Osa I- Seulonta ja diagnoosi
Hän haki sinua taas. Se on ”kiireellinen”, kuten viisi edellistä kertaa. Huokailet syvään: vaikka kuinka monta kertaa kertoisit hänelle, että hänen laboratoriotuloksensa ovat normaalit, selittäisit, että viimeisellä raskauskolmanneksella on odotettavissa jonkinasteista hengenahdistusta, tai rauhoittelisit häntä siitä, että närästys ei ole sydänkohtauksen ensimmäinen merkki (kyllä, tarkistit asian) – se ei yksinkertaisesti pysy mielessäsi.
Hän kertoo, että hän tietää paremmin, mutta ei voi sille mitään, tai siitä, että tällä kertaa hänen vauvassaan on tosiaan jotakin vikana – hän vain tietää sen. Sillä, että hänen viimeisin ultraäänitutkimuksensa (vain 2 päivää sitten) oli täysin normaali, ei ole merkitystä. Häntä kalvaa huoli, hän ei saa yöllä unta ja tuntee itsensä ”täysin uupuneeksi”. Voit yhtyä tunteisiin.
Miten yleisiä ovat ahdistuneisuushäiriöt raskauden aikana?
Täysin. Noin 10 % raskaana olevista naisista kärsii yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä (Generalized Anxiety Disorder, GAD), jopa 5 % kärsii paniikkihäiriöstä, samansuuruinen prosenttiosuus täyttää pakko-oireisen häiriön kriteerit ja noin 3 %:lla odottavista äideistä on posttraumaattisen stressihäiriön merkkejä ja oireita. (1,2) Kaiken kaikkiaan näiden häiriöiden esiintyvyys on raskaana olevilla naisilla yhtä suuri tai suurempi kuin väestössä yleensä. Koska kolmannes naisista kärsii jossakin vaiheessa elämäänsä jostakin ahdistuneisuushäiriöstä, on mahdollista, että nämä haastavat, mutta hyvin hoidettavissa olevat häiriöt eivät ole sinulle vieraita:
GAD: ”murehtija”: Tällä potilaalla on taipumus murehtia kohtuuttomasti ja hallitsemattomasti erilaisista arkipäivän asioista (terveys, ihmissuhteet, raha jne.), mikä johtaa voimakkaaseen ahdistukseen, unettomuuteen, lihasjännitykseen ja muihin fyysisiin oireisiin. Tämä häiriö on krooninen ja kestää vähintään 6 kuukautta ja usein niin kauan kuin potilas muistaa. DSM-IV TR:n diagnostiset kriteerit
Paniikkihäiriö: Toistuvat voimakkaan ahdistuksen jaksot, jotka kehittyvät arvaamattomasti ja lähes välittömästi, laantuvat noin 30 minuutissa ja joihin liittyy vähintään 4 fyysistä oiretta 13:sta (esim. hengenahdistus, sydämentykytys, hikoilu). Nämä jaksot johtavat ennakoivaan ahdistukseen vähintään kuukauden ajan ja pelättyjen laukaisevien tekijöiden välttämiseen. Vaikeimmassa muodossaan potilaat välttelevät kaikkia laukaisevia tekijöitä pysyttelemällä kotona ja lähtemällä ulos vain silloin, kun se on ehdottoman välttämätöntä, ja seuralaisen kanssa (=agorafobia). Paniikkihäiriödiagnoosi tehdään vasta sen jälkeen, kun asiaankuuluvat lääketieteelliset ja lääkkeistä johtuvat sairaudet on suljettu pois. DSM-IV TR:n diagnostiset piirteet
OCD: Yhdistelmä tunkeilevia, irrationaalisia, ahdistusta aiheuttavia ajatuksia ja mielikuvia (= pakkomielteet), joita torjutaan toistuvalla käyttäytymisellä (pakko-oireet), josta voi tulla hyvin aikaa vievää. Toisin kuin psykoottiset häiriöt, pakko-oireista häiriötä sairastavat potilaat ovat täysin tietoisia ”hulluista” ajatuksistaan ja ”typeristä” rituaaleistaan ja häpeävät niitä, mutta tuntevat itsensä pakotetuksi jatkamaan niitä ahdistuksen vähentämiseksi. DSM-IV TR:n diagnostiset kriteerit
