Uusi tutkimus aquagenic prurituksen (AP) kliinisistä ominaisuuksista potilailla, joilla on molekyylitasolla vahvistettu polycythemia vera (PV), osoittaa, että huolimatta suuresta esiintyvyydestä, oireiden vaikeusasteesta ja elämänlaadun rajoitteista vain harvat potilaat saivat hoitoa oireisiinsa eikä yksikään potilas ilmoittanut oireiden lievittymisestä. Nämä tiedot viittaavat siihen, että akvageeninen pruritus saattaa olla polycythemia veran kliininen piirre, joka on vielä enemmän laiminlyöty kuin aiemmin on tunnustettu.1
”Polycythemia veraan liittyvän akvageenisen prurituksen syyt, vaikutukset ja hoidot ovat suhteellisen tuntemattomia. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli laajentaa ymmärrystämme tästä haitallisesta ja elämää haittaavasta tilasta”, toteavat tutkimuksen tekijät Edyta Lelonek ja kollegat Wroclawin lääketieteellisestä yliopistosta Wroclawissa Puolassa. ”Sillä on merkittävä vaikutus potilaiden elämänlaatuun ja henkilökohtaiseen hygieniaan, sillä se voi johtaa hydrofobian kehittymiseen”, he jatkavat. Tietämättömyys PV:hen liittyvän AP:n patogeneettisestä mekanismista on tehnyt tämän tilan hoidosta haastavaa. Advances in Dermatology and Venereology -lehdessä 27. huhtikuuta 2018 julkaistussa tutkimuksessa analysoitiin tutkimustietoja kohortista, johon kuului molekyylitasolla vahvistettuja PV-potilaita, joilla oli JAK2V617F-mutaatio.1
.jpg)
Aquagenic pruritus määritellään voimakkaan kutinan, kirvelyn, pistelyn tai polttavan tunteen kehittymisenä vasteena kosketukseen minkä tahansa lämpöisen veden kanssa ilman näkyviä ihomuutoksia tai -vaurioita.2 Ilman kosteus, sateet ja hikoilu voivat vaikuttaa sairastuneisiin tavanomaisen päivittäisiin toimintoihin ja hygieniaan liittyvän vesikosketuksen lisäksi. Oireet alkavat yleensä muutamassa minuutissa vesikontaktin jälkeen ja kestävät 10-120 minuuttia, mutta keskimäärin 40 minuuttia.2 PV:hen liittyvässä AP:ssä AP ilmenee usein useita vuosia tai enemmän ennen PV:n diagnosointia, ja sitä esiintyy 31-69 prosentilla PV-potilaista.1,3
Huolimatta siitä, että monet PV-potilaat kuvaavat kutinaa hankalimmaksi oireekseen,4 muita tekijöitä, kuten tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisemistä, hematokriitin hallintaa ja splenomegalian pienentämistä, on yleensä pidetty tärkeämpinä taudin hallinnan toimenpiteinä kuin AP:n lievittämistä.3 Tämän seurauksena AP:n vaikutusta potilaiden elämänlaatuun ja tehokkaiden hoitojen soveltamista on tutkittu liian vähän.
Potilaiden arvioimat akvageenisen prurituksen piirteet PV:ssä
Huhtikuun 2015 ja kesäkuun 2016 välisenä aikana 102 potilaan kohortista, joilla oli Maailman terveysjärjestön (WHO) kriteerien mukaan varmistettu PV ja joilla esiintyi JAK2V617F-mutaatio, tutkittiin AP:n kliinisiä piirteitä. Niistä 65 naisesta ja 37 miehestä, joiden ikä vaihteli 30:stä 90:een vuoteen (keski-ikä 66,9 ± 12,7 vuotta), 42 henkilöä (41,2 %) täytti PV:hen liittyvän AP:n kriteerit.
Pv-kohortissa AP:n voimakkuutta tutkimusta edeltävien kolmen päivän aikana arvioitiin 10-pisteisellä visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), 5-pisteisellä verbaalisella luokitteluasteikolla (VRS) ja 4-kohtaisella kutinakyselyllä. Kutinan (tai tuntemuksen) voimakkuuden lisäksi arvioitiin erilaisia kliinisiä piirteitä, mukaan lukien tarkka lokalisaatio, laatu ja tuntemuksen kuvaajat. Myös tuntemusta pahentavia ja lieventäviä tekijöitä tutkittiin.
