Antrektomia

Antrektomia

Määritelmä

Antrektomia on antrumiksi kutsutun päämahan resektio eli leikkaus. Antrum voi olla mahalaukun alempi kolmannes, joka sijaitsee potilaan vartalon mahalaukusta ja myös pyloruskanavan välissä, joka tyhjenee ensimmäiseen ohutsuolen pääsuoleen. Siitä käytetään myös nimitystä antrum pyloricum tai jopa mahalaukun antrum. Koska antrektomia voi olla osan poistamista mahalaukusta, sitä kutsutaan usein epätäydelliseksi tai subtotaaliseksi gastrektomiaksi.

Tarkoitus

Antrektomia saatetaan suorittaa useiden eri ongelmien hoitamiseksi, jotka saavat uuden ruoansulatuskanavan:

• Peptinen haavaumatauti (PUD): Antrektomia saatetaan suorittaa hoitamaan vaikeuksia haavaumia, jotka eivät ole hoitaneet välittömästi hoitoa. Näitä ongelmia ovat hallitsemattomat tai jatkuvat verenvuodot ja tukokset, jotka estävät ruoan kulun ohutsuoleen. Koska antrum synnyttää gastriinia, mahahapon valmistusta aktivoivaa teollisuushormonia, sen poistaminen alentaa happoeritteiden määrää mahalaukussa.
• Ruoansulatuskanavan ja läheisten elinten syövät: Antrektomia saatetaan tehdä paitsi pahanlaatuisen mahahaavan poistamiseksi, myös haiman, sappirakon tai maksan syöpien aiheuttaman paineen lievittämiseksi mahalaukun alapäästä.
• Arteriovenoottiset epämuodostumat (AVM) mahalaukusta: AVM:t ovat pienten valtimoiden valintoja, jotka voivat syntyä tämän entsyymijärjestelmän eri alueilla. AVM:t voivat aiheuttaa verenvuotoa ruoansulatuskanavaan, mikä johtaa hematemeesiin (veren oksentamiseen) tai melenaan (mustat tai tervaiset ulosteet, jotka sisältävät verta). Sellaista AVM:ää, joka todennäköisesti tapahtuu antrumin sisällä, kutsutaan gastric antral vascular ectasia (GAVE) -oireyhtymäksi. GAVE:ssa laajentuneet valtimot luovat antrumin seinämän ympärille punertavia raitoja, jotka näyttävät vesimelonin raitojen kaltaisilta.
• Mahalaukun ulostuloväylän obstruktio (GOO): GOO ei ole vain yksi sairaus tai vaiva, vaan vaiva, jossa mahalaukku ei voi tyhjentyä, koska pylorus on tukossa. 37 %:ssa tapauksista tukoksen syy on hyvänlaatuinen – useimmiten PUD, sappikivet, bezoarit tai suolahapon tai muun syövyttävän aineen nauttimisen aiheuttama arpeutuminen. Toinen 63 % tapauksista johtuu haimasyövästä, mahasyövästä tai muusta pahanlaatuisesta kasvaimesta, joka on levinnyt ruuansulatuskanavaan.
• Tunkeutuvat ampuma- tai puukotushaavat, jotka ovat aiheuttaneet äärimmäistä vahinkoa pohjukaissuoleen ja haimaan. Antrektomia saatetaan tehdä hätätoimenpiteenä, kun pohjukaissuolta syöttävät valtimot ovat vahingoittuneet.

Kuvaus

Tällä hetkellä lähes kaikki antrektomiat tehdään avoimina toimenpiteinä, mikä tarkoittaa sitä, että ne tehdään suurella viillolla potilaan vatsaonteloon potilaan ollessa yleisanestesiassa. Kun potilas on nukutettu, hänelle asetetaan virtsakatetri virtsaneritystä varten ja hänelle asetetaan nenämahaletku. Kun potilaan vatsa on edelleen puhdistettu antiseptisellä aineella, lääkäri tekee suuren viillon potilaan rintakehään kohti napaa. Eristettyään yläpuoliset kudoskerrokset lääkäri paljastaa vatsan. Yksi puristin asetetaan talousarvioon ja toinen puristin hieman ylemmäs, jolloin vatsan alempi kolmannes erotetaan. Leikkaavalla nitojalla lääkäri voi poistaa alemman kolmanneksen (antrum) ja kiinnittää mahalaukun osan yläosan kohti ohutsuolta. Kun mahalaukku ja suolisto sattuvat olemaan uudelleen kiinnitettyinä, alue huuhdellaan suolaliuoksella ja myös viilto suljetaan.