PTSD: krooninen uudelleen kokeminen (visuaalisten takaumien ja/tai unien kautta), hypervalppaus ja sellaisten laukaisevien tekijöiden välttäminen, jotka muistuttavat potilasta erittäin ahdistavasta tapahtumasta hänen menneisyydessään. Traumaan liittyy koettu uhka potilaan itsensä tai jonkun muun psyykkiselle tai fyysiselle hyvinvoinnille. DSM-IV TR:n diagnostiset kriteerit
Toisin kuin lievempiin huoliin ja murheisiin, raskaudenaikaisiin ahdistuneisuushäiriöihin liittyy voimakkaita, hyvin ahdistavia oireita, ja niihin liittyy ennenaikaisen synnytyksen (3), alhaisen syntymäpainon (4), alhaisempien Apgar-pisteiden (5), pysyvien emotionaalisten ja kognitiivisten muutosten (6), äidin käyttäytymiseen liittyvien epäsuorien riskien (itsehoitoon käytetyt aineet, tapaamisten laiminlyönti, tärkeiden tutkimusten välttäminen tai riskialttiiden ja tarpeettomien tutkimusten tekeminen, jne.) ja synnytyksenjälkeisen masennuksen riski[7]en riski. Oikea diagnoosi ja asianmukainen hoito voivat minimoida nämä riskit. Useimmat gynekologit tunnistavat kuitenkin tarkemmin masennuksen kuin ahdistuneisuuden, ja vain viidesosa seuloo rutiininomaisesti raskaana olevia potilaita ahdistuneisuuden varalta (8).
Spesifiset työkalut (esim. GAD-7, (9)) tunnistavat tietyn ahdistuneisuushäiriön. Hyvä ensimmäinen askel seulonnassa on kuitenkin käyttää yleisempää työkalua, kuten Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS ,(10)) ahdistuneisuuden ala-asteikkoa, joka on validoitu raskauden ahdistuneisuusoireiden varalta.
Osa II – Ahdistuneisuushäiriöiden esittely raskauden aikana
1. Sutter-Dallay AL, Giaconne-Marcesche V, Glatigney-Dallay E, Verdoux H. Naisilla, joilla on ahdistuneisuushäiriöitä raskauden aikana, on suurentunut synnytyksen jälkeisten intensiivisten masennusoireiden riski: MATQUID-kohortin prospektiivinen tutkimus. European Psychiatry, 2004; 19:459-463.
2. Adewuya AO, Ola BA, Aloba OO, Mapayi BM. Ahdistuneisuushäiriöt nigerialaisilla naisilla raskauden loppuvaiheessa: A controlled study. Arch Womens Ment Health. 2006; 9: 325-328
3. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Role of anxiety and depression in the onset of spontaneous preterm labor. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
4. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Äidin paniikkihäiriö: Lapsen ennenaikaisuus ja alhainen syntymäpaino. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
5. Berle J, Mykletun A, Daltveit AK, et al. Neonatal outcomes in offspringing of women with anxiety and depression during pregnancy. Nord-Trndelagin terveystutkimuksen (HUNT) ja Norjan lääketieteellisen syntymärekisterin linkitystutkimus. Arch Womens Ment Health 2005;8(3):181-189.
6. Van den Bergh BR, Mulder EJ, Mennes M, Glover V. Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioral development of the fetus and child: links and possible mechanisms. Katsaus. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2005;29(2):237-258.
