Bacillaarinen angiomatoosi (epitelioidinen angiomatoosi)

Oletko varma diagnoosista?

Bacillaarisen angiomatoosin (BA) diagnoosi voidaan tehdä löytämällä tyypilliset ihomuutokset, jotka on vahvistettu histopatologisella tutkimuksella (kuva 1). Biopsiassa nähdään angioproliferaatiota ja Warthin-Starry-hopeavärjäyksellä värjättyjä mikro-organismeja (kuva 2). Potilaat ovat yleensä immuunipuutteisia. Vaikka BA on systeeminen sairaus, ihomuutokset johtavat tämän entiteetin tunnistamiseen.

Kuva 1.

Kuva 2.

Mitä anamneesissa tulisi huomioida

BA esiintyy yleisimmin potilailla, joilla on HIV:n aiheuttama immunosuppressio. CD4-luku on sairastuneilla potilailla yleensä alle 200 solua/ul.

Saksalaisessa tutkimuksessa, johon osallistui yli 17 500 HIV-tartunnan saanutta potilasta ja joka tehtiin vuosina 1990-1998, todettiin 1,2 BA-tapauksen esiintyvyys 1 000 HIV-tartunnan saanutta potilasta kohti. Amerikkalaisessa tutkimuksessa arvioitiin 1 BA-tapaus jokaista 25-50 potilasta kohti, joilla oli HIV:n aiheuttama Kaposin sarkooma.

HAARTin käyttöönoton myötä BA:n esiintyvyys väheni.

BA:n aiheuttaa Bartonella henselae- (Bh) tai Bartonella quintana (Bq) -infektio. On raportoitu, että useilla HIV-tartunnan saaneilla potilailla on serologista näyttöä altistumisesta Bh:lle useita vuosia ennen BA:n kliinisten oireiden kehittymistä. Kun seeruminäytteitä kerättiin 340:ltä HIV-potilaalta, Bh:n ja Bq:n vasta-aineita löydettiin 76:lta (22,3 %). Useista tutkituista seroprevalenssia koskeviin tekijöihin liittyvistä tekijöistä (ikä, sukupuoli, suonensisäisten huumeiden käyttö, CD4-arvo) vain ikä oli tilastollisesti merkitsevä.

BA:ta on raportoitu myös potilailla, joilla on muita immunosuppression syitä; leukemiaa ja muita neoplastisia prosesseja sairastavilla potilailla sekä immunosuppressiivista hoitoa saavilla kiinteiden elinten siirtoelinten siirron vastaanottajilla. BA:ta on raportoitu myös muutamilla potilailla, joiden immuunijärjestelmä on kunnossa.

BA:ta näyttää esiintyvän useammin miehillä, ja on pohdittu mahdollisuutta, että jokin tuntematon tekijä saattaisi vaikuttaa suojaavasti naisiin. BA lapsilla on hyvin harvinaista, mutta sitä on raportoitu sekä immuunipuutteisilla että immunokompetenteilla henkilöillä.

Bartonella-infektioiden todellista esiintyvyyttä on vaikea määrittää, koska se ei useimmiten ole raportoitava sairaus.

Kissan raapaisu tai purema liittyy vahvasti BA:han, kuten kissan raapimisesta johtuvassa taudissa. Kissat ovat Bh:n tärkein reservuaari, ja jopa 50 prosentilla Yhdysvaltojen kissoista on todettu olevan vasta-aineita Bh:lle. Viljelypositiiviset kissat ovat harvoin sairaita, eikä niitä voida erottaa kissoista, joilla ei ole Bh:tä. Kissojen välinen Bh-tartunta riippuu kissakirpusta (Ctenocephalides felix).

