Antley-Bixler Syndrome: Surgical Management of Ambiguous Genitalia – A Case Report

Abstract

Objective: Raportoida tyypin 2 Antley-Bixlerin oireyhtymän (ABS) tapaus. Aihe ja menetelmät: Yksikköömme lähetettiin yksikköömme 3-vuotias poika, joka oli kasvatettu mieheksi ja jolla oli kasvojen dimorfismia sekä molempien kyynärpäiden ja kyynärvarsien epämuodostumia, epäselvien genitaalien vuoksi. Geneettinen testaus vahvisti ABS-diagnoosin. Epäselvät sukupuolielimet korjattiin kirurgisella toimenpiteellä yhdistetyn perineaalisen ja transabdominaalisen lähestymistavan avulla. Tulokset: Leikkauksen jälkeinen kulku oli rauhallinen, ja potilas pääsi sairaalasta 10 päivän kuluttua leikkauksesta. Päätelmät: Epäselvien sukupuolielinten korjaaminen oli tällä potilaalla mahdollista, mutta lopullisia päätelmiä tämän toimenpiteen hyödystä ei voida tehdä ilman pitkäaikaista seurantaa.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Esittely

Antley-Bixlerin oireyhtymä (ABS, Antley-Bixlerin oireyhtymä) on harvinainen synnynnäinen epämuodostuma, johon liittyy moninaisia kraniofaskiaalisia, tuki- ja liikuntaelimistön ja urogenitaalisten elinten epämuodostumia. Antley ja Bixler kuvasivat sen ensimmäisen kerran vuonna 1975, ja sen jälkeen kirjallisuudessa on raportoitu alle 50 tapausta. ABS on heterogeeninen sairaus; siitä on havaittu kaksi geneettisesti erilaista muotoa: tyyppiin 1 liittyy mutaatioita FGFR2-geenissä (10q26) ilman, että steroidogeneesi häiriintyy, kun taas tyyppiin 2 liittyy mutaatioita sytokromi P450:n oksidoreduktaasia (POR) koodaavassa geenissä, entsyymissä, jolla on suora rooli steroidogeneesissä . Kliinisiä piirteitä ovat tyypilliset trapetsinmuotoiset kasvot, joihin liittyy kraniosynostoosi, keskikasvojen hypoplasia ja litteä nenä, reisiluun tai olkavarren taipuma, radiohumeraalinen synostoosi ja moninaiset nivelkontraktuurat . Tyypin 2 ABS on autosomaalinen resessiivinen sairaus, ja siihen liittyy molempien sukupuolten epänormaaleja sukupuolielimiä, jotka johtuvat heikentyneestä steroidogeneesistä . Toisinaan voi esiintyä erilaisia sydämen, munuaisten, ruoansulatuskanavan ja selkärangan epämuodostumia . Hiljattain kohtasimme tyypin 2 ABS-tapauksen. Tässä artikkelissa kerrotaan kyseisen tapauksen kliinisistä erityispiirteistä ja kirurgisesta lähestymistavasta, jota käytettiin moniselitteisten sukupuolielinten hoidossa.

ABS on hyvin harvinainen sairaus, ja tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti ABS-potilaasta, jolle on tehty kirurginen hoito moniselitteisten sukupuolielinten vuoksi. Tämä tapaus on myös ensitapaus Romaniassa; maassamme ei ole muita aiempia raportteja ABS:stä.