7. Coelho HF, Murray L, Royal-Lawson M, Cooper PJ. Synnytyksen aikainen ahdistuneisuushäiriö synnytyksen jälkeisen masennuksen ennustajana: pitkittäistutkimus. J Affect Disord. 2011;129(1-3):348-53.
8. Leddy MA, Lawrence H, Schulkin J. Obstetrician-Gynecologists and Women’s Mental Health: Collaborative Ambulatory Research Network 2005-2009 -tutkimusverkoston tulokset. Obstet Gynecol Surv. 2011 May;66(5):316-23.
9. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Lwe B. Lyhyt mittari yleistyneen ahdistuneisuushäiriön arviointiin: GAD-7.Arch Intern Med. 2006;22;166(10):1092-1097.
10. Swalm D, Brooks J, Doherty D, et al. Edinburghin synnytyksen jälkeisen masennusasteikon käyttö perinataalisen ahdistuksen seulontaan. Arch Womens Ment Health 2010;13(6):515-522.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxiety DisordersPart II – Presentation of Anxiety Disorders in Pregnancy
Raskaana olevat naiset ovat alttiimpia ahdistuneisuudelle raskausajan fysiologisten, emotionaalisten ja sosiaalisten muutosten vuoksi. Riski on suurempi naisilla, joilla on psykiatrinen sairaushistoria ja jotka lopettavat psykiatrisen lääkityksensä raskauden aikana (varsinkin jos he lopettavat sen äkillisesti (1)).
Raskaana olevien naisten ahdistuneisuuteen vaikuttavat heidän kognitiivinen tyylinsä ja selviytymistaitonsa, ja sitä voivat ruokkia tiedotusvälineissä esiintyvä runsas ja hämmentävä (ja usein epätarkka) informaatio, sosiaalisten roolien muuttuminen sekä henkilökohtaiset ja sosiaaliset odotukset. He tuntevat todennäköisemmin syyllisyyttä erilaisista käyttäytymistavoista ja toimenpiteistä ja heillä on vaikeuksia hylätä negatiivista tietoa, oli se sitten totta tai ei (2) (”Minun pitäisi lopettaa perunan syöminen. Kuulin, että se voi aiheuttaa sydänvikoja”). Ahdistuneella potilaalla nämä asiat voivat saada katastrofaaliset mittasuhteet ja aiheuttaa väsymätöntä huolestuneisuutta (”oliko siinä salaatissa perunoita?”), unettomia öitä, hätääntyneitä puhelinsoittoja (”luulen, että vauvani on kuollut. En ole tuntenut hänen liikkuvan kymmeneen minuuttiin!”) tai välttelyä (”entä jos vauvasta löydetäänkin jotain vikaa”). Tämä on liikaa minulle. Peruutan ultraäänitutkimukseni”).
Tyypillisen ahdistuneisuushäiriöiden oikeaan diagnosointiin liittyvän haasteen lisäksi on siis tärkeää (ja hyödyllistä) olla tietoinen ahdistuneisuushäiriöiden erityisistä ilmenemismuodoista raskauden aikana:
GAD: GAD:sta kärsivä potilas ei siedä epävarmuutta ja uskoo, että hänen huolestumisensa suojaa häntä pahimmilta kuvitelluilta tilanteilta. Hän saattaa tulkita normaalit, merkityksettömät löydökset pahaenteisiksi, hankkia toisen, kolmannen ja neljännen mielipiteen, tehdä pitkälle etukäteen monimutkaisia suunnitelmia ja uuvuttaa itsensä murehtimalla erilaisia asioita: vauvan terveydentilasta siihen, ettei pääse ajoissa sairaalaan synnytystä varten. Hän saattaa rauhoittua, mutta vain tilapäisesti, ja siksi hän todennäköisesti hakee palautetta yhä uudelleen – turhaan.
