MIKROBIOLOGIA
Alun perin Gilchrist kuvasi sen vuonna 1894, blastomykoosi on tärkeä pyogranulomatoottinen systeeminen mykoosi, jonka aiheuttaa Blastomyces dermatitidis, termisesti dimorfinen sieni, joka kasvaa hiivana 37 °C:n lämpötilassa ja mykeelinä 25 °C:n lämpötilassa. Täydellinen eli seksuaalinen vaihe on Ajellomyces dermatitidis. Hiivamuodossaan organismi on pyöreä, halkaisijaltaan 5-15 µm, ja sillä on paksu kaksoismurtuva soluseinä. Laajapohjainen nuppuuntuminen on tyypillistä. Huoneenlämmössä organismin epätäydellinen vaihe kasvaa pörröisenä valkoisena homeena Saboroudin väliaineessa , ja 37 °C:ssa se kasvaa ruskeana taittuneena hiivapesäkkeenä (4).
EPIDEMIOLOGIA
Alueet, joilla esiintyy endeemisesti B. dermatitidis -bakteerin endeemisiä alueita Yhdysvalloissa ovat maan eteläiset keski- ja keskilänsiosat, erityisesti Suurten järvien sekä Ohion ja Mississippin jokilaaksojen ympärillä olevat alueet (22, 38). Yhdysvaltojen ulkopuolella hyvin dokumentoituja tapauksia on raportoitu yleisimmin Kanadan Ontarion ja Manitoban provinsseista, joissa esiintyvyysluvut ovat yhtä suuria tai suurempia kuin tietyillä Yhdysvaltojen hyperendemian alueilla (27). Keski- ja Etelä-Amerikasta sekä Länsi-Euroopasta on raportoitu vähemmän hyvin dokumentoituja tapauksia, mutta tauti näyttää olevan laajalle levinnyt Afrikassa. Perinteisen endeemisen alueen ulkopuolella esiintyviä tapauksia tunnistetaan yhä useammin. Esimerkiksi Coloradon itäosasta on raportoitu tapauksia (13).
Nykytodisteet osoittavat, että organismi elää lämpimässä, kosteassa maaperässä, jota rikastuttavat orgaaniset jätteet, kuten hajoava kasvillisuus ja puu. Endeemisillä alueilla pienet pistemäiset taudinpurkaukset on yhdistetty virkistys- ja ammattitoimintaan, joka tapahtuu metsäisillä alueilla vesistöjen varrella (21,25). Kliinisissä blastomykoositapauksissa esiintyy silmiinpistävästi pääasiassa miehiä, ja yleensä taustalla on viimeaikainen ammatillinen tai vapaa-ajan altistuminen, erityisesti raskaan kaluston käyttö, metsätalous, maanviljely tai metsästys (25). Koska herkkiä ja spesifisiä seulontamenetelmiä, kuten ihotestejä ja serologiaa, ei ole, tartunnan saaneiden todellista määrää ei tiedetä, mutta oireettomat tartunnan saaneet henkilöt muodostavat todennäköisesti suurimman osan näistä henkilöistä.
KLIINISET TAPAHTUMAT
Potilailla, joilla on akuutti keuhkokuume, jonka syynä on B. dermatitidis, on useimmiten epäspesifiset flunssan kaltaiset oireet, ei-produktiivinen yskä ja rintakehän röntgenlöydökset, jotka eivät ole spesifisiä tai jotka ovat täysin negatiivisia . Useimmat tapaukset jäävät tunnistamatta ja hoitamatta erityisellä sienilääkehoidolla (3,5,25). Harvoin on raportoitu akuutteja ylivoimaisia keuhkoblastomykoositapauksia, joihin liittyy hengitysvajaus ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, ja niihin liittyy poikkeuksellisen korkea kuolleisuus (26). Epidemian ulkopuolella on ollut vaikea määrittää, kuinka usein akuuttia keuhko-oireyhtymää esiintyy suhteessa niiden tapausten määrään, jotka etenevät krooniseen keuhko- tai keuhkojen ulkopuoliseen tautiin, mutta nykyisen käsityksen mukaan suurin osa potilaista, jotka ovat altistuneet B.. dermatitidikselle altistuneille kehittyy itsestään rajoittuva sairaus (3,5,25).