Tapausselostus

3-vuotias poika, joka oli kasvatettu mieheksi ja jolla oli kasvojen dimorfismia sekä molempien kyynärpäiden ja kyynärvarsien epämuodostumia, ohjattiin yksikköömme moniselitteisten sukupuolielinten vuoksi. Lapsi oli ei-suvullisen avioliiton esikoinen, joka syntyi 35 raskausviikolla kallon kautta, ja hänen syntymäpainonsa oli 1800 g. Hänen sairaushistoriansa oli jokseenkin epäselvä, koska vanhemmat eivät olleet kovin halukkaita ja hänet oli aiemmin lähetetty useisiin ensisijaisiin ja toissijaisiin lastenkeskuksiin, joilla ei ollut lainkaan tai oli vain vähän kokemusta monitahoisten epämuodostumien hoidosta. Kliinisessä tutkimuksessa, joka tehtiin sairaalaan tullessa, ilmeni kasvojen dysmorfiaa: trapetsinmuotoiset kasvot, litteä nenä ja matalat korvat; lisäksi molemmissa kyynärnivelissä oli vakavia rajoituksia fleksio- ja ekstensio- ja pro-supinaatioliikkeissä. Kyynärpäiden ja kyynärvarsien röntgentutkimuksessa havaittiin molemminpuolinen radiohumeraalinen ja radioulnaarinen synostoosi. Ulkoisten sukupuolielinten tutkimuksessa havaittiin hypoplastinen, falloksen kaltainen rakenne, jossa virtsaputken aukko oli sen tyvessä (kuva 1). Välilihan alapuolella, välilihan alueella, oli labiaalisia kivespussin poimuja, mutta niiden sisältö ei ollut selvä tunnusteltaessa. Sydämen, munuaisten ja ruoansulatuskanavan toiminnot olivat kaikki normaalialueella. Endokriininen profiili osoitti kohonnutta 17-hydroksiprogesteronia ja follikkelia stimuloivaa hormonia ja normaalia kortisolia, DHEA-S:ää, luteinisoivaa hormonia ja mineralokortikoidia. Karyotyypin määritys osoitti 46XX-kuviota. Kliinisen arvioinnin perusteella epäiltiin ABS:ää. Potilas ohjattiin edelleen lääketieteellisen genetiikan osastolle, jossa suoritettiin POR-geenin kaikkien koodaavien eksonien monistaminen ja suora sekvensointi. Tulokset osoittivat homotsygoottisen transversion c.859G>C. Sekä vatsan ultraäänitutkimus että magneettikuvaus vahvistivat kohdun olemassaolon, mutta lantiosta ei löytynyt munasarjoja. Magneettikuvaus paljasti myös hypoplastisen emättimen, joka päättyi distaaliseen atretiseen urogenitaaliseen sinukseen (kuva 2). Yhteisen kanavan tarkkaa pituutta sekä emättimen ja virtsaputken tarkkaa suhdetta ei voitu määrittää magneettikuvauksesta. Kliinisissä ja parakliinisissä lisätutkimuksissa ei havaittu muita epämuodostumia. Potilasta hoiti moniammatillinen ryhmä, johon kuuluivat geneetikko, endokrinologi, lastenkirurgi ja lastenpsykiatri. Karyotyypin ja lähes normaalin munasarjatoiminnan perusteella asiantuntijaryhmä suositteli kirurgista toimenpidettä, jonka vanhemmat hyväksyivät. Epäselvien sukupuolielinten kirurginen toimenpide tehtiin yhdistetyn perineaalisen ja transabdominaalisen lähestymistavan kautta; urogenitaalisen sivuontelon ulkoinen suuaukko avattiin posteriorisesti ja virtsaputki tunnistettiin, eristettiin ja kanyloitiin mediaanisen perineaalisen viillon kautta. Virtsaputki siirrettiin 1,5 cm taaksepäin hypertrofioituneesta klitoriksesta käyttäen osaa yhteisestä kanavasta virtsaputken rekonstruoimiseksi. Sisäisten sukupuolielinten tilan arvioimiseksi tehtiin mediaaninen subumbilikaalinen viilto ja päästiin alempaan vatsakalvoonteloon. Vatsakalvoontelon sisältä löydettiin kohtu ja kaksi munasarjaa; molemmat olivat normaalin näköisiä. Emättimeen tehtiin yhdistetty terävä ja tylppä leikkaus, ja se mobilisoitiin välilihaan kaudaalisesti. Emättimen distaalinen pää tunnistettiin noin 1 cm välilihan ihon yläpuolella. Emättimen pituus oli noin 1-1,5 cm ja halkaisija noin 0,5 cm. Välilihan kaukalo avattiin Y-leikkauksella, ja se anastomosoi mobilisoidun emättimen välilihaan. Tämän jälkeen tehtiin kaksi lateraalista viiltoa, ja taittamalla pseudokivespussin kuorta molemmat suuret häpyhuulet räätälöitiin. Lopuksi klitoris taitettiin taaksepäin ja kiinnitettiin välilihan ihoon kahden häpyhuulten välissä. Koska emättimen neo-introitus oli taipuvainen ahtaumaan, emätintä laajennettiin leikkauksen jälkeen päivittäin. Potilas sai ennaltaehkäiseviä antibiootteja sekä kipu- ja tulehduskipulääkkeitä. Leikkauksen jälkeinen kulku oli rauhallinen, ja potilas pääsi sairaalasta 10 päivän kuluttua leikkauksesta. Kuusi kuukautta myöhemmin ulkoisten sukupuolielinten yleisilme oli tyydyttävä huolimatta siitä, että rekonstruoidut suuret häpyhuulet olivat hieman hypoplastiset. Emättimen ja virtsaputken aukot olivat avoimet, ei-stenoottiset ja selvästi toisistaan erotetut, ja potilaan virtsan ja ulosteen kontinenssi oli hyvä.