Paniikkihäiriö: Paniikkikohtauksen ja normaalin raskauden oireiden päällekkäisyys on melko merkittävää: molempiin voi liittyä hengenahdistusta, huimausta, pahoinvointia, oksentelua ja sydämentykytystä. Siksi normaalien fyysisten oireiden virheellinen tulkinta voi kärjistää potilaan ahdistusta ja aiheuttaa vilpittömän paniikkikohtauksen. Paniikkihäiriöstä kärsivillä potilailla ennakoiva ahdistus voi johtaa pelättyjen tilanteiden (esim. fyysisen aktiivisuuden) välttämiseen, mikä puolestaan voi huonontaa potilaan fyysistä ja psyykkistä hyvinvointia.
OCD: Raskauden kantaminen kehossaan antaa raskaana olevalle naiselle ainutlaatuisen vastuun vauvansa hyvinvoinnista. Pakkomielteiset ajatukset sen turvallisuudesta eivät siksi ole harvinaisia. OCD-potilailla nämä ajatukset ovat tunkeilevia ja voimakkaita, ja niihin liittyy pakkoajatuksia, joiden tarkoituksena on vähentää potilaan kokemaa ylivoimaista ahdistusta. Koska pelättyä haittaa ei tapahdu (”vauvallani ei ole sydänvikoja”), pakonomainen käyttäytyminen vahvistuu (”Olin oikeassa. Minun pitäisi jatkossakin tarkistaa kaikki syömäni ja varmistaa, että ruokani on perunavapaata”) – olivatpa ne sitten kuinka järjettömiä, ”typeriä” tai aikaa vieviä tahansa.
PTSD: Raskaus voi nopeuttaa tai pahentaa PTSD-oireita naisilla, joilla on ollut monimutkaisia raskauksia, synnytyksiä, hyväksikäyttöä tai seksuaalista väkivaltaa. Oireet voivat ilmetä äärimmäisenä ahdistuneisuutena, herkkyytenä ja epämukavuutena kehonosien paljastuessa, dissosiaatioina, vaikeutena tehdä invasiivisia tutkimuksia ja välttelynä välttämättömistä seurantakäynneistä ja -toimenpiteistä.
Historiassa traumaattinen synnytys tai altistuminen toisen naisen traumaattiselle kokemukselle voi johtaa fobiseen reaktioon synnytystä kohtaan, johon liittyy lisääntynyt kivun aistiminen (3), synnytyksen pitkittyminen (4) ja vaginaalisen synnytyksen hylkääminen (5).
Tietoisuus näistä oireista ja niiden taustalla olevaan ahdistuneisuuteen puuttuminen voi tarjota helpotusta kärsiville potilaille, mutta myös auttaa palveluntarjoajia suunnittelemaan ja hoitamaan heidän hoitoaan tehokkaammin ja tuloksekkaammin.
Osa III – Synnytyksen aikaisten ahdistuneisuushäiriöiden hoito
1. Einarson, A, Selby, P, Gideon, korealainen. Psykoosilääkkeiden äkillinen lopettaminen raskauden aikana: teratogeenisen riskin pelko ja neuvonnan vaikutus. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-8.
2. Bonari L, Koren G, Einarson TR, Jasper JD, Taddio A, Einarson A. Use of antidepressants by pregnant women: Riskin havaitsemisen, näyttöön perustuvan neuvonnan tehokkuuden ja päätöksentekoon vaikuttavien tekijöiden arviointi. Arch Women Ment Health 2005;8:214-220.
3. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E. Synnytyspelosta kärsivien naisten alentunut kivunsietokyky raskauden aikana ja sen jälkeen. Pain. 2001; 93: 123-127.
4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Pelko synnytyksen aikana. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001; 80: 315-320.
5. Ryding EL. Tutkimus 33 naisesta, jotka vaativat keisarinleikkausta henkilökohtaisista syistä. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1993; 72: 28-285.