Tämän kohortin suurimmalla osalla (52,4 %) AP puhkesi ennen PV:n diagnoosia, keskimäärin 2,3 ± 2,9 vuotta ennen sitä (vaihteluväli 0-10 vuotta). Yli puolet (52,4 %) koki AP:tä päivittäin, 38,1 % koki AP:tä muutaman kerran viikossa ja 9,5 % muutaman kerran kuukaudessa.1
VAS-asteikolla mitattuna AP:n keskimääräinen vaikeusaste oli 4,8 ± 1,9 pistettä (vaihteluväli 2,5-8,7 pistettä). Lievää kutinaa raportoi 23,8 % potilaista, keskivaikeaa 50 % ja voimakasta 26,2 %, ja ”erittäin voimakasta” kutinaa raportoi VRS:n mukaan 11,9 % potilaista. 4-kohtaisen kutinakyselylomakkeen keskimääräinen tulos oli 6,0 ± 2,9 pistettä (vaihteluväli 3-15 pistettä), joka korreloi merkitsevästi sekä VAS- että VRS-pisteiden kanssa (P < 0,0001 molemmille muuttujille).1
Potilaiden enemmistö (54,7 %) kuvasi AP:n tuntemuksen kutinaksi, kun taas 23,8 % koki kirvelyä, 14,3 % pricklingiä, 11,9 % lämpimyyttä, 9,5 % tuntemusta kirvelystä ja 2,3 % kihelmöintiä. 45,2 prosentilla potilaista kutina rajoittui käsivarsiin ja jalkoihin ja harvemmin vartaloon. Vain yhdessä kehon osassa esiintyi kutinaa 33,4 %:lla potilaista, kun taas koko kehon kutinaa havaittiin 21,4 %:lla potilaista.1
AP:n voimakkuutta pahensi kosketus kuumaan veteen useammin kuin kylmään veteen (57,1 % vs. 1,9 %). Muilla yleisillä pahentavilla tekijöillä, kuten liikunnalla, liiallisella hikoilulla, stressillä, mausteisella ruoalla ja lämpimällä ympäristöllä, ei raportoitu olevan vaikutusta tässä kohortissa. Lisäksi sukupuolen, BMI:n tai AP-taudin keston ja AP-oireiden voimakkuuden välillä ei havaittu korrelaatiota.1
Tärkeää on, että 33,3 % tämän kohortin AP-potilaista vältteli päivittäistä kosketusta veden kanssa. Lisäksi 16,7 % tämän kohortin AP-potilaista ilmoitti ”heräävänsä yöllä kutinan vuoksi”. Yhdessä nämä elämänlaatua koskevat toimenpiteet osoittavat, että AP on monilla PV-potilailla elämää haittaava tila, joka vaatii tehokasta hoitoa.
Rx-hoito AP:hen? Älä laske sen varaan
Yllä kuvatussa tutkimuksessa oireiden suuresta raportointimäärästä huolimatta vain 3 potilasta (7,1 %) sai kutinaa ehkäisevää hoitoa (antihistamiinia), eikä yksikään heistä raportoinut kliinisestä paranemisesta.1
Siegelin ym. vuonna 2013 American Journal of Hematology -lehdessä julkaisemassa samankaltaisessa tutkimuksessa raportoitiin AP:n ominaispiirteistä ja vaikutuksesta elämänlaatuun 301:llä PV:stä kärsivällä potilaalla, mutta siinä ei ollut JAK2V617F-statuksen vahvistamista. Tässä kohortissa raportoitiin vertailukelpoisia tuloksia, ja 68,2 %:lla PV-potilaista oli raportoitu AP. Heistä suurin osa kärsi kohtalaisista oireista, ja 14,6 % potilaista kuvaili AP:tä ”sietämättömäksi”. Tässä kohortissa 24 % potilaista sai AP-spesifistä hoitoa3 , johon yleisimmin kuuluivat antihistamiinit, selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät, kylpyveden alkalisointi, UV-hoito, opioidireseptoriantagonistit, interferoni alfa-2b, propranololi, kolestyramiini, klonidiini tai kapsaisiinivoide.5 Kaikilla näillä hoidoilla on kuitenkin osoitettu olevan vaikutusta vain osajoukossa AP-potilaita.1,3,5
”On korostettava, että AP:n hoidon pääkysymys ei ole ainoastaan nykyisten hoitomuotojen tehottomuus, vaan myös se, että AP-potilaille ei ole määrätty mitään kutinaa estävää hoitoa”, kirjoittajat toteavat. Siksi on olennaista korostaa lääkäreille, että AP on merkittävä tekijä huonon elämänlaadun kannalta ja vaatii hoitoa.
Puutteellinen käsitys AP:n patogeneesistä vastuussa olevasta ihon mekanismista tekee hoidosta jatkuvan haasteen; tämä voi osaltaan vaikuttaa siihen, että lääkärit määräävät vain vähän hoitoa PV-potilaille, jotka saavat siitä vain vähän hyötyä. On ehdotettu useita mahdollisia mekanismeja, jotka aiheuttavat PV:hen liittyvää AP:tä, mukaan lukien ihon lisääntynyt fibrinolyyttinen aktiivisuus, syöttösolujen degranulaation aiheuttama lisääntynyt histamiinipitoisuus, verihiutaleiden lisääntynyt aggregaatio veressä, natriumkanavavirheiden aiheuttama C-hermosäikeiden liikahermottuminen sekä aktivoituneet ja yliherkät basofiiliset granulosyytit5 .
Viimeaikainen havainto siitä, että JAK2:n homotsygoottiset mutaatiot ovat merkittävämmin yhteydessä AP:hen, tukee kuitenkin hypoteesia, jonka mukaan PV-potilaiden syöttösoluissa ja basofiileissä esiintyvät Janus-kinaasi 2 -mutaatiot ovat osallisina AP:n kehittymisessä.6 Siksi uusien JAK2:n estäjien, kuten ruksolitinibin, käyttö antaa toivoa PV:hen liittyvän AP:n tehokkaasta hoidosta.
Published: 29. toukokuuta 2018