Äskettäin raportoitiin, että 10 %:lla terveistä koirista ja 27 %:lla sairaista koirista Yhdysvaltojen kaakkoisosassa todettiin Bh:n vasta-aineita, mutta on epäselvää, onko sillä kliinistä merkitystä. Kontakti kissoihin (traumaattinen tai ei) on varmistettu 11:llä niistä 21 potilaasta, joilla oli BA ja HIV-infektio saksalaisessa tutkimuksessa.

Bh:n osoitettiin säilyvän elinkelpoisena punasoluissa, joita säilytettiin 35 päivän ajan 4 celsiusasteen lämpötilassa (punasolut inokuloitiin Bh:lla in vitro). Tämä herättää mahdollisuuden Bh-infektion siirtymiseen oireettomilta verenluovuttajilta kerättyjen veriyksiköiden verensiirron välityksellä.

Fyysisen tutkimuksen tyypilliset löydökset

BH:lla on havaittu kolmenlaisia ihomuutoksia:

pyogeenisen granulooman kaltaiset leesiot

subkutaaniset kyhmyt

hyperpigmentoituneet induratoivat plakit

Pyogeenisen granulooman kaltaiset leesiot voivat vaihdella kooltaan 1 mm:stä useisiin senttimetreihin. Ne ovat punaisia, usein polveilevia kyhmyjä, kiinteitä mutta hauraita, usein lievästi aristavia ja toisinaan vuotavia.

Huulensisäiset kyhmyjä sijaitsevat syvemmällä ja voivat olla halkaisijaltaan jopa useita senttimetrejä. Niissä ei yleensä esiinny ihomuutoksia, mutta joissakin tapauksissa ne muistuttavat abskesseja ja muodostavat haavaumia (kuva 3).

Kuva 3.

Hyperpigmentoituneet plakit ovat yleisempiä tummaihoisilla potilailla, ja ne esiintyvät induroituneina soikeina plakkeina, joilla on epämääräiset rajat (kuva 4, kuva 5). Plakin pinta voi olla epätasainen ja keskeltä hyperkeratoottinen. Niitä esiintyy useimmiten raajoissa.

Kuva 4.

Kuva 5.

Ihomuutokset voivat olla yksittäisiä tai moninkertaisia, jopa useita satoja. Potilailla, joilla on useita leesioita, voi esiintyä useampaa kuin yhtä morfologiatyyppiä.

BA:n leesioita esiintyy myös hengitysteiden ja ruoansulatuskanavan limakalvoilla (usein suuontelossa), sydämessä, maksassa, pernassa, imusolmukkeissa, luuytimessä, lihaksissa ja aivoissa. Ihon ulkopuoliset BA:n taudit etenevät yleensä indolentisti, mutta ne voivat esiintyä akuutteina, jotka voivat johtaa kuolemaan. Ihomuutoksia voi esiintyä tai olla esiintymättä.

BA:ta sairastavilla potilailla on usein konstitutionaalisia oireita: kuumetta, laihtumista ja oksentelua. Tämä pätee erityisesti potilailla, joilla on ekstrakutaaninen osallistuminen.

Diagnostisten tutkimusten odotetut tulokset

BH:n viljely vaatii 2-6 viikon inkubaatioajan primaarista eristämistä varten, ja sen eristäminen ei useinkaan onnistu potilailla, joilla ei ole systeemistä sairautta. Bakteerit voidaan tunnistaa myös elektronimikroskoopilla.

PCR-entsyymi-immunomääritys on nopea tunnistusmenetelmä. Bh-geenin amplifikaatiota on sovellettu 100 prosentin spesifisyydellä joissakin tutkimuksissa, Sensitiivisyys vaihteli kuitenkin vain 43 %:n ja 73 %:n välillä. Vaihteleva herkkyys ja tarve erittäin erikoistuneille laitteille ja henkilökunnalle tekevät PCR:stä jokseenkin epäkäytännöllisen.