Anxious for Two: Assessing and Treating Antenatal Anxatal Anxiety DisordersPart 3 – Treatment of Antenatal Anxatal Anxiety Disorders
Kevyet tai keskivaikeat ahdistuneisuusoireet ovat hyvin hoidettavissa CBT:llä (kognitiivinen käyttäytymisterapia), näyttöön perustuvalla (1) lyhytaikaisella ja fokusoidulla hoidolla, jossa potilaat oppivat tunnistamaan vääristyneen ajattelunsa, lisäämään tietoisuuttaan laukaisevista tekijöistä ja muokkaamaan epäkeskeistä käyttäytymistään.
Akupunktio ja biofeedback (jossa potilaat oppivat käyttämään omia kehon reaktioitaan ahdistuksen seuraamiseksi ja hallitsemiseksi) vaikuttavat lupaavilta, mutta ne eivät ole vakuuttavasti tehokkaita.
Stressin vähentämistekniikat, kuten meditaatio, syvä hengitys (raskaana oleville naisille muunneltuna (2)) ja kuntoilu (kun terveydentila sen sallii), voivat toimia täydentävinä keinoina muille hoitomuodoille. Sen sijaan ravintolisiä ja yrttejä ei suositella käytettäväksi raskauden aikana, koska niillä ei ole sivuvaikutuksia, niillä voi olla yhteisvaikutuksia reseptilääkkeiden kanssa, ne eivät ole FDA:n sääntelemiä ja niitä ei yleensä ole tutkittu hyvin.
Keskivaikeat tai vaikeat ahdistuneisuustapaukset saattavat vaatia lääketieteellisiä toimenpiteitä. Tieto psykoosilääkkeiden käytöstä raskauden aikana on kuitenkin monimutkaista ja sekavaa, ja monet suhtautuvat siihen huolestuneesti.
Raskaana olevan potilaasi ahdistus on niin paha, ettei hän pysty toimimaan. Kaikki tuntemasi psykiatrit ovat matkoilla ja heidän hakulaitteensa ovat pois päältä.
Mitä teet tälle kuumalle perunalle? Ota ensin oma pulssisi (3). Nyt jatka lukemista.
Tässä on kuusi tärkeintä asiaa, jotka sinun on tiedettävä:
1. Ahdistuneisuushäiriöt eivät ole hyvänlaatuisia. Niihin liittyy voimakkaiden oireiden ja heikentyneen toimintakyvyn lisäksi ennenaikaisen synnytyksen (4), pienen syntymäpainon (5) ja muiden lääketieteellisten ongelmien riski. Näitä on punnittava synnytystä edeltävän psykoosilääkityksen mahdollisia riskejä vastaan kullakin potilaalla yksilöllisesti.
2. Käynnissä olevan psykoosilääkityksen lopettaminen, erityisesti jos se tapahtuu äkillisesti, voi olla vaarallista. Perustana olevan ahdistuneisuushäiriön uusiutumisen ja psyykkisen dekompensaation lisäksi bentsodiatsepiinien vieroitusoireet voivat aiheuttaa hengenvaarallisia kouristuskohtauksia (6), ja masennuslääkkeiden lopettamisoireyhtymään voi kuulua maha-suolikanavan oireita, vapinaa, unettomuutta ja itsemurha-ajatuksia (7).
3. Satunnaistettuja kaksoissokkoutettuja, plasebokontrolloidun lääkityksen aiheuttamia raskaudenkeskeytyskokeita raskausajan naisilla ei ole saatavilla. Tiedot masennuslääkkeiden ja bentsodiatsepiinien vaikutuksista raskauden aikana perustuvat suurelta osin tapauskontrollitutkimuksiin tai retrospektiivisiin tutkimuksiin (joihin liittyy luonnostaan metodologisia puutteita) (8).