Krooninen keuhkoinfektio
Krooninen keuhkokuume on yleisin blastomykoosiin liittyvä yksittäinen kliininen sairauskohtaus, ja se todetaan 60-90 prosentilla potilaista, joilla on todettu tauti. Tauti on tyypillisesti indolentti, ja siihen liittyy matala-asteista kuumetta, laihtumista, muita konstitutionaalisia oireita, kroonista yskää ja yskösten muodostumista (3,5,33). Hemoptyysi on harvinaista. Tauti sekoitetaan useimmiten tuberkuloosiin, muihin kroonisen keuhkokuumeen bakteeri- ja sieniperäisiin syihin ja keuhkojen primaariseen pahanlaatuiseen kasvaimeen
Iho ja ihonalainen kudos
Iho ja ihonalainen kudos ovat toiseksi yleisin blastomykoosiin sairastunut alue, ja niitä esiintyy 40-80 prosentissa tapauksista. Yleensä nähdään kahdenlaisia ihovaurioita: papuloskooppisia, eruptivisia ja verrokkivaurioita sekä ihohaavoja . Myös ihonalaiset kyhmyt ovat yleisiä, ja niitä voi esiintyä joko yksinään tai yhdessä verrokkivaurioiden tai ihohaavojen kanssa. Kyhmyjä voi erittyä ja valua spontaanisti, ja ne voivat kehittyä kroonisiksi haavaumiksi (25).
Osteonivelet
Luut ja nivelet ovat seuraavaksi yleisimpiä sairastumispaikkoja, ja niitä esiintyy noin 5-50 %:lla potilaista. Osteoartikulaarinen tauti on yksi blastomykoosin indolentimmista muodoista, ja se koskee useimmiten pitkiä luita, nikamia, kylkiluita ja kalloa (1,12). Potilailla voi esiintyä patologisia murtumia, jotka johtuvat tuhoavista luumuutoksista, tai paikallista luukipua. Tuhoavan luisen vaurion leviäminen pehmytkudokseen, mikä aiheuttaa paikallisia paiseet (esim. psoas-paise), ei ole harvinaista (36). Nivelrikko rajoittuu yleensä suurempiin niveliin, kuten polviin, nilkkoihin ja lonkkaan. Nivelneste on märkivää, ja nesteanalyysissä vallitsevat polymorfonukleaariset solut.
Virtsa- ja virtsaelimet
Virtsa- ja virtsaelimiin sairastuu 10-30 %:lla blastomykoosipotilaista, ja useimmiten se ilmenee miehillä eturauhastulehduksena tai lisäkivestulehduksena. Myös kivekset voivat olla mukana. Eturauhaseen sairastuneilla miehillä on yleensä tukosoireita ja eturauhasen tutkimuksessa arka massa. Naisilla virtsa- ja sukupuolielinten blastomykoosi voi koskettaa kohtua ja lisäkudosta, ja se saatetaan diagnosoida virheellisesti tuberkuloosiksi tai syöväksi (25).
Keskushermosto
Keskushermosto (CNS) on osallisena jopa 5 %:lla ei-immuunisairaista blastomykoosipotilaista. Keskushermoston blastomykoosi voi ilmetä joko massavauriona tai kroonisena aivokalvontulehduksena (2,16,25). B. dermatitidis -bakteerin aiheuttaman kroonisen aivokalvontulehduksen diagnoosiin viittaa huomattava määrä neutrofiilejä kroonista aivokalvontulehdusta sairastavan potilaan aivo-selkäydinnesteessä ja asianmukainen epidemiologinen anamneesi, ja diagnoosi vahvistetaan, kun histopatologisissa aivo-selkäydinneste- tai kudosnäytteissä on havaittavissa organismin tyypillinen morfologinen ulkonäkö (19).
LABORATORIODIAGNOSTIIKKA
Blastomykoosin yksiselitteinen diagnoosi edellyttää B. dermatitidiksen eristämistä viljelyssä kliinisestä näytteestä . Oletusdiagnoosi tehdään kliinisestä näytteestä osoitetun histopatologian perusteella, jossa on havaittavissa tyypillisiä, laajapohjaisia, orastavia hiivoja, joilla on kaksinkertaisesti taittuva soluseinä . B. dermatitidis voidaan yleensä erottaa muista hiivoista näiden erityisten morfologisten ominaisuuksien perusteella.
