Hypertension 2008
Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat, että aivojen ja munuaisten mikrovaskulaaristen vaurioiden ja joko pulssipaineen tai valtimon jäykkyyden välillä on läheinen yhteys. Pienten ja suurten valtimovaurioiden välisen noidankehän katkaisemisessa kaikki aineet eivät ole yhtä hyviä, kuten professori Stéphan Laurent, MD (farmakologian osasto ja Inserm U872, Euroopan Georges Pompidou -sairaala, Pariisi, Ranska), ESH:n puheenjohtaja sanoo ESH:n presidentin luennossa.
Pulssiaaltojen nopeus ja keskuspaine
Arteriaalinen jäykkyys ja aaltojen heijasteet ovat nykyään hyvin hyväksyttyjä tärkeimmiksi systolisen ja pulssipaineen kohoamisen määrääviksi tekijöiksi ikääntyvissä yhteiskunnissa. Aortan jäykkyyden noninvasiivista mittaamista karotis-femoraalisen pulssiaaltonopeuden (PWV) avulla on suositeltu vuonna 2007 annetuissa ESH/ESC-ohjeissa verenpainetaudin hoitoa varten, jotta voidaan arvioida valtimovaurion laajuutta ja mukauttaa verenpainelääkityksen intensiteettiä.
PWV:n mittaaminen on yleisesti hyväksytty yksinkertaisimmaksi, noninvasiivisimmaksi, kestävimmäksi ja toistettavimmaksi menetelmäksi, jolla voidaan määritellä valtimoiden jäykkyys. Karotis-femoraalinen PWV on suora mittaus, ja se vastaa laajalti hyväksyttyä valtimojärjestelmän propagatiivista mallia. PWV mitataan yleensä ”jalasta jalkaan” -nopeusmenetelmällä erilaisista aaltomuodoista. Aallon ”jalka” määritellään diastolen lopussa, jolloin aaltorintaman jyrkkä nousu alkaa. Kulkuaika on aika, jonka aallon ”jalka” kulkee tunnetun matkan. Nämä mitataan yleensä transkutaanisesti oikeasta kaulavaltimosta ja oikeasta reisivaltimosta (eli ”kaulavaltimon ja reisivaltimon välinen” PWV) ja mitataan näiden kahden aaltomuodon jalkojen välinen viive (Δt, tai transit time). PWV lasketaan kaavalla PWV = D (metriä)/Δt (sekuntia).
Mittaus aortan ja aortoiliacuksen varrella on kliinisesti merkityksellisin, koska aortta ja sen ensimmäiset haarat ovat se, mitä vasen kammio ”näkee”, ja ovat siten vastuussa suurimmasta osasta valtimoiden jäykkyyden patofysiologisista vaikutuksista. Useimmissa epidemiologisissa tutkimuksissa, joissa on osoitettu aortan jäykkyyden ennustearvoa sydän- ja verisuonitautitapahtumien kannalta, on käytetty karotis-femoraalista PWV:tä.
Augmentaatioindeksi
Valtimopaineen aaltomuoto on yhdistelmä kammion supistumisen synnyttämästä eteenpäin suuntautuvasta paineaallosta ja heijastuneesta aallosta. Aallot heijastuvat periferiasta, pääasiassa haarautumiskohdista tai impedanssin epäsuhtaisuuden kohdista. Nuorten koehenkilöiden elastisissa verisuonissa, koska PWV on alhainen, heijastuneella aallolla on taipumus saapua takaisin aortan juureen diastolen aikana. Iäkkäiden henkilöiden jäykissä valtimoissa PWV nousee ja heijastunut aalto saapuu takaisin keskusvaltimoihin aikaisemmin, mikä lisää eteenpäin suuntautuvaa aaltoa ja lisää systolista ja pulssin painetta. Tämä ilmiö voidaan kvantifioida augmentaatioindeksin (AIx) avulla, joka määritellään toisen ja ensimmäisen systolisen huipun (P2-P1) erotuksena prosentteina pulssipaineesta.