Serologia Bh:n määrittämiseksi on käytännöllisempi kuin PCR. Kaksi tärkeintä diagnostista menetelmää ovat epäsuora fluoresenssimääritys (IFA) ja entsyymi-immunomääritys (EIA). Positiivinen IgM EIA osoittaa akuuttia tautia. Koska IgM-vasta-aineet eivät kestä kauan (3 kuukautta), niitä löydetään harvoin, eivätkä negatiiviset tulokset sulje pois akuuttia tautia.

IgG-vasta-aineet vähenevät myös ajan myötä, ja vain 25 % potilaista on positiivisia vuoden kuluttua. Serologian haittoja ovat vaihteleva herkkyys ja spesifisyys, kyvyttömyys erottaa toisistaan aktiivinen ja aiempi infektio sekä satunnainen ristiinherkkyys muiden Bartonella-lajien kanssa. Immunosuppressiopotilailla ei useinkaan ole havaittavia vasta-aineita.

BA:n diagnoosi perustuu siten pääasiassa kliiniseen arviointiin ja histopatologisiin löydöksiin; laboratorioarviota käytetään alustavan epäilyn vahvistamiseen.

Diagnoosin vahvistaminen

BA:n erotusdiagnostiikkaan kuuluvat Kaposin sarkooma, pyogeeninen granulooma, verruga peruana ja erilaiset angioomat, erityisesti epitelioidinen hemangiooma.

Erottelussa Kaposin sarkoomasta on suurin merkitys, koska molempia tiloja esiintyy yleensä HIV-infektoituneilla potilailla ja muissa immunokompetenssitiloissa. Koska BA on potentiaalisesti tappava ja hoidettavissa, jos se jätetään huomiotta, lopputulos voi olla traaginen. Harvoin Kaposin sarkooma ja BA voivat esiintyä samanaikaisesti samalla potilaalla; Kaposin sarkoomalle tyypillisiä makuloita, laikkuja ja pinnallisia plakkeja ei yleensä esiinny BA:ssa. Jos BA esiintyy plakkeina, vauriot ovat huonosti määriteltyjä ja muistuttavat usein selluliittia.

Histopatologiset piirteet mahdollistavat yleensä myös BA:n ja Kaposin sarkooman erottamisen toisistaan. Bakteerien rakeisten rykelmien havaitseminen on BA:n tunnusmerkki. Niiden luonne voidaan varmistaa Warthin-Starry-värjäyksellä tai elektronimikroskopialla. Molemmat tilat ovat angioproliferatiivisia, mutta Kaposin sarkoomassa verisuonitilat ovat viiltomaisia, kun taas BA:ssa ne ovat pyöreitä.

Endoteelisolut ovat BA:ssa monikulmaisia, mutta Kaposin sarkoomassa ne ovat karanmuotoisia. Neutrofiilejä on runsaasti ja roskia, ja strooma on BA:ssa selvästi turvonnut. Kaposin sarkoomassa usein esiintyviä hyaliinipalloja ei esiinny BA:ssa, kun taas Kaposin sarkoomassa HHV8-värjäytyminen on yleensä positiivista.

Pyogeeniset granuloomat voivat olla kliinisesti erottamattomia BA:sta, sillä pyogeenisen granulooman kaltaiset leesiot ovat yksi BA:n tärkeimmistä kliinisistä oireista, ja ne voivat myös muistuttaa BA:ta histopatologisesti. Pyogeeninen granulooma on useimmiten yksittäin esiintyvä, mutta ryhmiteltyjä leesioita sekä laajalle levinneitä leesioita on raportoitu.

BA:ssa leesiot ovat useammin moninkertaisia ja morfologialtaan vaihtelevia, vaikka yksittäisiä BA:n leesioita voi esiintyä.

Histopatologia eroaa. Neutrofiilejä esiintyy pyogeenisessä granuloomassa vain erodoituneissa tai haavaantuneissa leesioissa, granulaarinen aines puuttuu, ja värjäys hopeavärjäyksellä on negatiivinen. BA:n ja pyogeenisen granulooman kliiniset ja histopatologiset samankaltaisuudet johtivat tutkimuksiin, jotka koskivat mahdollista samankaltaista syytä. Suuri sarja pyogeenisen granulooman näytteitä testattiin Bartonella-lajien varalta; yksikään niistä ei osoittautunut positiiviseksi.

Bartonella bacilliformis -bakteerin aiheuttama terruuga peruana voi muistuttaa BA:ta, sillä vauriot ovat papuloita tai kyhmyjä, joista jotkut ovat jalkaisia, usein hemangiomatoottisia tai hemorragisia. Verruga peruanassa tavallisesti moninaiset vauriot koskevat kasvoja, raajoja ja limakalvoja.

Vain harvat potilaat, joilla on verruga peruana, muistavat, että heillä on ollut akuutti kuumeinen sairaus (Oroya-kuume) muutaman edellisen kuukauden aikana. Vaikka verruga peruana -biopsiassa on angioproliferaation piirteitä, siitä puuttuu tiheä neutrofiilinen infiltraatti. Bartonella bacilliformis näkyy endoteelisolujen sytoplasmassa. Verruga peruana on endeeminen osissa Perua ja naapurimaiden Andien maissa, ja diagnoosia tulisi harkita vain, jos potilas on käynyt endeemisillä alueilla.

Vaskulaariset kasvaimet, erityisesti epitelioidinen hemangiooma (angiolymphoidinen hyperplasia, johon liittyy eosinofiliaa), voivat aiheuttaa diagnostisia vaikeuksia kliinisessä diagnoosissa. Yksittäiset tai moninkertaiset iho- tai ihonalaiset kyhmyt sijaitsevat pääasiassa päänahassa ja kasvoissa. Epiteelihemangioomassa on yleensä perifeerisen veren eosinofiliaa.

Biopsiassa on pienten tai keskikokoisten verisuonten proliferaatiota, joissa on usein lobulaarinen arkkitehtuuri. Verisuonikanavia reunustavat suurentuneet (epitelioidiset) endoteelisolut. Perivaskulaarinen infiltraatti koostuu pääasiassa lymfosyyteistä ja eosinofiileistä, ei neutrofiileistä.

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

Vaste Bh-infektioon riippuu tartunnan saaneen yksilön immuunistatuksesta. Niillä, joilla on ehjä immuunijärjestelmä, vaste on granulomatoottinen. Bartonella-infektio indusoi tuumorinekroositekijän (TNF) gamma-välitteisen TH1-soluvasteen, joka saa aikaan granulomatoottisen taudin (cat scratch disease).

Granulooman muodostus ja makrofagien toiminta ovat molemmat puutteellisia potilailla, joilla on HIV-infektio.

Immuunikompetenteilla potilailla vaste on pääasiassa vasoproliferatiivinen. Bartonellan ajatellaan moduloivan isännän tai kohdesolujen sytokiinejä ja kasvutekijöitä, mikä johtaa angiogeneesiin. Vastauksena Bh-infektioon monosyytit, endoteelisolut ja hepatosyytit tuottavat interleukiini-8:aa (IL-8).

In vitro-angiogeneesimäärityksissä Bh:n aiheuttaman solujen proliferaation ja kapillaarimuodostuksen todettiin olevan IL-8-riippuvaisia.

Isännän immuunitila määrittää BA:ssa leesioiden määrän ja jakautumisen.

Mikä on taudin syy?

Etiologia

Patofysiologia

BA:n aiheuttaa infektio Bartonella henselae (Bh), joka on vaatelias, gramnegatiivinen, aerobinen ja oksidaasinegatiivinen bakteeri, tai Bartonella quintana (Bq). Bh aiheuttaa myös kissan raapimistaudin, ja siihen on yhdistetty bakteeriperäinen oireyhtymä ja pelioosihepatiitti. Bq aiheuttaa trench-kuumetta.

