Aspirin on Top of Anticoagulation in Patients With Concomitant Stable Stable Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation

Article, Ks. s. 604

Potilailla, joilla on samanaikaisesti vakaa sepelvaltimotauti ja eteisvärinä, on suuri riski sekä iskeemisille että verenvuototapahtumille, ja heihin törmää usein jokapäiväisessä hoitotyössä, koska 30 prosentilla potilaista, joilla on eteisvärinä, on myös sepelvaltimotauti ja jopa 15 prosentilla potilaista, joilla on vakaa sepelvaltimotauti, on samanaikaisesti eteisvärinä.1-6 Tässä tilanteessa on ratkaisevan tärkeää tunnistaa trombosyyttihoito, jonka hyöty-riskisuhde on optimaalinen ja jota jatketaan koko elämän ajan. Teoriassa nämä potilaat saattavat tarvita kaksoistromboottista antitromboottista hoitoa, jossa yhdistetään oraalinen antikoagulaatio ja yksittäinen trombosyyttihoito systeemisen embolian ja aivohalvauksen sekä toistuvien sepelvaltimotauti- ja verisuonitapahtumien välttämiseksi. Havainnointitietojen perusteella 3,4,7,8 nykyisissä ohjeissa ja asiantuntijoiden yksimielisyydessä suositellaan kuitenkin pelkkää oraalista antikoagulaatiota oletusstrategiana verenvuotoriskin rajoittamiseksi näillä potilailla.9-11 Useimmat havainnointitutkimukset viittaavat siihen, että pelkän trombosyyttihoidon ja oraalisen antikoagulaatiohoidon yhdistelmään liittyy korkeampi verenvuotoriski, mutta siitä ei ole selkeää etua sepelvaltimotautien päätetapahtumiin nähden.3,4,7,8 Ensiksikin on kuitenkin syytä tähdentää, että kirjallisuusaineistosta on vain vähän tietoa ja toiseksi että näissä avohavainnoinnit kärsii harha. Useimmat niistä ovat rekisterin retrospektiivisiä analyysejä; trombosyyttihoidon käyttöä suun kautta annettavan antikoagulaation lisäksi ei jaettu satunnaisesti, ja tärkeitä sekoittavia tekijöitä ei ehkä ole otettu asianmukaisesti huomioon. Potilailla, jotka saivat pelkkää trombosyyttihoitoa suun kautta annettavan antikoagulaation lisäksi, on todennäköisesti suurempi iskeemisten tapahtumien riski kuin potilailla, jotka saivat pelkkää suun kautta annettavaa antikoagulaatiota, mikä rajoittaa mahdollisuutta osoittaa tämän strategian hyöty pelkkään suun kautta annettavaan antikoagulaatioon verrattuna. Useimmissa tutkimuksissa antitromboottinen hoito kerättiin vain mukaanottohetkellä, eikä seurannan aikana tapahtuneita muutoksia tai tarkkaa antitromboottista hoitoa, jota potilas todella käytti iskeemisten tai verenvuototapahtumien sattuessa, kerätty. Satunnaistettuja tutkimuksia tarvitaan siis kipeästi tässä yhteydessä. Tässä numerossa Matsumura-Nakano ja muut12 raportoivat tulokset OAC-ALONE-tutkimuksesta (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent), joka on ensimmäinen satunnaistettu tutkimus tällä alalla. Kirjoittajia on syytä onnitella siitä, että he ovat käsitelleet tätä kysymystä suoraan satunnaistetussa tutkimuksessa.

OAC-ALONE-tutkimuksessa testattiin hypoteesia, jonka mukaan pelkkä oraalinen antikoagulaatiohoito ei ole huonompi kuin yksittäisen trombosyyttihoidon ja oraalisen antikoagulaation yhdistelmä.12 Tämä avoin satunnaistettu tutkimus alkoi vuonna 2013 Japanissa, ja siihen oli tarkoitus ottaa mukaan 2000 potilasta, joilla oli vakaa aivoverenkiertohäiriö (vähintään 1 vuosi viimeisen akuutin sepelvaltimotautitapahtuman jälkeen, mediaaniväli viimeisen perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen ja tutkimukseen osallistumisen välillä 4,5 vuotta) ja samanaikainen eteisvärinäfarkti, ja jotka saivat kaksoistromboottista trombosyyttivastaista lääkehoitoa (yksittäinen verihiutaleiden vastainen lääkehoito ja oraalinen antikoagulaatiohoito) mukaanottohetkellä. Alkuperäinen suunniteltu seuranta-aika oli 18 kuukautta. Ensisijainen päätetapahtuma oli kokonaiskuolema, sydäninfarkti, mikä tahansa aivohalvaus (iskeeminen tai hemorraginen) tai systeeminen embolia. Valitettavasti tutkimuksessa ei pystytty vastaamaan alkuperäiseen kysymykseen lähinnä pienen otoskoon vuoksi. Tutkimus lopetettiin 31. joulukuuta 2016 hitaan potilasrekisteröinnin vuoksi, ja siihen osallistui lopulta vain 690 potilasta 38 kuukauden sisäänottojakson aikana. Tutkimus kärsii siis tehon puutteesta, eikä huonommuutta voitu todeta, vaikka oli valittu suuri huonommuusmarginaali (50 %:n lisäysriski ensisijaisessa päätetapahtumassa; riskisuhde 1,5). Ensisijaisen päätetapahtuman ilmaantuvuus oli 15,7 prosenttia pelkkää oraalista antikoagulaatiota saaneiden ryhmässä ja 13,6 prosenttia kaksoishoitoa saaneiden ryhmässä (riskisuhde 1,16; ; P=0,20 ei-erinferioriteetin osalta; P=0,45 paremmuuden osalta). Toissijaisista päätetapahtumista kaksoishoitoryhmässä havaittiin tilastollisesti merkityksetön 17 prosentin vähennys yhdistetyssä iskeemisessä päätetapahtumassa (sydän- ja verisuonitautikuolema, sydäninfarkti, iskeeminen aivohalvaus tai systeeminen embolia) ja tilastollisesti merkityksetön 27 prosentin lisäys Kansainvälisen tromboosi- ja hemostaasijärjestön (International Society on Thrombosis and Haemostasis) suurissa verenvuodoissa pelkkään suun kautta otettavaan antikoagulaatioryhmään verrattuna. Nämä jännittävät havainnot eivät ratkaise kysymystä siitä, kumpaa strategiaa olisi pidettävä oletusarvona kliinisessä käytännössä (ja millä potilailla), mutta niistä on hyötyä tulevia tutkimuksia suunniteltaessa.

Huomattakoon, että joitakin OAC-ALONE-tutkimuksen rajoituksia on syytä korostaa. Ensinnäkin avoin suunnittelu ja plasebon puuttuminen johtivat huomattaviin eroihin oraalisen antikoagulaation intensiteetissä kahden ryhmän välillä. Itse asiassa kaksoishoitoryhmä (yksittäinen trombosyyttien estohoito ja oraalinen antikoagulaatio) sai pienemmän annoksen antikoagulantteja, joko K-vitamiiniantagonisteja (vähemmän intensiivinen kansainvälisen normalisoidun suhdeluvun valvonta) tai suoria oraalisia antikoagulantteja, verrattuna pelkkää oraalista antikoagulaatiota saaneeseen ryhmään, mikä on saattanut vaikuttaa turvallisuuteen, tehoon tai molempiin kyseisessä hoitohaarassa. Toiseksi molemmissa ryhmissä oli lähes 10 prosentin siirtymisprosentti vaihtoehtoiseen antitromboottiseen hoitoon, mitä ei ollut ennakoitu ja mikä on saattanut edelleen vähentää tutkimuksen tehoa. Lopuksi suurin osa potilaista sai varfariinia oraalisena antikoagulanttina, vaikka nykyisin monet potilaat saavat suoria oraalisia antikoagulantteja, ja on dokumentoitu, että suorien oraalisten antikoagulanttien käyttö varfariinin sijasta saattaa mahdollistaa verenvuotojen, erityisesti kallonsisäisen verenvuodon, vähentämisen.13

Kysymys siitä, pitäisikö oraaliseen antikoagulaatiohoitoon lisätä yksittäinen trombosyyttihoito potilailla, joilla on stabiili aivoverenkiertosairaus (KHK) ja eteisvärinäpotilaat (AIV), pysyy edelleen vailla ratkaisua. Siksi tarvitaan lisää riittävän tehoisia tutkimuksia. Ihannetapauksessa niiden olisi oltava satunnaistettuja, kaksoissokkoja, lumelääkekontrolloituja tutkimuksia, jotta vältettäisiin antikoagulaation voimakkuuden erot ryhmien välillä (erityisesti pienempi antikoagulaatio kaksoishoitoryhmässä). Lisäksi saattaisi olla tärkeää kohdistaa tutkimukset potilaisiin, joilla on suuri iskeemisten tapahtumien riski (akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän jälkeinen oireyhtymä, diabetes mellitus tai monitahoinen perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide) ja pieni verenvuotoriski, jotta voitaisiin lopullisesti testata, onko kaksoishoidosta hyötyä joillakin potilailla, joilla on samanaikaisesti vakaa aivoverenkiertohäiriö ja AF. Potilaita, joilla oli suuri verenvuotoriski, ei suljettu pois OAC-ALONE-tutkimuksesta. Lisäksi tällaiseen tutkimukseen voitaisiin sisällyttää potilaita, jotka saisivat joko kaksoishoitoa (yksi trombosyyttihoito ja oraalinen antikoagulaatio) tai pelkkää antikoagulaatiota, eikä ainoastaan kaksoishoitoa saavia potilaita, kuten tässä tutkimuksessa tehtiin. Kaksoishoitoa saavien potilaiden kohdalla voitaisiin testata, jatketaanko tai lopetetaanko trombosyyttivastaista hoitoa, ja pelkkää oraalista antikoagulaatiota saavien potilaiden kohdalla voitaisiin testata, aloitetaanko trombosyyttivastainen hoito uudelleen vai ei. Tämä saattaisi (1) helpottaa rekrytointia ja (2) antaa paremman kuvan siitä, mikä olisi oletusarvoinen antitromboottinen strategia niiden potilaiden kokonaispopulaatiossa, joilla on samanaikaisesti vakaa aivoverenkiertohäiriö ja AF.

Alaviitteet

.