Näytteiden hankkimisprosessi riippuu tartuntakohdasta. Potilailla, joilla on oletettu keuhkosairaus, ysköksen ulosteesta löytyy organismeja KOH-valmisteella tai erityisvärjäyksillä noin 50-70 %:ssa tapauksista (3,5). Keuhkoputkien tähystys olisi varattava niille potilaille, jotka eivät pysty tuottamaan ysköstä ja joilla ei ole keuhkojen ulkopuolisia vaurioita, jotka ovat helposti tutkittavissa. Ihon tai ihonalaisten vaurioiden, nivelnesteen ja pehmytkudosabskessien eritteiden tutkiminen märkävalmisteella tai erikoisvärjäyksellä paljastaa yleensä organismin. Sitä vastoin blastomykoottista aivokalvontulehdusta epäilevien potilaiden aivoselkäydinnesteen suora tutkimus on yleensä negatiivinen hiivojen suhteen.
Serologisia määrityksiä blastomykoosin varalta on saatavilla useissa vertailulaboratorioissa. Blastomyces-antigeenin virtsa- ja seerumimääritys on hyväksytty, ja se on laajalti saatavilla Yhdysvalloissa (9,35). Määritys on kohtuullisen herkkä, mutta sillä on huomattava ristireaktiivisuus Histoplasma-antigeenimäärityksen kanssa, joten määritys on epäspesifinen ja siitä on vain rajoitetusti hyötyä blastomykoosin spesifisessä diagnosoinnissa. Tämän ja muiden määritysten saatavuudesta huolimatta blastomykoosin diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliinisiin, patologisiin ja perinteisiin mikrobiologisiin löydöksiin(14,18).
PATHOGENEESI
B. dermatitidis -bakteerin primaari-infektio tapahtuu, kun aerosolisoituja konidioita hengitetään, ja keuhkoissa ruumiinlämpötilassa ollessaan konidit muuttuvat hiivafaasiksi. Suurimmalle osalle henkilöistä kehittyy itsestään rajoittuva infektio. Pienemmälle osalle potilaista kehittyy krooninen infektio, joka rajoittuu keuhkoihin, tai levinnyt infektio, johon liittyy keuhkojen ulkopuolisia alueita. Blastomykoosia voi esiintyä laboratoriossa vahingossa tapahtuneen hengittämisen tai perkutaanisen inokulaation jälkeen. Erittäin epätavallisia olosuhteita lukuun ottamatta B dermatitidis -bakteerin tarttumista ihmisestä toiseen ei tapahdu (11). Samoin organismin perinataalinen tarttuminen on erittäin harvinaista (40).
Useimmat blastomykoositapaukset esiintyvät henkilöillä, jotka asuvat endeemisellä alueella diagnoosin toteamishetkellä, vaikka useita endogeenisen reaktivaation tapauksia on todettu potilailla, jotka eivät ole asuneet endeemisellä alueella eivätkä käyneet siellä pitkään aikaan. Suurin osa viimeaikaisista endogeenisen reaktivaation blastomykoositapauksista on raportoitu hankittua immuunipuutosoireyhtymää sairastavilla potilailla, jotka eivät ole asuneet endeemisellä alueella useisiin vuosiin, mikä antaa uutta tietoa B dermatitidis -bakteerin pitkäaikaisesta latenssipotentiaalista (29,31).
HYVINVOINTIKYVYYS IN VITRO JA IN VIVO Ohjattu Medline-haku In vitro ja in vivo
Yksittäinen lääkeaine
Dimorfisten sienten herkkyystestaus on edelleen heikosti standardisoitu, mutta in vitro- ja in vivo -tietoja on olemassa B. dermatitidiksen herkkyydestä erilaisille sienilääkkeille. Amfoterisiini B:llä on paras in vitro -aktiivisuus, ja se osoittaa johdonmukaisesti fungisidistä aktiivisuutta eläinmalleissa, ja sitä pidetään yleisesti aktiivisimpana yhdisteenä. Saatavilla olevista systeemisistä atsoli-sienenestolääkkeistä kaikilla on erinomainen in vitro -aktiivisuus B. dermatitidis -bakteeria vastaan sekä eläinmalleissa. Tällä hetkellä saatavilla olevat atsolit ovat fungistaattisia (taulukko 1). Ekinokandiineilla ei ole merkittävää aktiivisuutta B dermatitidista vastaan.
Atsoleista posakonatsoli ja isavukonatsoli osoittavat suurinta aktiivisuutta in vitro, mutta eläinkokeista on vain vähän tietoja, ja yksittäisistä tapausselostuksista ihmisillä saadut tiedot ovat hyvin rajallisia (12, 34, 39). Näiden erittäin aktiivisten yhdisteiden saatavuudesta huolimatta suuri määrä kliinistä kokemusta ja IDSA:n kliiniset hoito-ohjeet tukevat edelleen itrakonatsolia ensisijaisena lääkkeenä useimmissa ei-hengenvaarallisissa blastomykoositapauksissa (8).
Yhdistelmälääkkeet
Blastomykoosin yhdistelmälääkehoidosta ei ole kliinisesti relevanttia tietoa.
ANTIMIKROBIAALINEN HOITO
Yleistä
Nykyisin on seitsemän sienilääkettä, joiden teho on osoitettu ihmisen blastomykoosin hoidossa, mukaan lukien amfoterisiini B, ketokonatsoli, itrakonatsoli, posakonatsoli, isavukonatsoli, vorikonatsoli ja flukonatsoli. Eri sienilääkkeiden vertailua blastomykoosin hoidossa ei ole julkaistu, joten käsityksemme siitä, mikä on tämän sairauden tehokkain hoito, perustuu suurelta osin pieniin tai keskisuuriin kliinisiin tutkimuksiin, tapausraportteihin, retrospektiivisiin katsauksiin ja anekdoottisiin kokemuksiin. Historiallisesti perinteinen (deoksisikolaatti) amfoterisiini B (AmB) on ollut blastomykoosin kaikkien muotojen pääasiallinen hoitokeino siitä lähtien, kun se tuli käyttöön vuonna 1958. Lääkärit suosivat yleensä AmB:n lipidivalmistetta deoksikolaattivalmisteen sijaan, koska se on vähemmän nefrotoksinen, ja tämä lähestymistapa on vahvistettu viimeisimmissä IDSA:n blastomykoosin hoitoa koskevissa ohjeissa (8,10). AmB:n julkaistu teho kaikissa blastomykoosin muodoissa vaihtelee 66 prosentista 93 prosenttiin riippuen lääkeannoksesta, hoidon kestosta, perussairaudesta ja taudin vaikeusasteesta. Lievässä tai keskivaikeassa taudissa teho on yleensä yli 90 %. Valitettavasti kaikki AmB-valmisteet on annettava suonensisäisesti, ja niillä on merkittäviä munuais-, elektrolyytti-, hematologisia ja infuusioon liittyviä toksisuuksia. Näin ollen suun kautta annosteltavat ja vähemmän toksiset atsolisienilääkkeet ovat houkutteleva vaihtoehto AmB:lle.
Ketokonatsoli oli ensimmäinen atsoleista, jota tutkittiin laajasti ja jota käytettiin laajalti ei-hengenvaarallisen, ei-keskushermostoperäisen blastomykoosin hoitoon. Ensimmäisessä laajassa tutkimuksessa, jossa ketokonatsolia käytettiin blastomykoosin hoidossa, verrattiin eri annoksia (400 ja 800 mg vuorokaudessa) 80 potilaalla ja osoitettiin onnistunut lopputulos 78 %:lla ja 100 %:lla niistä potilaista, jotka saivat vähintään 6 kuukautta hoitoa 400 mg:lla tai 800 mg:lla ketokonatsolia vuorokaudessa (28). Toisessa tutkimuksessa arvioitiin ketokonatsolia 400 mg vuorokaudessa 44 blastomykoosipotilaalla, ja se johti onnistuneeseen lopputulokseen 80 prosentilla (6). Ketokonatsolin aiheuttamaa annosta rajoittavaa toksisuutta esiintyi molemmissa tutkimuksissa, ja siihen kuului pahoinvointia, oksentelua, ihottumaa, kutinaa, libidon laskua, impotenssia ja gynekomastiaa. Hiljattain ketokonatsoli sai FDA:n varoituksen, jossa rajoitettiin sen käyttöä, eikä sitä enää pidetä ensimmäisenä hoitona minkään sieni-infektion hoidossa mahdollisen maksa- ja lisämunuaismyrkytyksen vuoksi.
Trakonatsoli, suun kautta saatava sienilääke, on valintalääke useimmille potilaille, joilla on lievä tai keskivaikea, ei-hengenvaarallinen blastomykoosi, joka ei vaikuta keskushermostoon. Dismukes ja kollegat raportoivat itrakonatsolin tehosta ja toksisuudesta 48 potilaalla, joilla oli ei-hengenvaarallinen, keskushermostoon kuulumaton blastomykoosi (14). Potilaille annettiin aluksi 200 mg päivittäin. Niillä potilailla, joilla tauti jatkui tai eteni tällä annoksella, annos voitiin nostaa 300 mg:aan tai 400 mg:aan vuorokaudessa. Arvioitavissa olleista 48 potilaasta 43:n (89 %) hoito onnistui. Lisäksi 38 potilasta 40:stä (95 %), jotka saivat hoitoa vähintään kaksi kuukautta, oli onnistunut. Nämä tulokset ovat samanlaisia kuin amfoterisiini B:n teho lievässä tai keskivaikeassa taudissa. Menestyksekkäästi hoidettujen potilaiden hoidon mediaanikesto oli noin 6 kuukautta. Itrakonatsoli oli hyvin siedetty sekä pienillä että suuremmilla annoksilla, ja pahoinvointi ja oksentelu olivat yleisimpiä lääkkeeseen liittyviä toksisuuksia.
Hyvin suotuisasta farmakokinetiikasta ja turvallisuusprofiilista huolimatta flukonatsolin käytöstä blastomykoosin hoidossa on suhteellisen vähän tietoa. Varhaisessa tutkimuksessa, jossa flukonatsolia käytettiin blastomykoosin hoidossa, arvioitiin 200 mg:n ja 400 mg:n päivittäistä annosta 23 potilaalla, joilla oli ei-hengenvaarallinen, ei-keskushermostosairaus (30). Kokonaistehokkuus tässä tutkimuksessa oli 65 % (15 potilasta 23:sta onnistui hoidossa), mukaan lukien 8 potilasta 13:sta (62 %), jotka saivat pienemmän annoksen, ja 7 potilasta 10:stä (70 %), jotka saivat suuremman annoksen flukonatsolia. Hoidon mediaanikesto oli noin 6 kuukautta, ja lääke oli hyvin siedetty. Mielenkiintoista on, että 6 potilasta, joiden aiempi sienilääkehoito ketokonatsolilla tai amfoterisiini B:llä ei ollut tuottanut tulosta, kaikki kuusi vastasivat lopulta flukonatsoliin. Näiden rohkaisevien tulosten vuoksi tehtiin myöhemmin tutkimus, jossa arvioitiin suurempia flukonatsoliannoksia (400 ja 800 mg) potilailla, joilla oli lievä tai keskivaikea blastomykoosi (32). Kokonaismenestys tässä tutkimuksessa oli 87 %, mukaan lukien 17 potilasta 19:stä (89 %), jotka saivat 400 mg päivässä, ja 17 potilasta 20:stä (85 %), jotka saivat 800 mg päivässä. Suurempien flukonatsoliannosten teho tässä tutkimuksessa lähestyy itrakonatsolin tehoa 200-400 mg:n päivittäisellä annoksella. Lisäksi se vastaa ketokonatsolin julkaistua tehoa tai ylittää sen, ja se on yleisesti ottaen paljon paremmin siedetty. Näin ollen 400-800 mg:n vuorokausiannoksella annettu flukonatsoli on järkevä vaihtoehto niiden potilaiden keskuudessa, jotka eivät siedä tavanomaista sienilääkehoitoa itrakonatsolilla tai joilla aiempi hoito on epäonnistunut.
Vorikonatsolilla on hyvä in vitro -aktiivisuus B. dermatitidista vastaan, mutta sen käyttöä tässä taudissa tukevia prospektiivisia kliinisiä tietoja on hyvin vähän (15). Kehitteillä olevat kliiniset havainnointitiedot viittaavat kuitenkin vorikonatsolin tärkeään rooliin keskushermoston blastomykoosissa, ja tämä aine näyttää olevan tehokas vaihtoehto flukonatsolille tässä tilanteessa (2,8). Huolimatta erinomaisesta in vitro -aktiivisuudesta B. dermatitidisiin nähden on vain anekdoottisia raportteja, jotka antavat tietoa posakonatsolin ja isavukonatsolin mahdollisesta käytöstä blastomykoosin hoidossa (12,34).
Erikoistilanteet
AmB:n lipidimuotoinen formulaatio on valintalääke potilailla, joilla on vaikea-asteinen tai henkeä uhkaava blastomykoosi. Päivittäinen 3-5 mg/kg:n annos vähintään kahden viikon ajan tai kunnes potilas on osoittanut merkittävää kliinistä vastetta, on suositeltava lähestymistapa näille potilaille (8). AmB:n lipidivalmisteiden käytöstä blastomykoosin hoidossa on vain vähän julkaistua tietoa, mutta nämä valmisteet tarjoavat yleensä paljon enemmän turvallisuutta kuin perinteinen valmiste.
Akuutti keuhkoblastomykoosi
Koska useimmat akuutin blastomykoosin tapaukset paranevat spontaanisti ilman sienilääkehoitoa, monet kliinikot ovat valinneet näiden tapausten tarkkailun ilman, että ne aloittavat spesifistä hoitoa. Vaikka ei ole olemassa pakottavia tietoja, jotka puoltaisivat vahvasti kaikkien akuuttia keuhkoblastomykoosia sairastavien potilaiden hoitoa, tällä hetkellä useimmat lääkärit hoitavat näitä potilaita 6-12 viikon ajan atsolilääkkeellä, yleensä itrakonatsolilla, sen turvallisuuden, potilaan sietokyvyn ja tehon vuoksi. Potilaita, jotka eivät saa systeemistä sienilääkehoitoa, on seurattava huolellisesti taudin aktiivisuuden merkkien havaitsemiseksi (3,5,8).
Keskushermosto
Useimmille potilaille, joilla on todettu tai epäillään keskushermoston osallisuutta, on annettava aggressiivista hoitoa AmB:n lipidimuodostumalla 3-5 mg/kg vuorokaudessa, ja heidän on saatava induktiohoitoa vähintään 2-6 viikkoa (8). Flukonatsolista on rajoitetusti julkaistua kokemusta tässä yhteydessä, ja se näyttää olevan tehokas aine B. dermatitidis -bakteerin aiheuttamaan CNS-infektioon de-eskalaatiohoitona. Flukonatsolin teho tässä tilanteessa liittyy todennäköisesti sen erinomaiseen tunkeutumiseen aivo-selkäydinnesteeseen. Flukonatsolia on annettava suurempina annoksina (800 mg/d) vähintään 6 kuukauden ajan, kun sitä annetaan keskushermoston blastomykoosiin (8). Viime aikoina vorikonatsolilla on saatu suotuisia tuloksia keskushermoston blastomykoosin hoidossa, ja siitä on tullut ensisijainen suun kautta otettava atsoli tämän komplikaation hoidossa (2,8). Itrakonatsolilla ei ole merkitystä tässä tilanteessa, ja useissa raporteissa onkin raportoitu uusiutuvasta infektiosta keskushermostossa keuhko- ja ihoblastomykoosin onnistuneen hoidon jälkeen ketokonatsolilla ja itrakonatsolilla (10,42).
Ocular
Keratiitti, sidekalvotulehdus ja endoftalmitiitti ovat harvinaisia komplikaatioita, jotka johtuvat ihmisellä esiintyvästä B. dermatitidisin aiheuttamasta B. dermatitidis -infektiosta (23,24). Silmän blastomykoosin hoitoa ei ole kuvattu hyvin, mutta sen tulisi todennäköisesti sisältää sekä systeemistä että paikallista sienilääkitystä. Kaikkia onnistuneesti hoidettuja potilaita on hoidettu systeemisellä amfoterisiini B:llä (8). Atsolien rooli liitännäishoitona on edelleen epäselvä, mutta flukonatsoli ja vorikonatsoli näyttävät molemmat saavuttavan terapeuttiset pitoisuudet kammionesteessä ja lasiaiskehossa (28).
Erityisväestöt
Lapset
Lapsilla havaitaan harvoin sporadisia blastomykoositapauksia, vaikka tautispektri heijasteleekin aikuisten blastomykoositapausten tautispektriä (7,37). Jotkut kirjoittajat ovat esittäneet, että lapset reagoivat huonosti atsolihoitoon aikuisiin verrattuna (37). Mahdollinen selitys tälle huonolle vasteelle on diagnoosin viivästyminen, kun tauti on pitkälle edennyt ja aggressiivisempi diagnoosihetkellä.
Immunokompromisoituneet potilaat
Blastomykoosia ja sen taustalla olevia merkittäviä immuunitoiminnan häiriöitä sairastavien potilaiden määrä on lisääntynyt huomattavasti viime vuosina, mikä johtuu osittain kiinteiden elinten elinsiirtojen vastaanottajien, aids-potilaiden, hematologisia pahanlaatuisia kasvaimia sairastavien potilaiden, kroonisten glukokortikosteroidia saavien potilaiden suuresta määrästä ja muista sekalaisista sairauksista (17,18,20,29,31). Näillä potilailla B. dermatitidis -infektio voi olla yleensä vakava, ja sille on ominaista monien viskeraalisten elinten leviäminen, usein keskushermoston osallistuminen ja kokonaiskuolleisuus, joka lähestyy 30 prosenttia sienilääkehoidosta huolimatta (29). Tämän vuoksi useimmille immuunipuutteisille potilaille on annettava aggressiivista amfoterisiini B:tä, ja hoitoa on jatkettava, kunnes potilaan kliininen tila on parantunut merkittävästi. Ensisijaista hoitoa itrakonatsolilla tulisi antaa vain potilaille, joiden tauti on rajallinen ja joilla on lievä, vakaa perussairaus, johon liittyy immuunijärjestelmän toimintahäiriö. Niillä potilailla, joilla on sairauksia, joille on ominaista jatkuva immunosuppressio, elinikäinen suppressiivinen hoito itrakonatsolilla voi olla tarpeen taudin uusiutumisen estämiseksi (8).
LISÄTOIMENPITEET
Tapauksia lukuun ottamatta, joissa on suuria tyhjentymättömän märkärakkulan pesäkkeitä (esim. keuhkopussin keuhkopussin emyema), leikkauksen merkitys blastomykoosin liitännäislääkkeenä on pieni. Systeemiseen sienilääkehoitoon reagoimatonta, todella refraktorista fokusoitunutta tautia esiintyy vain harvoissa tapauksissa. Kuten muissakin invasiivisissa sieni-infektioissa, interferonigammalla ja interleukiini-12:lla voi olla merkitystä, mutta ei ole olemassa tietoja, jotka tukisivat tätä terapeuttista lähestymistapaa hoidossa.
SUOSITUKSET HOIDON SEURANTAAN
Blastomykoosia sairastavien potilaiden hoidon teho perustuu yleensä kliinisiin ja röntgenkuvauslöydöksiin (tavallisesti keuhko- ja luustolöydöksiin). Seurantaviljelyt asianomaisista kohdista, jos niitä on saatavilla, ovat useimmissa tapauksissa negatiivisia kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta. Positiiviset viljelmät, jotka pysyvät positiivisina vähintään kahden kuukauden sienilääkehoidon jälkeen, viittaavat riittämättömään hoitovasteeseen, ja niiden perusteella olisi harkittava voimakkaasti hoidon muuttamista, ellei kliininen ja radiologinen vaste ole ollut merkittävä. Jos viljelmiä ei ole saatavilla tai niihin on vaikea päästä käsiksi (esim. luun osallistuminen, keuhkokyhmyt), kliininen ja radiografinen arviointi ovat yleensä ainoa keino määrittää hoitovaste. Hoitoa on jatkettava vähintään 6 kuukauden ajan keuhko- ja iho-/alushermosairauksissa ja vähintään 6-12 kuukauden ajan muissa tautimuodoissa.
ROKOTUKSET
Tällä hetkellä ei myöskään ole saatavilla rokotusta blastomykoosin ehkäisemiseksi. Wuthrichin ja muiden hiljattain tekemä työ viittaa B. dermatitidis -bakteerin elävän rekombinanttirokotekannan mahdollisuuteen, joka on erittäin immunogeeninen koe-eläimissä (41). Tällaisen rokotteen potentiaaliseen kohderyhmään kuuluvat henkilöt, joilla on suuri riski sairastua blastomykoosiin, esimerkiksi eläinlääkärit, metsätyöntekijät, tietyt laboratoriotyöntekijät ja endeemisillä alueilla asuvat henkilöt, joilla on suuri riski sairastua blastomykoosin aiheuttamiin komplikaatioihin, kuten aids-potilaat, kiinteän elimen siirron saaneet ja kroonista glukokortikosteroidihoitoa saavat potilaat. Vaikka eläinkokeet, joissa tätä rokotetta on tutkittu, ovat olleet lupaavia, tehoa koskevia tietoja ihmisillä ei ole saatavilla.
VAROITUS
B. dermatitidis -tartunnalle altistumisen ehkäisemiseksi ei ole olemassa virallisia suosituksia. Tauti on epätavallinen ja satunnainen, eivätkä tähän mennessä tehdyt epidemiologiset tutkimukset viittaa selvästi siihen, että käyttäytymisen muuttaminen muuttaisi merkittävästi taudin esiintyvyyttä.
1.Bayer AS, Scott VJ, Guze LB. Sieni-niveltulehdus. IV. Blastomykoottinen niveltulehdus. Semin Arthritis Rheum 1979;9:145-151.
2.Bariola JR, Perry P, Pappas PG, Proia L, Shealey W, Wright PW, Sizemore JM, Robinson M, Bradsher RW. Keskushermoston blastomykoosi: A multicenter review of diagnosis and treatment in the modern era. Clin Infect Dis 2010; 50:797-804.
