Apikaalisen läpäisevyyden ja apikaalisen foramenin puhdistuksen merkitys juurikanavien preparoinnissa
Ronaldo Araújo SouzaI,II,III
Endodontian oppiaine, Bahian osavaltion hammaslääketieteellinen korkeakoulu, Bahian osavaltion tiedekehityssäätiö, Salvador, BA, Brasilia
IIEndodontian osasto, Brasilian hammaslääketieteellinen yhdistys (ABO), Salvador, BA, Brasilia
IIEndodontian osasto, hammaslääketieteellinen korkeakoulu, Ribeirão Preton yliopisto (UNAERP), Ribeirão Preto
Kirjeenvaihto
ABSTRACT
Juurihoitoinstrumentaation apikaalisesta raja-arvosta on aina kiistelty paljon. Vaikka aiheesta on julkaistu lukuisia tutkimuksia, yhteisymmärrykseen ei ole vielä päästy. Itse asiassa viimeaikainen keskustelu apikaalisesta läpäisevyydestä ja apikaalisen foramenin puhdistamisesta sekä näiden toimenpiteiden sisällyttämisestä endodonttiseen hoitoon näyttää herättäneen vielä enemmän polemiikkia. On todennäköistä, että kaikki nämä kiistat johtuvat siitä, että pulpuskantaa ja periapikaalisia kudoksia koskevan teoreettisen tiedon ja todellisen kliinisen käytännön välillä ei ole yhteyttä. Käsittelemällä tämän aiheen tärkeimpiä näkökohtia tässä asiakirjassa pyritään esittelemään uutiskäsityksiä apikaalisen läpäisevyyden ja apikaalisen foramenin puhdistamisen merkityksestä juurikanavien valmistuksen aikana.
Avainsanat: juurihoito, apikaalinen raja, apikaalinen läpäisevyys, apikaalisen foramenin puhdistus.
RESUMO
O limite apical de trabalho sempre constituiu um tema de muita controvérsia. Apesar dos vários trabalhos que já foram publicados sobre o assunto, ainda não existe uma definição sobre ele. Viimeaikainen keskustelu apikaalisesta läpäisevyydestä ja suuaukon puhdistamisesta sekä näiden toimenpiteiden sisällyttämisestä endodonttiseen hoitoon näyttää synnyttäneen vieläkin suurempia kiistoja. On mahdollista, että tämän kiistan pääasiallinen syy on se, että pulpankannasta ja periapikaalisista kudoksista saatujen tietojen ja kliinisten tosiseikkojen välinen yhteys on puutteellinen. Keskustelemalla tämän aiheen tärkeimmistä näkökohdista tässä artikkelissa pyritään esittämään uusi käsitys apikaalisen läpäisevyyden ja foramenin puhdistamisen merkityksestä kanavan valmistuksessa.
JOHDANTO
Juurikanavien instrumentoinnin apikaalinen raja on edelleen hyvin kiistanalainen aihe endodontiassa (1,2). Apikaalisiin ja periapikaalisiin kudoksiin kohdistuvien vaurioiden mahdollisuus on tukenut periaatetta, jonka mukaan työskentelypituus ei saa ulottua lähelle röntgenkuvauksen kärkeä (3-6).
Vaikka jotkut kirjoittajat ovat edelleen sitä mieltä, että CDJ (cementodentinal junction) -raja on mahdollista määrittää tuntoaistin avulla ihanteelliseksi pisteeksi, jossa juurikanavan preparoinnin tulisi päättyä, on osoitettu, että tämä menettely johtaa useisiin virheisiin (7). Erilaisia työskentelypituuksia on ehdotettu, mutta laajimmin hyväksytty lähestymistapa näyttää olevan, että työskentelypituudeksi valitaan 1 mm koronaalisesti juuren kärkeen nähden. Näiden käsitteiden mukaan sementtikanavaa ei pitäisi instrumentoida (3-5).
Tänään mikro-organismien merkitys pulpaali- ja periapikaalisissa sairauksissa tunnetaan hyvin, ja anaerobiset bakteerit tunnustetaan tärkeiksi patogeeneiksi. Huolimatta niiden prosenttiosuutta koskevista eroavaisuuksista anaerobisten mikro-organismien vallitsevuus apikaalisessa kolmanneksessa, mukaan lukien sementtikanava, on yhteinen piirre useimmissa tutkimuksissa (8,9). Tämä ymmärrys on tuonut mukanaan merkittäviä muutoksia endodonttiseen hoitoon. Jotkut kirjoittajat ovat tukeneet ajatusta, jonka mukaan sementtikanava olisi sisällytettävä juurikanavan instrumentointiin, mikä tarkoittaa, että monissa tapauksissa endodonttista hoitoa ei pitäisi rajoittaa pisteeseen, joka sijaitsee yhden millimetrin päässä juuren kärjestä, vaan se olisi ulotettava koko kanavan pituudelle (10,11). Vaikka viime aikoina on ollut havaittavissa suuntaus hyväksyä tämä lähestymistapa joissakin tapauksissa, joissa hampaissa on periapikaalinen vaurio, instrumentoinnin apikaalinen raja hampaissa, joissa on nekroottista ja elinvoimaista pulpaa, on edelleen keskustelun ja kiistan aiheena useilla endodontiikan aloilla.
Periapikaalisten vaurioiden tapauksessa mikro-organismien esiintyminen sementtikanavassa (8) ja jopa itse vaurioissa (9) on osaltaan edistänyt apikaalisen foramenin puhdistamisen ja debridementin hyväksymistä juurikanavan instrumentoinnin aikana. Tästä huolimatta endodontologit ja tutkijat eivät ole täysin hyväksyneet näitä toimenpiteitä, koska on mahdollista, että pulpan tynkä on elinvoimainen tapauksissa, joissa pulppa on nekroottinen ilman periapikaalista leesiota.
Toisaalta tärkeimpänä huolenaiheena sellaisten hampaiden juurihoidossa, joissa on elinvoimainen pulpa, on ollut pulpan tyngän elinvoimaisuuden säilyttäminen. Tästä syystä useat kirjoittajat ovat suositelleet, että työskentelypituus olisi määritettävä 1-2 mm lyhyemmäksi kuin juuren röntgenkuvattu apex (3-5).
Tähän aiheeseen liittyvien monien kysymysten käsitteleminen on tämän artikkelin aiheena.
KESKUSTELU
Kirjallisuudessa on viitattu jonkin verran usein apikaaliseen läpäisevyyteen (1,3-5,10-14) ja toisinaan apikaalisen foramenin puhdistamiseen (10,11). Koska näiden toimenpiteiden määritelmät ymmärretään usein väärin, on olennaista käsitellä niiden välisiä eroja ennen minkäänlaista keskustelua.
Juurikanavan preparoinnin aikana instrumentoinnissa syntyneet dentiinisirut ja apikaalisen pulpakkakudoksen fragmentit pyrkivät pakkautumaan forameniin, mikä voi aiheuttaa apikaalisen tukoksen ja häiritä työskentelypituutta. Toistuva tunkeutuminen apikaaliseen forameniin riittävän kokoisella viilalla instrumentoinnin aikana estää roskien kerääntymisen tälle alueelle, jolloin foramen jää tukkeutumatta, toisin sanoen avoimeksi. Tämä käsite on määritelty apikaalisen foramenin läpäisevyydeksi (11-15). Apikaalisen läpäisevyyden aikaansaaminen tarkoittaa siis sitä, että apikaalinen foramen jätetään avoimeksi ja vapaaksi dentiinisiruista, pulpafragmenteista ja muista roskista. Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että apikaalinen läpäisevyys olisi saavutettava instrumentilla, joka sitoutuu forameniin, eli jos foramenin halkaisija on 0,20 mm, 20 mm:n viilan pitäisi liikkua passiivisesti foramenin läpi etenemättä juurikanavan päätepisteen ulkopuolelle.
Yksi tätä menettelyä vastaan esitetyistä argumenteista on kuitenkin se, että viila, joka sitoutuu forameniin, toimii kuin embolus, mikä lisää mahdollisuutta, että roskia pursuaa tahattomasti apexin ulkopuolelle. Toisaalta sellaisen viilan käyttö, jota ei ole sovitettu apikaaliseen osaan, tarjoaa pienemmän riskin roskien ekstrusoitumiselle tai ainakin minimoi sen esiintymisen (11). Kun otetaan huomioon, että tämän toimenpiteen tarkoituksena on estää dentiinisirujen kertyminen apikaalialueelle, foramenia pienemmän instrumentin käyttö on tehokasta, ja sen etuna on, että se tarjoaa pienemmän riskin myrkytystuotteiden ja dentiinisirujen siirtymisestä juurikanavasta periapikaaliseen tilaan. Läpivientiviilan olisi mieluiten oltava kaksi kokoa pienempi kuin forameniin kiinnittyvä instrumentti (11).
Juurikanavassa, jossa on pulpanekroosi ja periapikaalinen leesio, tiedetään, että sementtikanava on täynnä bakteereja, erityisesti anaerobisia, ja apikaalinen läpäisevyys mahdollistaa pääsyn säilyttämisen tähän kanavan osaan. On kuitenkin otettava huomioon, että apikaalisen läpäisevyyden ylläpitäminen ei puhdista foramenia, vaan sillä ainoastaan vältetään apikaalinen tukkeutuminen dentiinilastujen kiinnittymisen vuoksi. Apikaalinen foramen olisi instrumentoitava, jotta se voidaan todella puhdistaa (11). Toisin sanoen avoin foramen ei välttämättä ole puhdas, koska apikaalinen läpäisevyys ja apikaalinen puhdistus ovat kaksi eri toimenpidettä.
Tapauksissa, joissa on nekroottinen pulpa ilman periapikaalista leesiota, instrumentoinnin lopettaminen pisteeseen, joka sijaitsee koronaalisesti juuren kärkeen nähden, jättää osan apikaalisesta kolmanneksesta instrumentoimatta, ja tämä laajennus vaihtelee eri kirjoittajien välillä. Yleisimmin hyväksytty työskentelypituus on 1 mm apexin alapuolella, mikä tarkoittaa, että 1 mm juurikanavaa ei instrumentoida eikä näin ollen puhdisteta. Cohenin ja Burnsin (16) mukaan 1 mm kanavasta, jonka halkaisija on 0,25 mm, mikä on kapeampien foramenssien halkaisija (7), tarjoaa riittävästi tilaa lähes 80 000 streptokokille.
Bakteerien esiintyminen sementtikanavassa on osoitettu vahvasti tapauksissa, joissa kyseessä on nekroottinen pulpa, jossa on periapikaalinen vaurio (8). Lisäksi useissa tutkimuksissa on osoitettu bakteerien esiintyminen itse leesiossa (9). Näin ollen biologiselta kannalta ei vaikuta hyväksyttävältä sulkea pois kanavan tämän osan instrumentointia.
Apikaalinen läpäisevyys luodaan juurikanavan preparoinnin aikana, jotta pääsy forameniin säilyy (mekaaninen tavoite), mutta on tärkeää, että instrumentoinnin jälkeen foramen on paitsi avoin myös puhdas (biologinen tavoite). Läpäisevyysviilalla, jonka halkaisijan pitäisi olla pienempi kuin foramenin halkaisijan, tätä puhdistusta ei todennäköisesti tehdä kunnolla. Sellaisen instrumentin käyttö, joka sitoutuu forameniin ja koskettaa kaikkia juurikanavan seinämiä, on varmasti tarkoituksenmukaisempaa. Siksi paras lähestymistapa olisi varmistaa apikaalinen läpäisevyys halkaisijaltaan pienemmällä viilalla instrumentoinnin aikana ja puhdistaa sitten foramen sen seinämiin sitoutuvalla viilalla.
Joidenkin kirjoittajien mielestä foramenin mekaaninen puhdistus on tarpeetonta, koska he uskovat, että irrigointiliuokset ja intrakanaaliset sidokset pystyvät siihen. Kirjallisuudesta on kuitenkin käynyt ilmi, että kaikista ponnisteluista huolimatta dentiinilastut pakkautuvat epähuomiossa instrumentoinnin aikana kanavan apikaaliseen osaan ja muodostavat dentiinitulpan (17). Siksi näyttää todennäköiseltä, että joissakin tilanteissa näiden kemiallisten aineiden teho vähenee tai jopa neutraloituu (11). Dentiinitulppa toimii mekaanisena esteenä, joka estää tai ainakin häiritsee huuhteluliuosten ja kanavasisäisten lääkkeiden kosketusta sementtikanavan seinämiin. Koska jotkin kirjoittajat ovat asettaneet rajoituksia, jotka koskevat natriumhypokloriitin joutumista kosketuksiin periapikaalisten kudosten kanssa, kanavasisäinen huuhtelu on tehty siten, että kanavan tähän osaan ei ole päästy. Periapikaalisen bakteeribiofilmin läsnäolo vaikeuttaa puhdistusprosessia entisestään, ja mikro-organismien poistaminen tältä alueelta yksinomaan kemiallisin keinoin on vielä epätodennäköisempää. Lisäksi on kirurginen aksiooma, että mekaanisen puhdistuksen pitäisi aina edeltää kemiallista puhdistusta tai ainakin molempien pitäisi tapahtua samanaikaisesti.
Vaikuttaa selvältä, että sementtikanavien instrumentointiin liittyy kaksi päätavoitetta. Ensimmäinen, apikaalinen läpäisevyys, on mekaaninen, ja sen tarkoituksena on ylläpitää työskentelypituus. Toinen, apikaalinen puhdistus, on biologinen, ja sen tarkoituksena on poistaa sementtikanavaan syntynyt infektio. Toinen tavoite saavutetaan ensimmäisen tavoitteen avulla. Biologisesta näkökulmasta katsottuna on siis suositeltavaa, että pulpanekroositapauksissa (periapikaalisen vaurion kanssa tai ilman sitä) suoritetaan sekä apikaalisen foramenin läpäisy että puhdistus.
Keskusteltaessa tästä aiheesta ei kuitenkaan pidä unohtaa erästä erittäin tärkeää asiaa. Jos työskentelypituus vahvistetaan lähelle CDJ:n rajaa, sidontaviilaksi valittu instrumentti todella mukautuu kohtaan, jota jotkut kutsuvat ”minor forameniksi”. Tämä on kohta, jossa apikaalinen ahtauma oletettavasti sijaitsee, kun otetaan huomioon, että hammaskanava konvergoituu kohti apexia. Tästä kohdasta lähtien sementtikanavassa on toisistaan poikkeavat seinämät. Tämä tarkoittaa, että sidontaviila kiinnittyy vain osaan foramenista eikä kosketa sementtikanavan divergenttejä seinämiä, mikä rajoittaa sen puhdistuspotentiaalia. Tämä saattaa selittää sen, miksi jotkut tapaukset eivät reagoi endodonttiseen hoitoon, vaikka foramen on puhdistettu, ja siihen liittyvä periapikaalinen vaurio säilyy. Näissä tilanteissa foramen olisi puhdistettava aktiivisesti, eli sitovan viilan lisäksi olisi käytettävä yhtä tai kahta suuremman kokoista viilaa apikaaliseen debridementtiin ja kanavan sisäisten seinämien optimaaliseen instrumentointiin tällä alueella. Koska kirjallisuudessa on osoitettu, että bakteereja esiintyy foramenin ulkopuolella, instrumentointia olisi jatkettava 1-2 mm tämän alueen ulkopuolelle (11).
Toinenkin kysymys nousee esiin: miten endodontistin tulisi menetellä, kun kyseessä on sellaisten hampaiden juurihoito, joissa on elinvoimainen pulpa? Sellaisissa olosuhteissa, joissa pulppa on elinvoimainen, hammaskanavassa ei ole infektiota ja vielä vähemmän sementtikanavassa. Biologisesta näkökulmasta katsottuna desinfektiomenetelmiä ei siis tarvita, joten ilmaisun ”apikaalisen foramenin puhdistus” käyttö ei ole perusteltua. Jotkut kirjoittajat ovat kuitenkin kannattaneet sitä, että elintärkeä sellukudoksen tynkä olisi poistettava, koska sillä ei ole paranemispotentiaalia, koska se on sellukudoksen vähiten soluuntunut osa, ja se saattaa nekroottistua juurikanavan preparoinnin ja obturaation jälkeen. Näiden kirjoittajien mukaan elävä pulpan tynkä olisi poistettava sitovalla viilalla.
Kuten myös juurikanavan laajentamiseen ja sellukudoksen ekstirpaatioon on tarpeen käyttää neljästä viilasta viilaan, vaikuttaa kuitenkin epätodennäköiseltä, että sellukanavan tynkä voidaan poistaa kokonaan yhdellä instrumentilla. Yksittäisen viilan toiminta pikemminkin vahingoittaisi kuin poistaisi sellukantoa. Lisäksi joidenkin instrumenttien toiminta tämän toimenpiteen aikana voi aiheuttaa postoperatiivista kipua. Sellaisissa kanavissa, joissa on nekroottista massaa, foramenin puhdistamisen tarkoituksena on luoda edellytykset paranemiselle ja uuden massakannan muodostumiselle. Koska tätä osaa ei kuitenkaan tarvitse desinfioida hampaissa, joissa on elinvoimainen sellula, terveen kudoksen poistaminen ja korvaaminen toisella kudoksella samoissa olosuhteissa ei vaikuta perustellulta eikä tuo mitään hyötyä.
Työskentelypituuden menetys on valitettavasti edelleen yleinen haittavaikutus endodonttisen hoidon aikana, erityisesti vähemmän kokeneiden hoitajien keskuudessa, ja sen pääasiallinen syy on apikaalisen dentiinitulpan muodostuminen (11,18). Siksi apikaalisen läpäisevyyden varmistaminen on suositeltavaa myös sellaisten kanavien hoidossa, joissa on elinvoimainen pulpa. Tämän vuoksi on otettava huomioon kaksi näkökohtaa.
Ensiksi, vaikka termi ”pulpan tynkä” on tunnettu ja laajalle levinnyt, se on täysin riittämätön ja johtaa epäselviin tulkintoihin. Endodonttisen preparoinnin lopettaminen 1 mm:n päähän juuren kärjestä merkitsee sitä, että oletetaan, että käytännöllisesti katsoen koko kanavan tähän osaan sisältyvä kudos (tai oikeastaan koko kudos) on parodonttia. Kyseessä on sidekudos, jolla on suuri paranemispotentiaali ja suuri vaihtuvuus. Vaikka se poistettaisiinkin, se pystyy muodostumaan uudelleen. Toiseksi on ymmärrettävä, että apikaalinen läpäisykyky ei johda sellun tyngän poistamiseen (11). Tämäkin ajatus on ristiriitainen. Pulpan tyngän poistoon ei suositella käytettäväksi instrumenttia, joka kiinnittyy forameniin, eikä sen manipulointia. Ne, jotka näin tekevät, ymmärtävät asian väärin ja tekevät sen virheellisesti. Apikaalinen läpäisykyky on tarkoitettu yksinomaan sen estämiseksi, että dentiinilastut pakkautuvat apikaalialueelle muodostaen tulpan, joka voi haitata työskentelypituutta. Kanavissa, joissa on nekroottista sellukudosta, apikaalinen läpäisevyys varmistetaan instrumenteilla, jotka eivät sitoudu forameniin, jotta estetään nekroottisen materiaalin siirtyminen kanavasta periapikaaliseen tilaan. Kanavissa, joissa on elinvoimaista pulpaa, apikaalinen läpäisevyys olisi aina varmistettava erittäin ohuilla instrumenteilla, jotta apikaalikudoksiin kohdistuva trauma olisi mahdollisimman pieni.
Voidaan väittää, että apikaalinen läpäisykyky on tarpeeton toimenpide, kun kokeneet endodontologit hoitavat hampaita, joissa on elinvoimainen pulppa, juurikanavissa tai kun käytetään nikkeli-titaani rotaatioinstrumentointia. Koska apikaalisen läpäisyn tarkoituksena on minimoida apikaalisen tukkeutumisen ja työskentelypituuden menetyksen esiintyminen, se olisi tarpeeton kaikissa tilanteissa, joissa tällaisia riskejä ei ole. Huomattava osa endodonttista hoitoa tekevistä ammattilaisista ei kuitenkaan näytä toteuttavan sitä.
1. Cailleteau JG, Mullaney TP. Apikaalisen läpäisyn ja erilaisten instrumentointi- ja obturaatiotekniikoiden opettamisen yleisyys yhdysvaltalaisissa hammaslääketieteellisissä kouluissa. J Endod 1997;23:394-396.
2. Negishi J, Kawanami M, Ogami E. Riskianalyysi juurihoidon epäonnistumisesta sellaisten hampaiden osalta, joiden apikaalinen ahtauma ei ole saavutettavissa. J Dent 2005;33:399-404.
3. Holland R, Sant’anna Júnior A, Souza V, Dezan Junior E, Otoboni Filho JA, Bernabé PFE, Nery MJ, Murata SS. Apikaalisen läpäisevyyden ja täyttömateriaalin vaikutus koirien sellaisten hampaiden paranemisprosessiin, joissa on elävä pulpa juurihoidon jälkeen. Braz Dent J 2005;16:9-16.
4. Ricucci D. Juurikanavien instrumentoinnin ja obturaation apikaalinen raja, osa 1. Kirjallisuuskatsaus. Int Endod J 1998;31:384-393.
5. Ricucci D, Langeland K. Juurikanavien instrumentoinnin ja obturaation apikaalinen raja, osa 2. Histologinen tutkimus. Int Endod J 1998;31:394-409.
6. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Optimaalisen obturaatiopituuden määrittäminen: kirjallisuuden meta-analyysi. J Endod 2005;31:271-274.
7. Vanni JR, Santos R, Limongi O, Guerisoli DMZ, Capelli A, Pécora JD. Kervikaalisen preflaringin vaikutus apikaalisen viilukoon määrittämiseen yläleuan molaareissa: SEM-analyysi. Braz Dent J 2005;16:181-186.
8. Baumgartner JC, Falkler WA. Bakteerit infektoituneiden juurikanavien apikaalisessa 5 mm:ssä. J Endod 1991;17:380-383.
9. Wayman BE, Murata SM, Almeida RJ, Fowler CB. 58 periapikaalisen vaurion bakteriologinen ja histologinen arviointi. J Endod 1992;18:152-155.
10. Souza, RA. Kliininen ja radiografinen arviointi juurikanavan täytön apikaalisen rajan ja onnistumisen välisestä suhteesta endodontiassa. Osa 1. Braz Endod J 1998;3:43-48.
11. Souza, RA. Endodontia Clínica. São Paulo: Santos; 2003.
12. Goldberg F, Massone EJ. Läpivientiviila ja apikaalinen kuljetus: in vitro -tutkimus. J Endod 2002;28:510-511.
13. Izu KH, Thomas SJ, Zhang P, Izu AE, Michalek S. Natriumhypokloriitin tehokkuus kontaminoituneiden läpivientiviilojen aiheuttaman periapikaalisten kudosten inokulaation estämisessä. J Endod 2004;30:92-94.
14. Cemal-Tinaz A, Alacam T, Uzun O, Maden M, Kayaoglu G. The effect of disruption of apical constriction on periapical extrusion. J Endod 2005;31:533-535.
15. Buchanan S. Kaarevan juurikanavan hoito. J Calif Dent Assoc 1989;17:18-27.
16. Cohen S, Burns RC. Pulpan kulkureitit. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1994.
17. Beeson TJ, Hartwell GR, Thornton JD, Gunsolley JC. Suorissa kanavissa apikaalisesti ekstrudoituneen roskan vertailu: perinteinen viilaus vs. profiilin .04 kartiosarja 29. J Endod 1998;24:18-22.
18. AL-Omari MAO, Dummer PM. Kanavan tukkeutuminen ja roskien ekstruusio kahdeksalla preparointitekniikalla. J Endod 1995;21:154-158.