Bakteerien positiivinen hopeavärjäys histopatologisissa näytteissä, ultramikroskooppi, viljely ja serologia ovat vahvistaneet näiden Bartonella-lajien roolin BA:ssa.

Systeemilliset vaikutukset ja komplikaatiot

Extrakutaaninen BA ei säästele mitään elintä. Maksa on usein osallisena, ja se voi sairastua ilman ihovaurioita.

Bh:n, mutta ei Bq:n, aiheuttama bakillaarinen pelioosi on erikoinen hepatosplenisen Bartonella-taudin muoto, jota esiintyy immuunipuutteisilla isännillä. Sille on ominaista veren täyttämien kystisten tilojen muodostuminen, yleensä ilman ihomuutoksissa havaittavaa vasoproliferaatiota. Siihen liittyy ruoansulatuskanavan oireita, vatsan turvotusta, hepatosplenomegaliaa, kuumetta, vilunväristyksiä ja vaikeaa anemiaa.

Yleisin sydänoire on endokardiitti. Keuhkoinfektio on harvinaista, ja se voi ilmetä keuhkokuumeena tai keuhkopussinesteenä.

Bh-infektion neurologiset komplikaatiot ovat harvinaisia, ja yleisin oire on enkefalopatia. Silmäoireet eivät ole harvinaisia, ja neuroretiniitti on yleisin.

Luuinfektion kliiniset ilmenemismuodot ovat syviä kivuliaita kyhmyjä, jotka ovat röntgenkuvissa osteolyyttisiä. Osteomyeliittiä on kuvattu.

Bartonellabakteeri-oireyhtymä on monimutkainen oireyhtymä, johon kuuluu huonovointisuutta, väsymystä, anoreksiaa, laihtumista ja kuumetta. Oireet jäävät usein tunnistamatta viikoiksi tai kuukausiksi.

Hoitovaihtoehdot

Ertromysiini suun kautta tai suonensisäisesti

Klaritromysiini

Atsitromysiini

Doksisykliini

Rifampiini

Fluorokinolonit?

trimetopriimi-sulfometoksatsoli

kefalosporiinit?

BH:n hoito riippuu kliinisen osallisuuden laajuudesta ja potilaan immuunitilasta.

Kirjallisuudessa on merkittävä ero Bh:n antibioottiherkkyyden in vitro ja niiden kliinisen tehon välillä. Bartonella-lajien on todettu olevan herkkiä useille mikrobilääkkeille. Seuraavat aineet ovat osoittaneet bakteriostaattista aktiivisuutta in vitro: makrolidit, tetrasykliinit, beetalaktaamit, kefalosporiinit, rifampiini, siprofloksasiini ja trimetopriimi-sulfametoksatsoli.

Vain aminoglykosidit ovat osoittaneet bakterisidistä aktiivisuutta Bartonellaa vastaan in vitro.

Nykytuntemus BA:n hoidosta perustuu pikemminkin havainnollisiin tapaustutkimuksiin kuin kontrolloituihin tutkimuksiin.

Immunokompromosoituneet potilaat reagoivat yleensä paljon paremmin ja nopeammin kuin immunokompetentit. Koska BA vaikuttaa pääasiassa henkilöihin, joiden immuniteetti on heikentynyt, hoitovaste on nopea, ja ihomuutokset alkavat hävitä ensimmäisen hoitoviikon aikana ja häviävät kokonaan neljän viikon kuluessa.

Potilaita suositellaan hoidettavaksi 8-12 viikon ajan. Relapsit ovat yleisiä ja ylläpitohoito on usein tarpeen. Yleensä antibakteerisia aineita käytetään samassa annoksessa alkuhoitoon ja ylläpitohoitoon.

Optimaalinen hoitomenetelmä tähän tautiin

Tiheimmin käytettyjä aineita ovat makrolidit. Vaikka erytromysiinillä on vain bakteriostaattisia ominaisuuksia, sillä on ollut dramaattinen vaikutus BA:ssa. Erytromysiinin vaikutusta Bq:n aiheuttamaan endoteelisolujen proliferaatioon tutkittiin käyttäen villityyppistä kantaa ja erytromysiinille resistenttiä Bq-mutanttia. Osoittautui, että erytromysiini esti merkittävästi molempien Bq-kantojen indusoimaa ihomikrovaskulaarisolujen proliferaatiota (kuva 6, kuva 7).

Kuva 6.

Kuva 7.

Doksisykliini ja gentamysiini eivät saaneet aikaan tällaista vaikutusta. Nämä tiedot osoittavat, että erytromysiini, riippumatta sen ainoasta bakteriostaattisesta vaikutuksesta, esti selvästi endoteelisolujen proliferaatiota; tämä saattaa olla johtolanka sen teholle BA:ssa. Erytromysiiniä annetaan annoksena 2,0 g päivässä suun kautta (useimmiten 500 mg 4 kertaa päivässä). Erytromysiiniä käytetään suonensisäisesti tapauksissa, joissa esiintyy ruoansulatuskanavan intoleranssia tai kun imeytymisen odotetaan olevan heikkoa.

Jotkut suosittelevat klaritromysiiniä (250 mg kahdesti vuorokaudessa suun kautta) tai atsitromysiiniä (1,0 g kerta-annoksena vuorokaudessa). Klaritromysiinillä on vähemmän ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia. Klaritromysiinin ja atsitromysiinin lääkepitoisuudet ihossa suun kautta annon jälkeen ovat korkeammat kuin erytromysiinin. Myös doksisykliini 100 mg suun kautta kahdesti päivässä on todettu tehokkaaksi. Doksisykliiniä voidaan antaa myös suonensisäisesti.

Yhdistelmähoitoa, jossa joko erytromysiiniin tai doksisykliiniin lisätään rifampiinia (300 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa), on suositeltu immuunipuutteisille potilaille, joilla on vakava hengenvaarallinen tauti.

Hoito on epäonnistunut, kun on käytetty fluorokinoloneja, trimetopriimi-sulfametoksatsolia ja kapean spektrin kefalosporiineja.

Ba:n ekstrakutaaniseen osallisuuteen käytetään samankaltaisia antibakteerisia hoitoja. Yksityiskohdat eivät kuulu tämän artikkelin piiriin, koska hoito riippuu elimestä, johon infektio vaikuttaa, ja tietämys monimutkaisempien infektioseurausten tehokkaasta hoidosta on huomattavan puutteellista.

Potilaan hoito

BA-potilaiden säännöllinen seuranta on pakollista, koska uusiutuminen on yleistä. HIV-tartunnan saaneilla potilailla relapsit heijastavat potilaan todellista immuunitilaa. Ihomuutosten relapsien toteaminen perustuu kliinisiin löydöksiin. Relapseja esiintyy, kun antibiootteja annetaan alle kolmen kuukauden ajan, erityisesti immuunipuutteisilla HIV-infektoituneilla potilailla.

Kun oireet ja merkit viittaavat ihon ulkopuoliseen osallistumiseen, on tehtävä asianmukaiset kuvantamis- ja röntgentutkimukset.

Hiv-infektiopotilaiden on oltava retrovirushoidossa, ja heidän CD4-arvojaan ja viruskuormaa on seurattava säännöllisesti.

Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa

Koska BA voi kirjaimellisesti koskettaa mitä tahansa elinjärjestelmää, epätavallisten kliinisten esiintymismuotojen mahdollisuus on käytännössä rajaton. Kaikilla immuunipuutteisilla potilailla, erityisesti HIV:tä sairastavilla, BA on lisättävä erotusdiagnoosiin, jos ihomuutoksia esiintyy tai jos niitä ei esiinny.

Mitä näyttöä on?