3.Bariola JR, Vyas KS. Keuhkojen blastomykoosi. Semin Respir Crit Care Med. 2011;32:745-53.
4.Blastomyces dermatitidis. In: Medically Important Fungi (5th Ed). Larone, D. 2011, ASM Press, Washington, DC, 160-161.
6.Bradsher RW, Rice DC, Abernathy RS. Ketokonatsolihoito endeemisen blastomykoosin hoidossa. Ann Intern Med 1985;103:872-79.
8.Chapman SW, Dismukes WE, Proia LA, Bradsher RW, Pappas PG, Threlkeld MG, Kauffman CA. Clinical Practice Guidelines for the Management of Blastomycosis: 2008 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008;46(12):1801-12.
10.Cook PP. Amfoterisiini B -lipidikompleksi aivojen uusiutuneen blastomykoosin hoidossa potilaalla, jota on aiemmin hoidettu itrakonatsolilla. S Med J 2001;94(5):548-9.
11.Craig MW, Davey WN, Green RA. Konjugaalinen blastomykoosi. Am Rev Respir Dis 1970;102:86-90.
12.Day SR, Weiss DB, Hazen KC, Moore CC Luustoblastomykoosin onnistunut hoito ilman keuhko- tai disseminoitunutta tautia ja kirjallisuuskatsaus. Diagn Microbiol Infect Dis. 2014 Jun;79(2):242-4.
13.De Groote MA, Bjerke R, Smith H, Rhodes LV III. Blastomykoosin laajeneva epidemiologia: Kliiniset piirteet ja 2 tapauksen tutkiminen Coloradossa. Clin Infect Dis 2000;30:582-584.
16.Friedman JA, Wijdicks EF, Fulgham JR, Wright AJ. Blastomyces dermatitidis -bakteerin aiheuttama meningoenkefaliitti: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Mayo Clin Proc 2000;75:403-408.
19.Harley WB, Lomis M, Haas DW. Blastomykoottisesta aivokalvontulehduksesta johtuva merkitsevä polymorfonukleaarinen pleosytoosi: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Clin Infect Dis 1994;18:816-818.
21.Klein BS, Vergeront JM, Weeks RJ, Kumar UN, Mathai G, Varkey B, Kaufman L, Bradsher RW, Stoebig JF, Davis JP. Blastomyces dermatitidis -bakteerin eristäminen maaperästä, joka liittyy laajaan blastomykoosipesäkkeeseen Wisconsinissa. N Engl J Med 1986;314:529-534.
23.Li S, Perlman JI, Edward DP, Weiss R. Unilateraalinen Blastomyces dermatitidis -endoftalmiitti ja orbitaalinen selluliitti. Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Ophthalm 1998;105(8):1466-70.
26.Meyer KC, McManus EJ, Make DG. Aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymään liittyvä ylivoimainen keuhkojen blastomykoosi. N Engl J Med 1993;329:1231-36.
28.National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Blastomykoosin ja histoplasmoosin hoito ketokonatsolilla: prospektiivisen satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tulokset. Ann Intern Med 1985;103:861-72.
29.Pappas PG. Blastomykoosi immuunipuutteisilla potilailla. Semin Respir Dis 1997;12:243-51.
30.Pappas PG, Bradsher RW, Chapman SW, Kauffman CA, Dine A, Cloud GA, Dismukes WE ja National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Blastomykoosin hoito flukonatsolilla: pilottitutkimus. Clin Infect Dis 1995;20:267-71.
32. Pappas PG, Bradsher RW, Kauffman CA, Cloud GA, Thomas CJ, Campbell GD Jr., Chapman SW, Newman C, Dismukes WE ja National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group. Blastomykoosin hoito suuremmilla flukonatsoliannoksilla. Clin Infect Dis 1997;25:200-5.
36.Saccente M, Abernathy RS, Pappas PG, Shah HR, Bradsher RW. Vertebral blastomykoosi, johon liittyy paravertebral abscess: raportti kahdeksasta tapauksesta ja kirjallisuuskatsaus. Clin Infect Dis 1998;26:413-18.
40.Watts EA, Gard PD, Tuthill SW. Ensimmäinen raportoitu tapaus blastomykoosin kohdunsisäisestä siirtymisestä. Pediatric Infect Dis 1983;83:308-310.
42.Yancey RW, Perlino CA, Kaufman L. Keskushermoston oireeton blastomykoosi, joka etenee ketokonatsolihoitoa saavilla potilailla: raportti kahdesta tapauksesta. J Infect Dis 1991;164:807-10.