Keskustelu

Tapauksen kliininen kuva käsittää useita ABS:n klassisia piirteitä. Tyypillinen kasvojen dysmorfia, kyynärluiden synostoosit ja moniselitteiset genitaalit olivat kaikki läsnä. Mielenkiintoista on, että vaikka potilaalla oli POR-puutokselle tyypilliset kliiniset piirteet, hänelle tehtiin useita lääketieteellisiä tutkimuksia ja hän oli useiden eri lääkäreiden vastaanotolla, ennen kuin epäiltiin ABS:ää. Lääketieteellisestä näkökulmasta katsottuna merkittävien sydän-, munuais- tai selkärangan epämuodostumien puuttuminen puhui potilaan puolesta ja vaikutti siihen, että kaksiselitteiset sukupuolielimet päätettiin korjata kirurgisesti. Koska merkittäviä liitännäispoikkeavuuksia ei ole, tämän potilaan eliniän odotetaan olevan hyvä.

Yhteinen kanava oli lyhyt. Eristetty emätin ja virtsaputki olivat lähellä välilihakalvoa, ja vain lyhyt mobilisaatio oli tarpeen. Mobilisointia kuitenkin tarvittiin, eikä yhdistetyn transabdominaalisen ja perineaalisen kirurgisen toimenpiteen suorittamisen valintaa sanellut ainoastaan tarve mobilisoida urogenitaalinen sinus. Leikkausta edeltävässä magneettikuvauksessa ei pystytty selvästi paljastamaan urogenitaalisen sinuksen tai sisäisten genitaalirakenteiden anatomiaa, joten päätimme, että paras lähestymistapa oli munasarjojen suora visualisointi.

Toimenpiteen haastavin osa oli emättimen introituksen ja molempien suurten häpyhuulten luominen pseudoskrotaalisista iholäpistä. Liiallisen ihojännityksen ja heikon ihonalaisen kudoksen vuoksi rekonstruoidut suuret häpyhuulet olivat huonosti koostumukseltaan ja muuttuivat jonkin ajan kuluttua hypoplastisiksi. Ehkä tämä tulos johtui ihon riittämättömästä taittumisesta ja taittuneiden iholäppien riittämättömästä ompelemisesta ja kiinnittämisestä alla olevaan kudokseen. Olimme melko pettyneitä häpyhuulten lopulliseen ulkoasuun, ja uudet plastiikkakirurgiset toimenpiteet voivat ratkaista tämän ongelman.

Toinen tärkeä vaihe epäselvien sukupuolielinten rekonstruktiivisessa kirurgiassa on klitorisleikkaus. Kirurgin on pidettävä mielessä, että klitoris on penistä muistuttavasta ulkonäöstään huolimatta välttämätön normaalien seksuaalisten tuntemusten kannalta. Suosituin nykyisin käytetty menetelmä on dorsaalihermoja säästävä klitoriksen pienennysleikkaus, jossa glanssi säilytetään ja erektiokappaleiden osat leikataan. Meidän tapauksessamme päätimme olla poistamatta klitorista. Koska klitoriksen liikakasvu oli vähäistä tai kohtalaista, halusimme yksinkertaisesti taittaa sen taaksepäin ja haudata sen osittain virtsaputken siirrosta jääneeseen aukkoon. Tällä tavoin onnistuimme saamaan odotetut kosmeettiset tulokset klitoriksen innervaatiolle aiheutuneella minimaalisella traumalla.

Johtopäätökset

Tämän potilaan epäselvien sukupuolielinten korjaaminen oli mahdollista, mutta lopullisia johtopäätöksiä tämän toimenpiteen hyödystä ei voida tehdä ilman pitkäaikaista seurantaa.

Tekijän yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot