Apokyn

VAROITUKSET

Sisältyy osaan ”VAROTOIMENPITEET”-osio

VAROTOIMENPITEET

Vakavat haittavaikutukset laskimonsisäisen annostelun jälkeen

Apokynin laskimonsisäisen antamisen jälkeen, on esiintynyt vakavia haittavaikutuksia, mukaan lukien trombin muodostuminen ja keuhkoembolia, jotka johtuvat apomorfiinin laskimonsisäisestä kiteytymisestä. Tämän vuoksi APOKYNia ei saa antaa laskimoon.

Pahoinvointi ja oksentelu

APOKYN aiheuttaa vakavaa pahoinvointia ja oksentelua, kun sitä annetaan suositelluilla annoksilla. Tämän vuoksi kotimaisissa kliinisissä tutkimuksissa 98 %:lle kaikista potilaista annettiin esilääkityksenä trimetobentsamidia, antiemeettistä lääkettä, kolmen päivän ajan ennen tutkimukseen osallistumista, ja sen jälkeen heitä kannustettiin jatkamaan trimetobentsamidin käyttöä vähintään 6 viikon ajan. Vaikka kliinisissä tutkimuksissa käytettiin samanaikaisesti trimetobentsamidia, 31 %:lla ja 11 %:lla APOKYN-hoitoa saaneista potilaista oli pahoinvointia ja 11 %:lla oksentelua, ja 3 %:lla ja 2 %:lla potilaista APOKYN-hoito lopetettiin pahoinvoinnin ja oksentelun vuoksi. Hoidetuista 522 potilaasta 262 (50 %) lopetti trimetobentsamidin käytön jatkaen APOKYNin käyttöä. Keskimääräinen aika trimetobentsamidin lopettamiseen oli noin 2 kuukautta (vaihteluväli: 1 päivästä 33 kuukauteen). Niistä 262 potilaasta, jotka lopettivat trimetobentsamidihoidon, 249 potilasta jatkoi apomorfiinia ilman trimetobentsamidia seurannan keston ollessa keskimäärin 1 vuosi (vaihteluväli: 0 vuodesta 3 vuoteen).

Trimetobentsamidin vaikutusta pahoinvoinnin ja oksentelun vähentämiseen APOKYN-hoidon aikana arvioitiin 12 viikkoa kestäneessä lumekontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 194 potilasta. Tutkimuksen mukaan trimetobentsamidi vähentää pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyyttä APOKYN-hoidon 4 ensimmäisen viikon aikana (pahoinvoinnin ja oksentelun esiintyvyys 43 % trimetobentsamidilla vs. 59 % lumelääkkeellä). Kuitenkin 12 viikon aikana trimetobentsamidilla hoidetuilla potilailla esiintyi lumelääkkeeseen verrattuna enemmän uneliaisuutta (19 % trimetobentsamidilla vs. 12 % lumelääkkeellä), huimausta (14 % trimetobentsamidilla vs. 8 % lumelääkkeellä) ja kaatumisia (8 % trimetobentsamidilla vs. 1 % lumelääkkeellä). Siksi trimetobentsamidihoidosta saatava hyöty on suhteutettava näiden haittavaikutusten riskiin, ja trimetobentsamidihoitoa on jatkettava vain niin kauan kuin se on tarpeen pahoinvoinnin ja oksentelun hallitsemiseksi, ja yleensä enintään kaksi kuukautta.

Samanaikaisesti annettavien antiemeettisten lääkkeiden (muiden kuin trimetobentsamidin) tehoa ei ole tutkittu. Antiemeettiset lääkkeet, joilla on antidopaminerginen vaikutus (esim, haloperidoli, klooripromatsiini, prometatsiini, proklooriperatsiini, metaklopramidi) voivat pahentaa oireita Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, ja niitä tulee välttää.

Nukahtaminen päivittäisten toimintojen aikana ja somnolenssi

Kirjallisuudessa on raportoitu potilaista, joita on hoidettu APOKYNin ihonalaisilla injektioilla ja jotka ovat yhtäkkiä nukahtaneet uneensa ilman aiempaa ennakkovaroitusta uneliaisuudestaan, kun he ovat olleet mukana päivittäisissä toiminnoissa. Somnolenssi liittyy yleisesti APOKYNiin, ja on raportoitu, että nukahtaminen päivittäisiä toimintoja suorittaessa tapahtuu aina tilanteessa, jossa on jo aiemmin esiintynyt somnolenssia, vaikka potilaat eivät antaisikaan tällaista historiaa. Somnolenssia raportoitiin 35 %:lla APOKYN-hoitoa saaneista potilaista ja yhdelläkään lumelääkeryhmän potilaista. Lääkettä määräävien lääkäreiden on arvioitava potilaat uudelleen uneliaisuuden tai uneliaisuuden varalta, varsinkin kun osa tapahtumista ilmenee hyvissä ajoin hoidon aloittamisen jälkeen. Lääkkeen määrääjien on myös oltava tietoisia siitä, että potilaat eivät välttämättä myönnä uneliaisuutta tai uneliaisuutta, ennen kuin heiltä kysytään suoraan uneliaisuudesta tai uneliaisuudesta tiettyjen toimintojen aikana.

Ennen APOKYN-hoidon aloittamista potilaille on kerrottava uneliaisuuden riskistä ja kysyttävä heiltä tekijöistä, jotka voivat lisätä riskiä APOKYN-hoidon yhteydessä, kuten samanaikaisista rauhoittavista lääkkeistä ja unihäiriöiden esiintymisestä. Jos potilaalle kehittyy merkittävää päiväaikaista uneliaisuutta tai hän nukahtaa aktiivista osallistumista vaativien toimintojen aikana (esim. keskustelut, syöminen jne.), APOKYN-hoito on tavallisesti lopetettava. Jos APOKYN-valmistetta päätetään jatkaa, potilaita on neuvottava olemaan ajamatta autoa ja välttämään muita mahdollisesti vaarallisia toimintoja. Ei ole riittävästi tietoa sen määrittämiseksi, eliminoiko annoksen pienentäminen nukahtamisjaksot päivittäisissä toiminnoissa.

Synkopee/hypotensio/ortostaattinen hypotensio

Kliinisissä tutkimuksissa noin 2 %:lla APOKYN-hoitoa saaneista potilaista esiintyi synkopeeta. Dopamiiniagonistit, mukaan lukien APOKYN, voivat aiheuttaa ortostaattista hypotensiota milloin tahansa, mutta erityisesti annoksen suurentamisen aikana. Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla voi myös olla heikentynyt kyky reagoida ortostaattiseen haasteeseen. Näistä syistä dopaminergisillä agonisteilla hoidettavat Parkinsonin tautia sairastavat potilaat vaativat tavallisesti huolellista seurantaa ortostaattisen hypotension merkkien ja oireiden varalta erityisesti annoksen suurentamisen aikana, ja heille on kerrottava tästä riskistä.

Apokynin titrauksessa olevilla potilailla ilmeni systolisen ortostaattisen hypotension (≥ 20 mmHg:n lasku) lisääntynyttä esiintymistiheyttä (4 %:sta ennen annostelua 18 %:iin annostelun jälkeisen ajanjakson aikana), kun sitä arvioitiin eri ajankohtina toimistokäynnillä tapahtuvan annon jälkeen. Pienelle määrälle potilaita kehittyi vaikea systolinen ortostaattinen hypotensio (≥ 30 mmHg:n lasku ja systolinen verenpaine ≤ 90 mmHg) ihonalaisen apomorfiini-injektion jälkeen. Pitkälle edennyttä Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla tehdyissä kliinisissä APOKYN-tutkimuksissa 59 potilaalla 550:stä (11 %) esiintyi ortostaattista hypotensiota, hypotensiota ja/tai synkopeeta. Näitä tapahtumia pidettiin vakavina 4 potilaalla (< 1 %) ja ne johtivat APOKYN-hoidon lopettamiseen 10 potilaalla (2 %). Näitä tapahtumia esiintyi sekä aloitusannostelun yhteydessä että pitkäaikaishoidon aikana. Ei tiedetä, vaikuttiko hypotensio muihin havaittuihin merkittäviin haittavaikutuksiin (esim. kaatumiset). APOKYN aiheuttaa annoksesta riippuvaa systolisen (SBP) ja diastolisen verenpaineen (DBP) laskua .

Terveillä koehenkilöillä tehdyssä tutkimuksessa APOKYNin systoliseen ja diastoliseen verenpaineeseen kohdistuvaa verenpainetta alentavaa vaikutusta pahensi samanaikainen alkoholin tai sublingvaalisen nitroglyseriinin (0,4 mg) käyttö. Potilaiden on vältettävä alkoholia APOKYNia käytettäessä. APOKYN-valmistetta käyttävien potilaiden on asetuttava makuulle ennen sublingvaalisen nitroglyseriinin ottamista ja sen jälkeen. Muut verisuonia laajentavat ja verenpainelääkkeet voivat myös lisätä APOKYNin verenpainetta alentavia vaikutuksia. Seuraa verenpainetta hypotension ja ortostaattisen hypotension varalta potilailla, jotka käyttävät APOKYN-valmistetta samanaikaisesti verenpainetta alentavien lääkkeiden tai verisuonia laajentavien lääkkeiden kanssa.

Putoamiset

Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla on kaatumisriski, joka johtuu taustalla olevasta asennon epävakaudesta, mahdollisesta autonomisesta instabiliteetista ja pyörtymisistä, jotka johtuvat Parkinsonin taudin hoitoon käytettävien lääkkeiden verenpainetta alentavista vaikutuksista. Ihonalainen APOKYN saattaa lisätä kaatumisriskiä alentamalla samanaikaisesti verenpainetta ja muuttamalla liikkuvuutta .

Kliinisissä tutkimuksissa 30 %:lla potilaista oli tapahtumia, joita voitiin kohtuudella pitää kaatumisina, ja noin 5 %:lla potilaista oli kaatumisia, joita pidettiin vakavina.

Hallusinaatiot/psykoosin kaltainen käyttäytyminen

Kliinisissä tutkimuksissa hallusinaatioita raportoi 14 %:lla APOKYNia saaneista potilaista. Yhdessä satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa hallusinaatioita tai sekavuutta esiintyi 10 %:lla APOKYN-hoitoa saaneista potilaista ja 0 %:lla lumelääkettä saaneista potilaista. Hallusinaatiot johtivat APOKYN-hoidon lopettamiseen 1 %:lla potilaista.

Markkinoille tulon jälkeiset raportit viittaavat siihen, että potilailla saattaa esiintyä uusia tai pahenevia psyykkisen tilan ja käyttäytymisen muutoksia, jotka voivat olla vakavia, mukaan lukien psykoosin kaltainen käyttäytyminen, APOKYN-annoksen aloittamisen tai suurentamisen jälkeen. Muilla Parkinsonin taudin oireiden parantamiseksi määrätyillä lääkkeillä voi olla samanlaisia vaikutuksia ajatteluun ja käyttäytymiseen. Tämä epänormaali ajattelu ja käyttäytyminen voi koostua yhdestä tai useammasta erilaisesta ilmenemismuodosta, mukaan lukien vainoharhainen ajatusmaailma, harhaluulot, hallusinaatiot, sekavuus, sekavuus, desorientaatio, aggressiivinen käyttäytyminen, kiihtymys ja delirium.

Potilaita, joilla on vakava psykoottinen häiriö, ei yleensä pidä hoitaa APOKYNilla psykoosin pahenemisen riskin vuoksi. Lisäksi tietyt psykoosin hoitoon käytettävät lääkkeet voivat pahentaa Parkinsonin taudin oireita ja heikentää APOKYNin tehoa.

Dyskinesiat

APOKYN voi aiheuttaa dyskinesiaa tai pahentaa jo olemassa olevaa dyskinesiaa. Kliinisissä tutkimuksissa dyskinesiaa tai dyskinesian pahenemista raportoitiin 24 %:lla potilaista. Kaiken kaikkiaan 2 % APOKYN-hoitoa saaneista potilaista vetäytyi tutkimuksista dyskinesian vuoksi.

Impulssikontrolli/kompulsiivinen käyttäytyminen

Tapausselostukset viittaavat siihen, että potilailla voi esiintyä voimakkaita pelihimoja, lisääntyneitä seksuaalisia haluja, voimakkaita haluja kuluttaa rahaa kontrolloimattomasti ja muita voimakkaita haluja sekä kyvyttömyyttä kontrolloida näitä haluja, kun he käyttävät yhtä tai useampaa keskushermostoon kohdistuvaa dopaminergistä tonusta lisäävää lääkettä, mukaan lukien APOKYNia, jota käytetään yleisesti Parkinsonin taudin hoitoon. Joissakin tapauksissa, joskaan ei kaikissa, näiden halujen ilmoitettiin loppuneen, kun annosta pienennettiin tai lääkitys lopetettiin. Koska potilaat eivät välttämättä tunnista näitä käyttäytymismalleja epänormaaleiksi, on tärkeää, että lääkettä määräävät lääkärit kysyvät erityisesti potilailta tai heidän hoitajiltaan uusien tai lisääntyneiden pelihimojen, seksuaalisten himojen, hallitsemattoman rahankäytön tai muiden himojen kehittymisestä APOKYN-hoidon aikana. Lääkäreiden on harkittava annoksen pienentämistä tai lääkityksen lopettamista, jos potilaalle kehittyy tällaisia haluja APOKYN-hoidon aikana.