Cockerell , CJ, Whitlow , MA, Webster , GF, Friedman-Kien, AE. ”Epitelioidinen angiomatoosi: A distinct vascular disorder in patients with the acquired immunodefciency syndrome or AIDS-related complex”. Lancet. vol. 2. 1987. pp. 654-5. (Ensimmäinen BA-potilaiden sarja raportoidaan ja tauti luonnehditaan erilliseksi kokonaisuudeksi.)

Wong , R, Tappero , J, Cockerell, CJ. ”Bacillary angiomatosis and other Bartonella species infections”. Sem Cut Med Surg. vol. 16. 1997. pp. 188-9. (Kattava katsaus BA:sta ja muiden Bartonella-lajien aiheuttamista sairauksista.)

Fiorin , TA, Zautis , TE, Zautis, LB. ”Beyond scratch disease: widening spectrum of Bartonella henselae infection”. Pediatrics. vol. 121. 2008. pp. e1413-25. (State-of-the-art-katsausartikkeli, jossa tiivistetään nykytietämys Bartonella-infektion mikrobiologiasta, kliinisistä ilmenemismuodoista, diagnostisista menetelmistä ja hoidosta.)

Plettenberg , A, Lorenzen , T, Burtsche , BT, Rasokat , H, Kaliebe , T, Albrecht , H. ”Bacillary angiomatosis in HIV-infected patients- an epidemiological and clinical study”. Dermatology. vol. 201. 2000. pp. 326-31. (Katsaus 21 potilaaseen, joilla oli HIV:n aiheuttama BA, joka havaittiin yli 17 500 HIV-tartunnan saaneen potilaan joukossa. Kliiniset yksityiskohdat iho- ja ihonulkoisesta osallistumisesta, hoidosta ja seurannasta.)

LeBoit , PE, Berger , TG, Egbert , BM, Beckstead , JH, Yen , TS, Stoler, MH. ”Bacillary angiomatosis. Pseudoneoplastisen infektion histopatologia ja erotusdiagnoosi potilailla, joilla on ihmisen immuunikatovirustauti”. Am J Dermopathol. vol. 13. 1989. s. 909-20. (Yksityiskohtainen tutkimus 21 biopsianäytteestä 13 potilaalta, joilla oli BA. Histopatologiset kriteerit BA:n diagnosoimiseksi ja keskustelu histopatologisesta erotusdiagnostiikasta.)

Levy , I, Rolain J-, M, Lepidi , H, Raoult , D, Feinmesser , M, Lapidoth , M. ”Is pyogenic granuloma associated with Bartonella infection?”. J Am Acad Dermatol. vol. 53. 2005. s. 1065-6. (Yksikään 45:stä pyogeenisen granulooman näytteestä ei ollut positiivinen Bartonella-lajille.)

Magalhaes , RF, Pitassi , LH, Salvadego , M, de Moras , AM, Barjas-Castro , ML, Velho, PE. ”Bartonella henselae säilyy hengissä punasoluyksiköiden säilytysajan jälkeen: onko se siirrettävissä verensiirrolla?”. Transfus Med. vol. 18. 2008. s. 287-91. (Bartonella henselae säilyi elinkelpoisena punasoluyksiköissä 4 celsiusasteen lämpötilassa 35 päivän ajan. Kirjoittajat katsovat, että nämä tiedot vahvistavat tartunnan mahdollisuutta oireettomilta luovuttajilta kerätyn verensiirron yhteydessä.)

Meghari , S, Rolan , JM, Grau , GE, Platt , E, Barrasi , L, Mege , JL. ”Erytromysiinin antiangiogeeninen vaikutus: Bartonella quintana -infektion in vitro -malli”. J Infect Dis. vol. 193. 2006. pp. 380-6. (In vitro -tutkimus osoitti, että erytromysiini estää selvästi Bartonella quintana -infektion aiheuttamaa ihon mikrovaskulaaristen endoteelisolujen proliferaatiota)

.