Keskeinen augmentaatioindeksi ja keskeinen pulssipaine ovat osoittaneet riippumattomia ennustearvoja kokonaiskuolleisuudelle potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, ja sydän- ja verisuonitapahtumille potilailla, joille on tehty perkutaaninen sepelvaltimointerventio, sekä CAFÉ-tutkimuksen hypertensiivisillä potilailla.
Lokaalisen pulssipaineen (PP) vahingoittava vaikutus on osoitettu hyvin suurissa valtimoissa ja vähäisemmässä määrin myös pienissä valtimoissa. Kohonnut PP voi stimuloida hypertrofiaa, remodelingia tai harvennusta mikroverenkierrossa, mikä johtaa lisääntyneeseen vastukseen keskivirtaukselle. Viimeaikaiset tutkimukset osoittivat läheisen yhteyden aivojen ja munuaisten mikrovaskulaaristen vaurioiden ja joko pulssipaineen tai valtimoiden jäykkyyden välillä. Merkittäviä ja toisistaan riippumattomia suhteita on osoitettu kaulavaltimon jäykkyyden ja glomerulussuodatusnopeuden (GFR) välillä potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea krooninen munuaissairaus, rintarangan pulssipaineen ja GFR:n välillä iäkkäillä potilailla, joilla ei ole koskaan ollut hoidettua eristettyä systolista verenpainetautia, sekä valtimojäykkyyden ja kognitiivisen heikkenemisen välillä iäkkäillä henkilöillä, jotka ovat käyneet vanhusten poliklinikalla.
Noitaympyrä, joka on katkaistava
Pienten ja suurten valtimovaurioiden välistä noidankehää voidaan havainnollistaa seuraavasti:
- pienten valtimoiden seinämän ja luumenin välisen suhdeluvun lisääntyminen ja harveneminen ovat keskeisiä tekijöitä keskimääräisen verenpaineen nousussa;
- korkeampi keskimääräinen verenpaine puolestaan lisää suurten valtimoiden jäykkyyttä valtimoiden seinämän jäykkien osien kuormittumisen kautta korkeilla verenpainearvoilla;
- suurten valtimoiden lisääntynyt jäykkyys on merkittävä tekijä lisääntyneelle PP:lle, joka puolestaan vaurioittaa pieniä valtimoita, kuten edellä on nähty, ja suosii vasemman kammion hypertrofian, kaulavaltimon intima-median paksuuntumisen ja plakin repeämisen kehittymistä.
Näiden erityyppisten kohde-elinvaurioiden on osoitettu olevan yhteydessä CV-tapahtumiin. Verenpainelääkityksen tulisi katkaista tämä noidankehä, jotta mahdollisuudet kohde-elinvaurioiden kumoamiseen ja CV-tapahtumien riskin pienentämiseen lisääntyisivät. Kaikki lääkeryhmät eivät ole tässä suhteessa samanarvoisia. ACE:n estäjien, angiotensiini II -reseptoriantagonistien, diureettien ja kalsiumkanavan salpaajien on toistuvasti osoitettu vähentävän valtimoiden jäykkyyttä, keskushermostopainetta ja lisääntymisindeksiä sekä pienten valtimoiden vaurioita. Sitä vastoin ei-vasodilatoivilla beetasalpaajilla on päinvastaisia vaikutuksia, eli ne nostavat keskuspainetta ja augmentaatioindeksiä eivätkä vähennä pienten valtimoiden vaurioita.
Nämä farmakodynamiikkaa koskevat tiedot voidaan rinnastaa suuriin kliinisiin tulostutkimuksiin. LIFE- ja tutkimuksissa losartaani- ja amlodipiinipohjaiset hoidot osoittautuivat vastaavasti tehokkaammiksi CV-tapahtumien vähentämisessä kuin atenololipohjaiset hoidot. Yhdessä nämä tiedot viittaavat myös siihen, että rannevaltimon mittauksiin perustuva hoito saattaa yliarvioida beetasalpaajalääkkeiden vaikutuksen aortan systoliseen verenpaineeseen keskustassa ja aliarvioida ACE:n estäjien, angiotensiini II -reseptoriantagonistien, diureettien ja kalsiumkanavan salpaajien tehon.