Sydäntapahtumat

Kliinisissä tutkimuksissa 4 %:lla APOKYN-hoitoa saaneista potilaista ilmeni angina pectoris, sydäninfarkti, sydänpysähdys ja/tai äkkikuolema; jotkin angina pectoris -tapaukset ja sydäninfarktit ilmenivät APOKYNin annostelun välittömässä läheisyydessä (2 tunnin sisällä), kun taas toiset sydänpysähdys- ja äkkikuolematapaukset havaittiin ajankohtina, jotka eivät olleet riippuvaisia lääkkeen antamisesta. APOKYNin on osoitettu alentavan systolista ja diastolista lepoverenpainetta, ja se voi mahdollisesti pahentaa sepelvaltimoiden (ja aivojen) iskemiaa potilailla, joilla on tiedossa oleva sydän- ja verisuonitauti tai aivoverisuonitauti. Jos potilaille kehittyy sepelvaltimo- tai aivosähköiskemian merkkejä ja oireita, lääkettä määräävien lääkäreiden on arvioitava APOKYNin käytön jatkamista uudelleen.

QTc-intervallin pidentyminen ja mahdolliset proarytmiset vaikutukset

Apomorfiinialtistuksen jälkeen on havaittavissa annoksesta riippuvainen QTc-intervallin pidentyminen, joka on samankaltainen kuin se, joka saavutetaan APOKYNin terapeuttisilla annoksilla . Yli 6 mg:n annokset eivät tuota kliinistä lisähyötyä, eikä niitä suositella.

Lääkkeet, jotka pidentävät QTc-väliä, on yhdistetty torsades de pointesiin ja äkkikuolemaan. QTc-intervallin pidentymisen ja torsades de pointes -oireiden välinen yhteys on selvin suuremmissa pidentymissä (20 sekuntia ja enemmän), mutta on mahdollista, että myös pienemmät QTc-intervallin pidentymiset lisäävät riskiä tai lisäävät sitä alttiilla yksilöillä, kuten henkilöillä, joilla on hypokalemiaa, hypomagnesemiaa, bradykardiaa, muiden QTc-intervallia pidentävien lääkeaineiden samanaikaista käyttöä tai geneettistä alttiutta (esim. synnynnäinen QT-intervallien pidentyminen). Vaikka torsades de pointes -oireyhtymää ei ole havaittu APOKYNin käytön yhteydessä suositelluilla annoksilla kliinisissä tutkimuksissa, kokemusta on liian vähän, jotta lisääntynyt riski voitaisiin sulkea pois. Sydämentykytys ja pyörtyminen voivat olla merkki torsades de pointes -episodin esiintymisestä.

APOKYN-hoidon riskejä ja hyötyjä on harkittava ennen APOKYN-hoidon aloittamista potilailla, joilla on QTc-ajan pidentymisen riskitekijöitä.

Vetäytymisestä aiheutuva hyperpyreksia ja sekavuus

Neuroleptistä pahanlaatuista oireyhtymää muistuttavaa oirekokonaisuutta (jolle on ominaista kohonnut ruumiinlämpö, lihasjäykkyys, muuttunut tajunta ja autonominen epävakaus), jolla ei ole muuta ilmeistä etiologiaa, on raportoitu nopean annosvähennyksen, annostuksen lopettamisen tai antiparkinsoniinihoidon muutosten yhteydessä.

Yliherkkyys

Yliherkkyys/allergisia reaktioita, joille on ominaista nokkosihottuma, ihottuma, kutina ja/tai erilaiset angioedeeman ilmenemismuodot, voi esiintyä APOKYNin tai sen sulfiittisen apuaineen vuoksi. APOKYN sisältää natriummetabisulfiittia, sulfiittia, joka voi aiheuttaa allergiatyyppisiä reaktioita, mukaan lukien anafylaktisia oireita ja hengenvaarallisia tai lievempiä astmakohtauksia tietyillä herkillä henkilöillä. Sulfiittiyliherkkyyden yleistä esiintyvyyttä väestössä ei tunneta ja se on todennäköisesti pieni. Sulfiittiherkkyyttä esiintyy useammin astmaatikoilla kuin muilla kuin astmaatikoilla.

Fibroottiset komplikaatiot

Tietyillä potilailla, joita on hoidettu ergot-peräisillä dopaminergisillä aineilla, on raportoitu tapauksia, joissa on esiintynyt retroperitoneaalista fibroosia, keuhkoinfiltraatteja, keuhkopussin effuusiota, keuhkopussin pullistumaa, keuhkopussin paksuuntumista ja sydämen läpänpohjan paksuuntumista. Vaikka nämä komplikaatiot saattavat korjaantua, kun lääkkeen käyttö lopetetaan, täydellistä korjaantumista ei aina tapahdu. Vaikka näiden haittavaikutusten uskotaan liittyvän näiden dopamiiniagonistien ergoliinirakenteeseen, ei tiedetä, voivatko muut, ei-ergoottiperäiset dopamiiniagonistit, kuten APOKYN, aiheuttaa näitä reaktioita.

Priapismi

APOKYN saattaa aiheuttaa pitkittyneitä kivuliaita erektioita joillekin potilaille. Kliinisissä tutkimuksissa kivuliaita erektioita raportoi 3 miestä 361:stä APOKYN-hoitoa saaneesta miehestä, ja yksi potilas lopetti APOKYN-hoidon priapismin vuoksi. Vaikka kliinisissä tutkimuksissa yksikään potilas ei tarvinnut kirurgista toimenpidettä, vakava priapismi saattaa vaatia kirurgista toimenpidettä.

Retinan patologia albiinorotilla

Apomorfiinin 2-vuotisessa karsinogeenisuustutkimuksessa albiinorotilla havaittiin verkkokalvon surkastumista kaikilla testatuilla ihonalaisilla annoksilla (enintään 0,8 mg/kg/vrk tai 2 mg/kg/vrk uroksilla tai naarailla, vastaavasti; tämä on vähemmän kuin suositeltu ihmiselle tarkoitettu enimmäisannos, joka on ruumiinpinta-alan perusteella laskettuna enintään 20 mg/vrk). Verkkokalvon surkastumista/rappeutumista on havaittu albiinorotilla, joita on hoidettu muilla dopamiiniagonisteilla pitkiä aikoja (yleensä 2-vuotisten karsinogeenisuustutkimusten aikana). Verkkokalvon löydöksiä ei havaittu apomorfiinin 39 viikkoa kestäneessä ihonalaisessa myrkyllisyystutkimuksessa apinoilla annoksilla, jotka olivat enintään 1,5 mg/kg/vrk, mikä vastaa MRHD-arvoa mg/m2-perusteisesti. Rotalla tehdyn havainnon kliinistä merkitystä ei ole selvitetty, mutta sitä ei voida jättää huomiotta, koska kyseessä voi olla selkärankaisilla yleisesti esiintyvän mekanismin häiriö (esim. levyn irtoaminen).

Potilaan neuvontaa koskevat tiedot

Vinkkaa potilasta lukemaan FDA:n hyväksymät potilaskohtaiset merkinnät (potilastiedot ja käyttöohjeet)

Apokynän antaminen APOKYN-kynällä

Ohjenna potilaille ja hoitohenkilökunnalle, että APOKYN-kynä annostellaan millilitroina, ei milligrammoina.

Informoi potilaita ja hoitajia siitä, että on mahdollista valita tavanomainen APOKYN-annos, vaikka patruuna saattaa sisältää vähemmän lääkettä. Tällöin he saavat pistoksen yhteydessä vain osa-annoksen, ja pistettäväksi jäävä määrä näkyy annosteluikkunassa. Oikean annoksen saamiseksi potilaan/huoltajan on ”viritettävä” laite uudelleen ja valittava jäljellä olevan annoksen oikea määrä. Potilaita ja hoitajia on varoitettava siitä, että patruunassa saattaa olla liian vähän lääkettä jäljellä täydellisen annoksen antamiseen (potilaita ja hoitajia on esimerkiksi kehotettava pitämään kirjaa siitä, kuinka monta annosta he ovat antaneet kustakin patruunasta, jotta he voivat vaihtaa patruunan, jossa on liian vähän lääkettä jäljellä).

Ohjoita potilaita kiertämään injektiokohtaa ja noudattamaan asianmukaista aseptista tekniikkaa.

Varoita potilaille, että APOKYN on tarkoitettu vain ihonalaiseen injektioon eikä sitä saa antaa suonensisäisesti vakavien komplikaatioiden, kuten trombin muodostumisen ja kiteytymisestä johtuvan keuhkoembolian, riskin vuoksi .

Yliherkkyys/allergiset reaktiot

Varoita potilaille, että yliherkkyys/allerginen reaktio, jolle on ominaista nokkosihottuma, ihottuma, kutina ja/tai erilaiset angioedeeman ilmenemismuodot, voi ilmetä APOKYNin tai minkä tahansa sen apuaineen, mukaan lukien sulfiitin (esim, natriummetabisulfiitti). Kerro potilaille, joilla on sulfiittiyliherkkyys, että heillä voi esiintyä erilaisia allergiatyyppisiä reaktioita, mukaan lukien anafylaktisia oireita ja hengenvaarallisia astmakohtauksia . Neuvo potilaita, jotka kokevat minkä tahansa yliherkkyys/allergisen reaktion APOKYNille, että heidän ei pidä ottaa APOKYNia uudelleen .

Pahoinvointi ja oksentelu

Neuvo potilaita, että he saattavat kokea voimakasta pahoinvointia ja/tai oksentelua ja että heidän on aloitettava trimetobentsamidin 300 mg:n ottaminen suun kautta 3 kertaa päivässä 3 vuorokauden ajan ennen APOKYN-injektioiden aloittamista. Neuvo potilaille, että trimetobentsamidin kanssa otettu APOKYN saattaa lisätä uneliaisuuden, huimauksen ja kaatumisten riskiä. Kerro potilaille, että heidän terveydenhoitajansa kertoo heille, milloin trimetobentsamidi voidaan lopettaa.

Äkillinen nukahtaminen ja sedaatio / uneliaisuus

Varoita potilaita APOKYNin mahdollisista rauhoittavista vaikutuksista, mukaan lukien somnolenssi ja nukahtaminen päivittäisiä toimintoja suoritettaessa. Ohjeista potilaita olemaan ajamatta autoa tai osallistumatta muihin mahdollisesti vaarallisiin toimintoihin, kunnes he ovat saaneet riittävästi kokemusta APOKYNista arvioidakseen, vaikuttaako se haitallisesti heidän henkiseen ja/tai motoriseen suorituskykyynsä. Neuvo potilaita, että jos ilmenee lisääntynyttä uneliaisuutta tai nukahtamisjaksoja päivittäisten elintoimintojen aikana (esim. television katselu, matkustajana autossa jne.), heidän ei pidä ajaa autoa tai osallistua mahdollisesti vaarallisiin toimintoihin ennen kuin he ovat ottaneet yhteyttä lääkäriin. Alkoholin käytön mahdollisten additiivisten vaikutusten vuoksi neuvo potilaita rajoittamaan alkoholin käyttöä.

Hypotensio / Ortostaattinen hypotensio

Neuvo potilaita, että heille voi kehittyä posturaalista (ortostaattista) hypotensiota, johon voi liittyä tai johon ei liity oireita, kuten huimausta, pahoinvointia, pyörtymistä ja joskus hikoilua. Hypotensiota ja/tai ortostaattisia oireita voi esiintyä useammin aloitushoidon aikana tai annoksen suurentamisen yhteydessä milloin tahansa (tapauksia on havaittu kuukausien hoidon jälkeen). Ohjeista potilaita nousemaan hitaasti istumisen tai makaamisen jälkeen APOKYNin ottamisen jälkeen. Kerro potilaille, että alkoholi ja nitroglyseriini (ja mahdollisesti muut verisuonia laajentavat ja verenpainelääkkeet) voivat voimistaa APOKYNin verenpainetta alentavaa vaikutusta. Ohjeista potilaita mieluiten makaamaan ennen sublingvaalisen nitroglyseriinin ottamista ja pysymään makuulla ja välttämään seisomista vähintään 45 minuutin ajan nitroglyseriinin ottamisen jälkeen. Ohjeista APOKYNia käyttäviä potilaita välttämään alkoholia APOKYNin käytön aikana ja nitroglyseriinin kanssa otetun APOKYNin lisääntyneistä verenpainetta alentavista vaikutuksista tai ottamalla APOKYNia alkoholin nauttimisen jälkeen.

Putoamiset

Valista potilaita siitä, että heillä saattaa olla suurentunut kaatumisriski APOKYNia käytettäessä.

Hallusinaatiot ja/tai psykoottisen kaltainen käyttäytyminen

Informoi potilaita siitä, että hallusinaatioita tai muita psykoottisen kaltaisen käyttäytymisen ilmenemismuotoja voi esiintyä. Kerro potilaille, jos heillä on vaikea psykoottinen häiriö, tavallisesti heidän ei pitäisi käyttää APOKYNia psykoosin pahenemisen riskin vuoksi. Potilaiden, joilla on vaikea psykoottinen häiriö, tulee myös olla tietoisia siitä, että monet psykoosin hoidot saattavat heikentää APOKYNin tehoa.

Dyskinesia

Kertokaa potilaille, että APOKYN voi aiheuttaa ja/tai pahentaa jo olemassa olevia dyskinesioita .

Impulssikontrolli / pakonomainen käyttäytyminen

Potilaita ja heidän hoitajiaan on varoitettava mahdollisuudesta, että heillä saattaa esiintyä voimakkaita haluja käyttää rahaa hallitsemattomasti, voimakkaita haluja pelata uhkapelejä, lisääntyneitä seksuaalisia haluja, ahmimishaluja ja/tai muita voimakkaita haluja ja kyvyttömyyttä kontrolloida kyseisiä haluja APOKYNin käytön aikana .

Sepelvaltimotapahtumat

Kerro potilaille, että APOKYN voi aiheuttaa sepelvaltimotapahtumia, mukaan lukien angina pectoris ja sydäninfarkti, ja nämä seuraukset voivat mahdollisesti liittyä merkittävään hypotensioon/ortostaattiseen hypotensioon .

QTc:n pidentyminen ja mahdolliset rytmihäiriövaikutukset

Kertokaa potilaille, että APOKYN saattaa aiheuttaa QTc:n pidentymistä ja saattaa aiheuttaa rytmihäiriövaikutuksia, jotka voivat aiheuttaa torsades de pointes -oireita ja äkkikuoleman. Sydämentykytys ja pyörtyminen voivat olla merkki torsades de pointes -episodin esiintymisestä.

Vieroitusoireinen hyperpyreksia ja sekavuus

Varoita potilaita ottamaan yhteyttä terveydenhuollon ammattilaiseen, jos he haluavat lopettaa APOKYNin käytön tai pienentää APOKYNin annosta .

Pripismi

Varoita potilaille, että APOKYN voi aiheuttaa pitkittyneitä kivuliaita erektioita ja että jos näin tapahtuu, heidän on hakeuduttava välittömästi lääkärin hoitoon .

Pistoskohdan reaktiot

Kertokaa potilaille, että APOKYNin injektiot voivat aiheuttaa pistoskohdan reaktioita, kuten mustelmia, granuloomia ja kutinaa .

Nonkliininen toksikologia

Karsinogeneesi, mutageenisyys, hedelmällisyyden heikentyminen

Karsinogeneesi

Apomorfiinilla tehtiin elinikäisiä karsinogeenisuustutkimuksia urospuolisilla (0,1, 0,3 tai 0,8 mg/kg/vrk) ja naaraspuolisilla rottiaineilla (0,3, 0,8 tai 2 mg/kg/vrk). Apomorfiinia annettiin ihonalaisena injektiona 22 kuukauden tai 23 kuukauden ajan. Uroksilla Leydigin solukasvaimet lisääntyivät suurimmalla testatulla annoksella, joka on pienempi kuin MRHD-arvo (20 mg) mg/m2 -perusteella. Tämän havainnon merkitys on kyseenalainen, koska hormonaaliset mekanismit, joiden uskotaan vaikuttavan Leydigin solukasvainten syntyyn rotilla, eivät ole merkityksellisiä ihmisille. Naarailla ei havaittu lääkkeeseen liittyviä kasvaimia; suurin testattu annos vastaa MRHD-arvoa mg/m2-perusteella.

P53-knockout-transgeenisillä hiirillä tehdyssä 26 viikkoa kestäneessä karsinogeenisuustutkimuksessa ei ollut viitteitä karsinogeenisesta potentiaalista, kun apomorfiinia annettiin ihonalaisena injektiona annoksina 20 mg/kg/vrk (uros) tai 40 mg/kg/vrk (naaras).

Mutageenisuus

Apomorfiini oli mutageeninen in vitro bakteerien käänteismutaatiomäärityksessä (Ames) ja hiiren lymfooma tk:n in vitro määrityksessä. Apomorfiini oli klastogeeninen in vitro kromosomipoikkeavuuksien määrityksessä ihmisen lymfosyyteissä ja in vitro hiiren lymfooma tk -määrityksessä. Apomorfiini oli negatiivinen in vivo mikrotumakokeessa hiirillä.

hedelmällisyyden heikentyminen

Apomorfiinia annettiin ihonalaisesti uros- ja naarasrotille enintään 3 mg/kg/vrk:n annoksina (noin 1,5-kertaisena MRHD-arvoon nähden mg/m2-perusteella) ennen parittelua ja sen aikana sekä naaraille tiineyspäivään 6 asti. Hedelmällisyyteen tai sikiön varhaiseen elinkelpoisuuteen kohdistuvista haitallisista vaikutuksista ei ollut näyttöä. Cynomolgus-apinoilla tehdyssä 39 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa havaittiin merkittävää kivesten painon vähenemistä kaikilla testatuilla ihonalaisilla annoksilla (0,3, 1 tai 1,5 mg/kg/vrk); pienin testattu annos on pienempi kuin MRHD-arvo mg/m2 -perusteella.

Julkaistussa hedelmällisyystutkimuksessa apomorfiinia annettiin urosrotille ihonalaisina annoksina 0,2, 0,8 tai 2 mg/kg ennen parittelua ja sen aikana. Hedelmällisyys väheni suurimmalla testatulla annoksella.

Käyttö erityisryhmissä

Raskaus

Riskin yhteenveto

Ei ole olemassa riittäviä tietoja APOKYNin käyttöön liittyvistä kehitysriskeistä raskaana oleville naisille. Eläimillä tehdyissä lisääntymistutkimuksissa apomorfiinilla oli haitallisia kehitysvaikutuksia rotilla (lisääntynyt vastasyntyneiden kuolleisuus) ja kaneilla (lisääntynyt epämuodostumien esiintyvyys), kun sitä annettiin raskauden aikana kliinisesti merkityksellisillä annoksilla. Näihin annoksiin liittyi myös äidin toksisuutta. Yhdysvaltain väestössä suurten synnynnäisten epämuodostumien ja keskenmenon arvioitu taustariski kliinisesti todetuissa raskauksissa on 2-4 % ja 15-20 %. Suurten synnynnäisten epämuodostumien ja keskenmenon taustariskiä ilmoitetussa väestössä ei tunneta.

Tiedot

Tiedot eläimistä

Haittoja kehitykselle ei havaittu, kun apomorfiinia (0,3, 1 tai 3 mg/kg/vrk) annettiin ihonalaisena injektiona tiineille rotille koko organogeneesin ajan; korkein testattu annos on 1,5-kertainen suurimpaan suositeltuun ihmiselle tarkoitettuun enimmäisannokseen (MRHD, Maximum Recommended Human Admission), joka on 20 mg/vrk, verrattuna milligramma neliömetriin. Apomorfiinin (0,3, 1 tai 3 mg/kg/vrk) antaminen ihonalaisena injektiona tiineille kaneille koko organogeneesin ajan johti sydämen ja/tai suurten verisuonten epämuodostumien lisääntyneeseen esiintyvyyteen keskisuurilla ja suurilla annoksilla; suurimmalla testatulla annoksella havaittiin myrkyllisyyttä äidille. Haitallisten kehitysvaikutusten osalta annos, jolla ei ole vaikutusta, on pienempi kuin MRHD-arvo mg/m2 -perusteella.

Apomorfiini (0,3, 1 tai 3 mg/kg/vrk), jota annettiin naaraspuolisille eläimille ihonalaisena injektiona koko tiineyden ja laktaation ajan, johti suurimmalla testatulla annoksella lisääntyneeseen jälkeläiskuolleisuuteen, johon liittyi äitiystoksisuutta. Eloonjääneillä jälkeläisillä ei ollut vaikutuksia kehitysparametreihin tai lisääntymiskykyyn. Kehitystoksisuutta koskeva annos, jolla ei ole vaikutusta (1 mg/kg/vrk), on pienempi kuin MRHD-arvo mg/m2-perusteella.

Laktointi

Riskin yhteenveto

Ei ole tietoja apomorfiinin esiintymisestä ihmismaidossa, apomorfiinin vaikutuksista rintaruokittavaan lapseen tai apomorfiinin vaikutuksista maidontuotantoon. Imetyksen kehitys- ja terveyshyödyt on otettava huomioon yhdessä äidin kliinisen APOKYN-tarpeen ja mahdollisten APOKYNin tai äidin perussairauden aiheuttamien haittavaikutusten kanssa imettävälle lapselle.

Pediatrinen käyttö

Turvallisuutta ja tehoa lapsipotilailla ei ole varmistettu.

Geriatrinen käyttö

Apokynin kliinisessä kehitysohjelmassa APOKYNilla hoidettiin 239 alle 65-vuotiasta potilasta ja 311 potilasta, jotka olivat 65-vuotiaita tai sitä vanhempia. Sekavuutta ja hallusinaatioita raportoitiin useammin 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla verrattuna alle 65-vuotiaisiin potilaisiin. Vakavat haittavaikutukset (hengenvaaralliset tapahtumat tai tapahtumat, jotka johtivat sairaalahoitoon ja/tai lisääntyneeseen työkyvyttömyyteen) olivat myös yleisempiä 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla. 65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla oli suurempi todennäköisyys kaatua (luu- ja nivelvammoja), sairastua sydän- ja verisuonitapahtumiin, sairastua hengitystiesairauksiin ja sairastua ruoansulatuskanavan tapahtumiin. Yli 65-vuotiailla potilailla oli myös suurempi todennäköisyys keskeyttää APOKYN-hoito yhden tai useamman haittavaikutuksen vuoksi.

Munuaisten vajaatoiminta

Aloitusannosta on pienennettävä potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, koska pitoisuus ja altistuminen (Cmax ja AUC) ovat suurentuneet näillä potilailla. Tutkimuksia potilailla, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, ei ole tehty.

Maksan vajaatoiminta

Varovaisuutta on noudatettava, kun APOKYNia annetaan potilaille, joilla on lievä ja keskivaikea maksan vajaatoiminta, koska Cmax- ja AUC-arvot ovat suurentuneet näillä potilailla. Seuraa tarkasti potilaita, joilla on lievä ja kohtalainen maksan vajaatoiminta. Tutkimuksia vaikeaa maksan vajaatoimintaa sairastavilla henkilöillä ei ole tehty.