• Useimmat antrektomiat tehdään sekä vagotomian yhteydessä. Tämä voi olla hoito, jossa lääkäri leikkaa vagushermon eri haaroja, jotka kantavat aivojen viestejä kohti mahalaukkua erittämään enemmän mahahappoa. Lääkäri saattaa haluta suorittaa valikoivan vagotomian, jotta hän voi lamauttaa ne hermon haarat, jotka ohjaavat mahan eritystä, leikkaamatta niitä haaroja, jotka ohjaavat mahalaukun tyhjenemistä.
• Jotkut lääkärit ovat suorittaneet antrektomioita laparoskoopilla, joka on vähemmän invasiivinen leikkauslaji.

Demografia

Tautienvalvontakeskusten (CDC) mukaan noin 10 % amerikkalaisista saa jossain vaiheessa elämäänsä maha- tai pohjukaissuolihaavan. Peptinen haavaumatauti (PUD) on melko yleinen Yhdysvaltojen väestössä. Neljä miljoonaa aikuista saa vuosittain kliinisen diagnoosin tai hoitoa PUD:n vuoksi, kymmeniä tuhansia joutuu sairaalahoitoon hoidon vuoksi ja 40 000 saattaa joutua leikkaukseen haavaumaan liittyvän sairauden vuoksi. Noin 6 500 amerikkalaista kuolee vuosittain PUD:iin liittyviin ongelmiin. GAVE eli vesimelonimaha on erittäin harvinainen ruoansulatuskanavan verenvuodon syy, joka tunnistettiin ensimmäisen kerran vuonna 1952. Se on liitetty sellaisiin sairauksiin kuin skleroderma, maksakirroosi, familiaalinen Välimeren kuume ja sydän- ja verisuonisairaudet. GAVE vaikuttaa naisiin yli kaksi kertaa useammin kuin miehiin. Se perustuu aina iäkkäisiin; tyypillinen ikä diagnoosihetkellä on naisilla 75 vuotta ja miehillä 70 vuotta. Mahahaavoja voidaan viljellä kaikissa ikäryhmissä. Pohjukaissuolihaavat ovat yleensä yleisempiä miehillä, ja myös mahahaavat ovat yleensä yleisempiä naisilla. Muita PUD:n riskitekijöitä ovat runsas tupakointi sekä joko pohjukaissuoli- tai mahahaavan perimä.

Valmistelu/Diagnostiikka

Valmistelu

Valmistelu

Valmistelu antrektomiaan tarvitsee testejä, joiden avulla voidaan arvioida potilaan kokonaisvaltainen terveydentila ja leikkauskelpoisuus. Näissä testeissä on EKG, röntgenkuvat ja verikokeet sekä virtsakoe. Yksilön on lopetettava aspiriini ja muut verenohennuslääkkeet viimeistään viikkoa ennen leikkausta. Kiinteää ruokaa tai nestettä ei saa nauttia puolenyön jälkeen leikkausta edeltävänä iltana. Monissa sairaaloissa henkilölle annetaan ennen leikkausta rauhoittavaa lääkettä joko suonensisäisesti tai injektiona. Yleisanestesia tarjotaan leikkaussalissa.

Diagnostiikka

PUD:n sekä muiden vatsavaivojen oikea diagnosointi aloitetaan käyttämällä potilaan anamneesia, mukaan lukien kotitaloushistoria. Usein potilaan lääkäri tilaa testejä voidakseen kaventaa diagnoosia. Kun potilas on vanhempi tai on laihtunut paljon viime aikoina, lääkäri miettii mahasyövän mahdollisuutta. Kun potilaan suvussa on aiemmin esiintynyt pohjukaissuoli- tai mahahaavoja, lääkäri voi tiedustella, millaista kipua henkilöllä on. Pohjukaissuolihaavaan liittyvä kipu kestää usein läpi yön, lievittyy aterioiden yhteydessä, mutta ilmaantuu uudelleen 2-3 tuntia ruokailun jälkeen. Mahahaavojen aiheuttama kipu saattaa kuitenkin pahentua syömisen yhteydessä ja siihen voi liittyä pahoinvointia ja oksentelua. Oksentelun esiintyminen toistuvasti pian syömisen jälkeen viittaa mahalaukun tukokseen. Tyypillisimmät diagnostiset testit vatsavaivojen varalta ovat:

• Endoskopia: Endoskooppi on todella ohut taivutettava putki, jonka yhdessä päässä on valonlähde ja kamera, joka voidaan siirtää kurkun ja suun kautta, jotta voidaan tarkastella ylemmän ruoansulatuskanavan sisällä. Endoskooppiin liitetty tallentava kamera heijastaa näytölle kuvia, joiden avulla lääkäri voi määrittää haavaumat, kudoskasvustot ja muut mahdolliset ongelmat. Endoskoopin avulla voidaan kerätä kudossoluja sytologista analyysia varten tai ehkä pieni kudosnäyte biopsiaa varten. Kudosbiopsian avulla voidaan testata Helicobacter pylori -bakteerin esiintyminen, kierukkabakteerin, jonka havaittiin vuonna 1982 olevan useimpien mahahaavojen varsinainen syy, ja lisäksi kokeilla syöpää. Endoskopia on yksi parhaista testeistä AVM:n diagnosoimiseksi.
• Kaksoiskontrastinen bariumröntgentutkimus ylemmästä ruoansulatuskanavasta. Tätä testiä voidaan kutsua myös maksimaaliseksi GI-sarjaksi. Yksilölle tarjotaan nestemäistä bariumia suun kautta harkittavaksi. Barium päällystää ruokatorvea, mahalaukkua ja ohutsuolta reunustavat kudokset, jolloin niitä voidaan tarkastella varmemmin röntgenkuvassa. Röntgenlääkäri voi myös tarkkailla bariumia, koska se liikkuu ruoansulatuskanavan mukana, jotta se voi kohdistaa tukoksen sijainnin.
• Ureaasin hengitystesti: Tätä testiä voidaan käyttää haavauman hoidon tulosten seurantaan sekä H. pylorin olemassaolon tunnistamiseen. Yksilölle tarjotaan ureaa, joka on leimattu joko hiili-13-C:llä tai 14-C:llä. H. pylori tuottaa ureaasia, joka hajottaa testiannoksessa olevan urean ammoniakiksi ja co2:ksi, joka sisältää merkityn hiilen. Merkittyä hiiltä sisältävä co2 voidaan sitten havaita potilaan hengityksestä.

Kuka suorittaa prosessin ja missä se voidaan suorittaa?

Antrektomia suoritetaan sairaalassa laitoshoitona. Se suoritetaan lähes aina ruoansulatuskanavan kirurgisten toimenpiteiden tai kirurgisen onkologian erikoislääkärin kanssa.

Sairastuvuus- ja kuolleisuusluvut

Haavauman hoitomenetelmiin liittyvien antrektomioiden kuolleisuusluvut ovat noin 1-2 %; mahasyövän hoitoon liittyvien antrektomioiden kuolleisuusluvut ovat 1-3 %. Haavauman hoitomenetelmiin liittyviin antrektomioihin liittyvien lisäkomplikaatioiden osuudet ovat:

• Haavauman uusiutuminen: 1 %-1,5 %.
• Ripuli: 12 %.
• Pumppausoireyhtymät: 30-35 %.

Riskit

Aikaisemman tai myöhemmän dumping-oireyhtymän ohella muita antrektomiaan liittyviä riskejä ovat:

• Dysfagia. Dysfagiaa eli nielemisvaivaa voi esiintyä antrektomian jälkeen, kun pohjukaissuolen ruoansulatusnesteet virtaavat ylöspäin ruokatorveen ja ärsyttävät sen limakalvoa.
• Ripuli. Tätä ongelmaa esiintyy paljon herkemmin potilailla, joille on tehty antrektomian lisäksi vagotomia.
• Mahahaavaumien uusiutuminen.
• Malabsorptio/aliravitsemus. Raudanpuuteanemiaa, folaatin puutetta ja kalsiumin puutetta esiintyy joskus antrektomian jälkeen, koska mahahappo on välttämätön raudan assimiloitumiselle ruuasta.
• Painonlasku. Noin 30-60 % potilaista, joille on mahdollisesti tehty sekamuotoinen antrektomia/vagotomia, laihtuu leikkauksen jälkeen. Tyypillisin syy painonpudotukseen on vähentynyt ruoan syönti mahalaukun pienentyneen koon vuoksi. Joissakin tapauksissa henkilö kuitenkin laihtuu, koska ruuan sisältämät ravintoaineet eivät imeydy elimistön kautta.
• Bezoar-kehitys. Bezoarit ovat mahalaukun sisällä olevia vieraiden aineiden kerääntymiä, jotka saattavat estää ruoan kulkeutumisen ohutsuoleen. Niitä saattaa syntyä antrektomian jälkeen, kun potilas syö kasvikuitupitoisia elintarvikkeita tai ei ehkä pureskele niitä kokonaan.

Normaalit tulokset

Normaalit antrektomian tulokset riippuvat leikkauksen syystä. Antrektioleikkaukset, jotka tehdään happojen erityksen vähentämiseksi PUD:ssa, jotta voidaan poistaa premalignia kudosta mahasyövän välttämiseksi, ovat menneet 95-prosenttisesti onnistuneesti. Tehokkuus on vielä korkeampi vesimahassa. Mahasyövän tai vatsaontelon läpäisevän vamman vuoksi tehdyt antrektomiat eivät ole yhtä onnistuneita, mutta tämä tulos liittyy potilaan sairauden tai vamman vakavuuteen eikä itse leikkaushoitoon.

Kysymyksiä, joita potilaan tulisi kysyä lääkäriltä

• Mitä mieltä ollaan laparoskooppisista antrektioleikkauksista?
• Mitkä olisivat vaihtoehdot antrektomialle potilaan tilassa? Mitä lääkäri voi ehdottaa ja miksi?
• Miten todennäköisesti potilaat rakentavat polkumyyntioireyhtymää periaatteessa omaavat toimenpiteen?
• Miten monta antrektomiaa lääkäri on ehkä suorittanut?

Jälkihoito

Antrektomian jälkihoito sairaalassa on verrattavissa muiden vatsaan liittyvien leikkausten jälkihoitoon, kun on kyse viillon hoidosta, kipulääkkeistä ja antibiooteista infektiomahdollisuuden vähentämiseksi. Paraneminen potilaan omassa kodissa kestää yleensä useita viikkoja. Henkilölle tarjotaan endoskooppinen tarkastus noin 6-8 viikon kuluttua leikkauksesta. Antrektomian jälkeisen jälkihoidon tärkein osa-alue on ruokavalion ja ruokavaliosuunnitelman huomioon ottaminen. Noin 30 prosentille potilaista, joille on tehty antrektomia tai ehkä täydellinen gastrektomia, kehittyy niin sanottu dumping-oireyhtymä. Tyhjennysoireyhtymä johtuu siitä, että ruoka poistuu vatsasta ennenaikaisesti aterian jälkeen ja ”dumpataan” ohutsuoleen. Dumppausoireyhtymää on kahdenlaista, varhaista ja myöhäistä. Varhainen dumping-oireyhtymä kehittyy 10-20 minuuttia aterian jälkeen, ja se näkyy pahoinvointina, pyörtymisenä, hikoiluna, sydämen tykyttelynä, sydämen tiheänä sykkeenä ja vatsakramppeina. Myöhäinen dumping ilmenee 1-3 tuntia hiilihydraattipitoisten aterioiden jälkeen, ja siihen liittyy heikkouden, nälän ja henkisen sekavuuden tunteita. Useimmat sairastuneet voivat hallita dumping-oireyhtymää syömällä päivittäin kuusi pientä ateriaa kolmen isomman aterian sijasta, valitsemalla proteiinipitoisia ja hiilihydraattipitoisuudeltaan vähäisempiä ruokia, pureskelemalla ateriat kokonaan ja juomalla nesteitä aterioiden välissä eikä aterioiden kanssa.

Vaihtoehtoja

Antektomia ei ole ensimmäinen hoitomuoto joko mahahaavan taudin tai GAVE:n hoidossa vuoteen 2003 asti. Se rajoittuu lähes aina potilaisiin, joilla on toistuva verenvuoto tai muita sairauksia, esimerkiksi pahanlaatuisuus, perforaatio tai tukos. Vaikka leikkaus, mukaan lukien antrektomia, on helposti yleisin mahasyövän hoito, se on aina välttämätöntä yhdistää kemoterapiaan, sädehoitoon tai biologiseen hoitoon (immunoterapiaan). Syynä hoitojen yhdistelmään on se, että mahasyöpää ei juuri koskaan löydetä varhaisessa vaiheessa. Sen ensimmäiset oireet ovat monissa tapauksissa lieviä ja helposti sekoitettavissa närästyksen tai ehkä vatsaviruksen oireiksi. Näin ollen syöpä on usein levinnyt mahalaukun ulkopuolelle, kun se tunnistetaan.

Lääkitys

H. pylorin aiheuttamien mahahaavojen hoito on viime aikoina muuttanut painopistettään mahalaukun happamuuden alentamisesta bakteerin poistamiseen. Koska yksi antibiootti ei toimi hyvin H. pylori -infektioiden parantamisessa, niin sanottu kolmoishoito sisältää yleensä parin antibiootin seoksen, jolla päästään eroon bakteerista, sekä lääkkeen, jolla vähennetään happotuotantoa, sekä kolmannen lääkkeen, joka on yleensä vismuttisubsalisylaatti vatsan limakalvon suojaamiseksi. Erityyppisiä lääkkeitä, jotka sisältyvät kolmoishoitoon tai ahdistuksen lievittämiseen, ovat:

• Komplementaariset ja vaihtoehtoiset (CAM) lähestymistavat
• Sucralfate: Sucralfate on oikeastaan sakkaroosin ja alumiinin yhdiste, joka käsittelee haavaumia, joilla on suojapinnoite, joka mahdollistaa syöpyneiden kudosten toipumisen.
• Antasidit: Näitä yhdisteitä on OTC-tabletteina tai nesteinä.
• H 2 -salpaajat: Niitä käytetään yhdessä antibioottien kanssa kolmoishoidossa vähentämään mahahapon eritystä. H 2 -salpaajia ovat simetidiini, ranitidiini, famotidiini ja nitsatidiini. Joitakin löytyy käsikauppalääkkeinä.
• Vismutsubsalisylaatti: Myydään OTC-valmisteena kauppanimellä Pepto-Bismol, lääkkeillä on jonkin verran antibakteerista tehoa H. pyloria vastaan sen lisäksi, että ne suojaavat mahalaukun limakalvoa.
• Protonipumpun estäjät: Näitä lääkkeitä ovat esimerkiksi omepratsoli ja lansopratsoli. Ne on suunnattu tukahduttamaan mahahapon valmistusta.
• Prostaglandiinit: Ne on suunnattu useiden NSAID-lääkkeiksi kutsuttujen kipulääkkeiden aiheuttamien haavaumien hoitoon. Prostaglandiinit suojaavat mahalaukun limakalvoa lisäksi vähentävät hapon eritystä. Tunnetuin reseptilääke tässä kategoriassa on misoprostoli.

Täydentäviä ja vaihtoehtoisia lähestymistapoja, joita on totuttu hoitamaan PUD:iin liittyviä mahahaavoja, ovat muun muassa akupunktio, ayurveda-lääkitys ja rohdosvalmisteet. Ayurveda-lääkitys, joka on Intian tavanomainen lääketieteellinen järjestelmä, luokittelee ihmiset aineenvaihdunnallisen fysiikan perusteella. Yksilöiden, jotka sopivat tyypin, jota kutsutaan nimellä pitta, ajatellaan olevan erityisen alttiita haavaumille, ja heille annetaan ruokavalio, joka korostaa ”viilentäviä” elintarvikkeita, mukaan lukien valtavat määrät vihanneksia. Japanilaisessa lääketieteessä määrätään usein lakritsista tai bupleurumista valmistettuja haavaumalääkkeitä. Länsimaiset yrttilääkärit suosittelevat fenkolia, sarviapilaa, liukastinjuurta tai vaahtokarkkijuurta sisältäviä järjestelyjä yhdessä lakritsin kanssa lievittämään mahahaavan kiputuntemusta.

Endoskopia

Endoskopiaa voidaan käyttää diagnoosin lisäksi hoitoon. Vuoteen 2003 mennessä on ollut käytössä noin 10 erilaista menettelyä vuotavien haavaumien ja AVM:ien hoitamiseksi endoskoopin avulla; tyypillisimpiin kuuluu adrenaliinin tai ehkä sklerosoivan liuoksen injektio; lämpösondin käyttö kohti vuotavaa aluetta; tai jopa Nd:YAG-laserin käyttö ulkona olevien valtimoiden koaguloimiseksi. Vesimahaa on alettu hoitaa säännöllisemmin argonplasmakoagulaatiolla kuin antrektomialla. Toistuvaa verenvuotoa tapahtuu kuitenkin 15-20 %:ssa endoskooppisesti hoidetuista haavaumista.