Discussion
Spontaani aorto caval fistula on yksi vähemmän tunnetuista ateroskleroottisen AAA:n komplikaatioista, ja silti se on yleisempi (10 % repeämistä) kuin aorto duodenal fistula (2 % repeämistä), joka saattaa olla helpompi diagnostinen haaste.1 Vaikka sen esiintyvyys on useimmissa viitteissä kuvattu harvinaiseksi, se vaihtelee suuresti, sillä se voi olla niinkin pieni kuin 0,22 %2 tai jopa 10 %1,3 kaikista AAA:ista. Ateroskleroottisen plakin spontaani repeäminen olemassa olevassa AAA:ssa on yleisin syy (80 %), ja trauma (15 %) ja iatrogeeninen lannerangan välilevyleikkauksen jälkeen (5 %) ovat harvinaisempia syitä.4 Kaikkien AAA:iden ilmaantuvuus lisääntyy, joten myös sen komplikaatioiden ilmaantuvuus kasvaa.5
Tilan ennuste on hyvin riippuvainen siitä, miten varhaisessa vaiheessa se diagnosoidaan, ja erityisesti siitä, tehdäänkö diagnoosi ennen leikkausta. Vaikka on raportoitu jopa kahden kuukauden eloonjäämisestä ilman leikkausta7 , on yleisesti hyväksytty, että nopea leikkaus parantaa eloonjäämistä6 . Diagnoosi ja leikkaus ennen sokin kehittymistä voivat kaksinkertaistaa eloonjäämismahdollisuudet 25 prosentista 50 prosenttiin.8 Diagnoosi ennen leikkausta on suotavaa, koska se mahdollistaa kirurgin valmistautumisen asianmukaisiin leikkaustekniikoihin,6 kirurgin varovaisuuden, jotta hän ei siirrä roskia alempaan laskimoon aiheuttaen keuhkoembolian,5 keuhkovaltimokatetrin asettamisen vaikean hemodynaamisen hallinnan vuoksi leikkauksen aikana,6, 9 ja sydämen vajaatoimintaa pahentavan varhaisen nesteen ylikuormittumisen välttämisen.1 Eräässä sarjassa kuolleisuus oli 15 %, jos diagnoosi tehtiin ennen leikkausta, kun taas kuolleisuus oli 100 %, jos diagnoosia ei tehty.10
Varhainen diagnoosi on näin ollen avain potilaan lopputuloksen parantamiseen tässä tilassa, ja se on riippuvainen siitä, ovatko lääkärit tietoisia siitä.11 Ongelmana ovat erilaiset tavat, joilla se voi ilmetä. Itse asiassa kolme kirjoittajaa kuvailee ”klassisia” esitystapoja, jotka kaikki vaihtelevat hieman.1, 4, 5 Kipua kuvataan jopa puuttuvaksi,12 tai aina esiintyväksi.8
Oireet ja merkit voivat johtua itse fistelin aiheuttamasta suuresta laskimopalautteesta ja valtimoveren vajaatoiminnasta muihin rakenteisiin tai siihen liittyvästä vatsaontelonsisäisestä tai vatsaontelon takaisesta repeämästä. Tämä äkillinen laskimopaluun lisääntyminen sydämeen yhdessä alentuneen perifeerisen verisuoniresistanssin kanssa voi johtaa sydänpysähdykseen, mutta yleisemmin se johtaa akuuttiin kompensaatiovaiheeseen.1.
Lääketieteellisen kirjallisuuden tarkastelu osoittaa, että yleisimmät oireet ja merkit ovat1, 4, 5, 8, 12-15:
-
Korkea sydämen vajaatoiminta (hengenahdistus, kohonnut JVP, keuhkoödeema ja laajentunut pulssipaine)
-
Vatsaontelon kouristelu ja jännitys
-
Palpoitava vatsaontelon aneurysma
-
Oliguria
-
alueellisen laskimohypertensioiden seuraukset (jalkojen ödeema, johon liittyy tai johon ei liity syanoosi, hematuria ja peräsuolen verenvuoto)
-
Vaihtelevat oireet ja merkit (sokki, vatsakipu, rintakipu, alaselkäkipu, kivespussin ödeema, tenesmus, priapismi ja heikot perifeeriset pulssit)
Kun diagnoosia epäillään, sen vahvistamiseksi on useita eri vaihtoehtoja edellyttäen, että potilas on vakaa. Keskuslaskimoveressä voi olla korkea happisaturaatio.6 Doppler-ultraääni A&E:ssä osoittaa AAA:n ja saattaa jopa osoittaa fistelin.1, 16 Angiografiaa pidetään kultaisena standardina, mutta vain jos munuaisten vajaatoimintaa tai sokkia ei ole.4 Tietokonetomografiaa, magneettikuvausta ja radioisotooppitutkimuksia on käytetty diagnoosin tekemiseen.4, 13, 16-19 Paikalliset resurssit ja asiantuntemus ovat luultavasti tärkeimpiä tekijöitä diagnoosin toteamismenetelmää valittaessa.12