Lisäksi arvioimalla prekliinistä kvantitatiivista MPO-ANCA:ta pystyimme osoittamaan, että tilastollisesti merkittäviä MPO-ANCA-tasoja esiintyi ennen kuin dsDNAab oli läsnä sitomassa MPO:ta, mikä vastasi todellista vasta-ainetuotantoa. Lopuksi Falk et al. ovat tunnistaneet patogeenisimmän epitooppispesifisen MPO-ANCA:n (anti-MPO 1 -vasta-aine), joka oli koholla 17 prosentissa SLE-taudin kontrolleista. On mahdollista ja todennäköistä, että sekä todellinen MPO-ANCA että DNA/dsDNAabiin sitoutuneet MPO-kompleksit voivat vaikuttaa MPO-ANCA-seropositiivisuuteen.
MPO-ANCA:n stimuloima NETosis, solukromatiinin ja sytoplasman proteiineja sisältävien kuitujen, jotka sieppaavat patogeenejä tai stimuloivat autovasta-aineiden tuotantoa, ulkoistaminen on yksi kiehtova hypoteesi MPO-ANCA:n suuntautuneesta patogeenisuudesta. Vaikka NEToosia ei ole aiemmin erityisesti arvioitu, aiempi kirjallisuus tukee hypoteesia. MPO-ANCA laukaisee neutrofiilien NET:n käyttöönoton in vitro. NET:n muodostuminen on lisääntynyt sekä MPO-ANCA-vaskuliitissa että SLE:ssä. NET-taakka voi toimia dsDNAab:n, ANA:n, C1q:n ja MPO-ANCA:n lisätuotannon niduksena, joka saa aikaan haitallisen positiivisen takaisinkytkennän. Sekä NET että autovasta-aineita sisältävät immuunikompleksit voivat sitten aiheuttaa loppuelinvaurioita, joihin kuuluu myös LN . On näyttöä siitä, että NEToosilla on voimakkaampi yhteys LN:ään kuin SLE:llä ilman LN:ää. NET-taakan pysyvyys liittyy LN:ään sekä kohonneisiin dsDNAab- ja anti-NET-vasta-aineisiin . Munuaisbiopsioissa esiintyvät NET-neutrofiilit liittyvät erityisesti PLN:hen ja lisääntyneeseen tautiaktiivisuuteen munuaisbiopsiassa .
DoDSR-tutkimuksen rajoituksista, jotka johtuvat retrospektiivisestä tapaus-verrokkirakenteesta, on raportoitu aiemmin . Tässä nimenomaisessa tutkimuksessa suhteellisen pieni otoskoko rajoitti alaryhmäanalyysin tehoa. Muita mesangiaalisen ja kalvomaisen lupusnefriitin tautikontrolleja ei ollut. MPO-ANCA:n muutos ajan myötä -laskelmissa oletetaan lineaarinen nousu, mitä ei ole osoitettu. Vertailukirjallisuuden puuttuminen prekliinisestä MPO-ANCA-arvioinnista alle diagnostisten raja-arvojen oli aluksi huolenaihe. Terveiden kontrolliryhmien prosenttiosuus, joiden MPO-ANCA oli ≥ 3 U/ml, oli kuitenkin tässä tutkimuksessa samanlainen kuin GGBM-tautitutkimuksessamme (23 % vs. 17 %). Ja nyt olemme raportoineet merkittäviä eroja niiden tautipotilaiden ja kontrollipotilaiden prosenttiosuuden välillä, joiden subkliiniset biomarkkerit ylittivät kynnysarvot normaalilla diagnostisella alueella useissa tutkimuksissa . Viimeinen rajoitus on se, että pieni määrä prediagnostisia näytteitä PLN-tapauksista voi olla päivätty SLE- ja PLN-diagnoosin välillä. Yleisväestön tapaan suurin osa PLN-tapauksista diagnosoitiin kuitenkin samanaikaisesti tai vuoden kuluessa SLE-diagnoosista, ja kun prediagnostinen MPO-ANCA oli positiivinen, se oli useimmiten positiivinen myös varhaisimmassa saatavilla olevassa näytteessä. Näiden rajoitusten vuoksi nämä tiedot eivät todista, että MPO-ANCA vaikuttaisi suoraan patogeenisyyteen PLN:n alaryhmässä. Tiedot vain lisäävät ymmärrystämme PLN:n monimutkaisesta ja vielä täysin selvittämättömästä patofysiologiasta.
Seurantatutkimuksia tarvitaan, jotta PLN:n subkliinistä patofysiologiaa voidaan kuvata tarkemmin. Anti-Smithin, anti-RNP:n, anti-DNAasin, anti-C1q:n, anti-Laktoferiinin, anti-katsepsiini G:n, anti-elastaasin ja anti-NET:n vasta-ainetasojen prekliinistä esiintymistä, kulkua ja ajallista suhdetta on arvioitava suuremmassa PLN-kohortissa. Lisää mesangiaalisen ja kalvomaisen LN-taudin vertailuryhmiä vahvistaa analyysia. Mesangiaalinen LN on erityisen tärkeä vertailuryhmä, koska se voi olla kliinisesti samankaltainen kuin varhainen PLN. Lisäksi meidän on luonnehdittava paremmin prediagnostista MPO-ANCA:ta sisältäen epitooppispesifisyyden, Fc-glykosylaatiomallit ja aviditeetin . Patogeenisten ominaisuuksien vahvistamiseksi olisi arvioitava PLN:n prediagnostisen MPO-ANCA:n in vitro -kykyä käynnistää NET:n vapautuminen neutrofiileistä. MPO-ANCA:lla voi olla yleinen rooli autoimmuunipatogeneesissä ja se voi ainakin osittain selittää havaitut subkliiniset ja kliiniset autoimmuunien päällekkäisyysoireyhtymät.
MPO-ANCA voi auttaa rajaamaan ne SLE-potilaat, joilla on riski sairastua tulevaan PLN:hen, ja se voi myös suoraan vaikuttaa PLN:n patogeneesiin. Prekliinisen SLE:n patogeneesin tarkempi ymmärtäminen voi tarjota spesifisempiä tulevia terapeuttisia tutkimuskohteita.
Disclosure
Tässä käsikirjoituksessa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien näkemyksiä, eivätkä ne heijasta armeijaministeriön, puolustusministeriön tai Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Lisäaineisto
Lisäaineisto Taulukko 1: Vertailu niiden PLN-tapausten prosentuaalisesta osuudesta, joilla on kohonnut dsDNAab ja joilla on samanaikaisesti kohonnut MPO-ANCA, verrattuna niihin tapauksiin, joilla MPO-ANCA on normaali. (Täydentävät aineistot)