4. Masennuslääkkeet:
– Masennuslääkealtistuksen mahdollisia riskejä ovat mm: sydämen epämuodostumat (paroksetiini (9); muiden masennuslääkealtistusten ja synnynnäisten epämuodostumien välillä ei ole havaittu yhteyttä prospektiivisissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa tai meta-analyyseissä (10)), keskenmeno (3 prospektiivisen kontrolloidun tutkimuksen mukaan 10:stä), ennenaikainen synnytys (venlafaksiini, mirtatsapiini, jatkuva altistuminen SSRI-lääkkeille (11-13)), mutta myös ahdistuneisuus sinällään (4), raskaudenaikainen verenpainetauti (14) ja heikentynyt kasvu (15). Jopa 30 %:lla vastasyntyneistä esiintyy itsestään rajoittuvaa vieroitusoireilua (16) ja hyvin pieni PPHN:n (vastasyntyneen primaarinen keuhkoverenpainetauti) riski, jos sellaista esiintyy (17,18), voidaan minimoida osittaisella annostelun vähentämisellä neljän viimeisen raskausviikon aikana potilailla, joilla on pieni uusiutumisriski (19). Viimeaikainen huoli mahdollisesta autismista (20) on kiistanalainen, koska tutkimukseen sisältyi (mutta siinä ei käsitelty) sekoittavia tekijöitä ja se perustui hyvin pieneen määrään SSRI-altistuksia.
– Parhaiten tutkittuja, suositeltuja masennuslääkkeitä raskauden aikana ovat fluoksetiini (yleensä) ja sertraliini (naisilla, jotka aikovat imettää). Muita näkökohtia ovat mahdolliset haittavaikutukset raskauden yhteydessä (esim. paino-ongelmat, liiallinen sedaatio) ja aiempi vaste tietyille masennuslääkkeille.
– Raskaana olevat naiset saattavat tarvita asteittain suurempia masennuslääkeannoksia raskauteen liittyvien fysiologisten muutosten vuoksi.
5. Raskauslääkkeiden annostelu. Bentsodiatsepiinit:
– Bentsodiatsepiinialtistuksen mahdollisia riskejä ovat suun halkio (21) (kiistanalainen), ennenaikainen synnytys ja alhainen syntymäpaino (22). Käyttö raskauden loppuvaiheessa voi johtaa vastasyntyneen vieroitusoireisiin (estetään oikea-aikaisella kapenemisella). Synnytystä edeltävä altistus voi aiheuttaa vastasyntyneen toksisuutta (23), joka voidaan minimoida asteittaisella kapenemisella raskauden loppua kohti (24).
– Loratsepaami on suositeltavin bentsodiatsepiini, koska se ei kerry sikiökudokseen (24).
6. Ihannetapauksessa molempien vanhempien tulisi osallistua keskusteluun ja tehdä tietoon perustuva päätös raskaudenaikaisesta psykoosilääkehoidosta yhdessä.
Kaiken kaikkiaan psykoosilääkehoito voi olla harkiten käytettynä ja perusteellisen riski-hyötyanalyysin jälkeen kohtuullisen turvallinen vaihtoehto raskaana oleville naisille, kun se on kliinisesti perusteltua. Naisten mielenterveysasiantuntijan puoleen kääntymistä suositellaan aina epäselvissä tapauksissa.
1 Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck, AT. Kognitiivis-behavioraalisen terapian empiirinen asema: Meta-analyysien katsaus. Clinical Psychology Review, 2006; 26: 17-31.
2. Wiegartz PS, Gyoerkoe KL. Raskauden ja synnytyksen jälkeisen ahdistuksen työkirja: Käytännön taitoja, joiden avulla voit voittaa ahdistuksen, huolen paniikkikohtaukset, pakkomielteet ja pakkoajatukset. Oakland, CA: New Harbinger; 2009.
3. Shem S. Jumalan talo. Dell Publishing,1978.
4. Dayan J, Creveuil C, Herlicoviez M, et al. Ahdistuksen ja masennuksen rooli spontaanin ennenaikaisen synnytyksen alkamisessa. Am J Epidemiol. 2002;155(4):293-301.
5. Warren SL, Racu C, Gregg V, Simmens SJ. Äidin paniikkihäiriö: Lapsen ennenaikaisuus ja alhainen syntymäpaino. J Anxiety Disord. 2006;20(3):342-352.
6. Hu X. Bentsodiatsepiinien vieroituskohtaukset ja hoito. J Okla State Med Assoc. 2011;104(2):62-65.
7. Einarson, A, Selby, P, Gideon, Korean. Psykotrooppisten lääkkeiden äkillinen lopettaminen raskauden aikana: pelko teratogeenisesta riskistä ja neuvonnan vaikutus. J Psychiatry Neurosci 2001;26(1):44-48.
8. Einarson A. Studying the safety of drugs in pregnancy: and the gold standard is….. J Clinical Pharmacol and Pharmacoepidemiol. 2008;1:3-8
9. Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroksetiini ja synnynnäiset epämuodostumat: meta-analyysi ja mahdollisten sekoittavien tekijöiden huomioon ottaminen. Clin Ther. 2007;29(5):918-926.
10. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Raskauden tulokset serotoniinin takaisinoton estäjille altistumisen jälkeen: kliinisten tutkimusten meta-analyysi. Reprod Toxicol. 2006;22(4):571-575.
11. Lennestl R, Klln B. Synnytystulokset suhteessa äidin käyttöön eräiden äskettäin käyttöönotettujen masennuslääkkeiden osalta. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):607-613.
12. Djulus J, Koren G, Einarson TR, et al. Exposure to mirtazapine during pregnancy: a prospective, comparative study of birth outcomes. J Clin Psychiatr. 2006;67(8):1280-1284.
13. Wisner KL, Sit DK, Hanusa BH, et al. Major depressio ja masennuslääkehoito: vaikutus raskauden ja vastasyntyneen tuloksiin. Am J Psychiatry. 2009;166(5):557-566.
14. Toh S, Mitchell AA, Louik C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry. 2009;166(3):320-328.
15. Davidson S, Prokonov D, Taler M, ym. selektiivisille serotoniinin takaisinoton estäjille kohdussa altistumisen vaikutus sikiön kasvuun: IGF-I- ja HPA-akselin mahdollinen rooli. Pediatr Res. 2009;65(2):236-241.
16. Levinson-Castiel R, Merlob P, Linder N, et al. Neonatal abstinence syndrome after in utero exposure to selective serotonin reuptake inhibitors in term infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(2):173-176.
17. Reis M, Klln B. Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychol Med. 2010;40(10):1723-1733.
18. Wilson KL, Zelig CM, Harvey JP, et al. Persistent pulmonary hypertension of the newborn is associated with mode of delivery and not with maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Perinatol. 2011;28(1):19-24.
19. Miller LJ, Bishop JR, Fischer JH, et al. Balancing risks: dosing strategies for antidepressants near the end of pregnancy. J Clin Psychiatry 2008;69(2):323-324.
20. Croen LA, Grether JK, Yoshida CK, Odouli R, Hendrick V. Antidepressanttien käyttö raskauden aikana ja lapsuuden autismikirjon häiriöt. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul 4.
21. Acs N, Bnhidy F, Horvth-Puh E, Czeizel AE. Äidin paniikkihäiriö ja synnynnäiset poikkeavuudet: väestöpohjainen tapaus-kontrollitutkimus. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(4):253-261.
22. Calderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, et al. Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use of psychotropic medications during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(6):579.e1-8.
23. Schulz MS, Cowan CP, Cowan PA. Promoting healthy beginnings: a randomized controlled trial of a preventive intervention to preserve marital quality during the transition to parenthood. J Consult Clin Psychol. 2006;74:20-31.
24. Whitelaw AG, Cummings AJ, McFadyen IR. Äidin loratsepaamin vaikutus vastasyntyneeseen. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282(6270):1106-1108.