274 potilaalta saatujen tietojen kattavan tilastollisen analyysin perusteella havaitsimme, että leikkausta edeltävällä Böhlerin kulmalla, molemminpuolisten calcaneusten välisen Böhlerin kulman erotusarvolla ja Böhlerin kulman muutoksella suhdeluvun mukaan on kullakin merkitsevä positiivinen korrelaatio Sandersin luokittelun kanssa, kun taas kolmella postoperatiivisella mittauksella kullakin on myös merkitsevä positiivinen korrelaatio American Orthopaedic Foot & Ankle Societyn takajalkateräpistemäärän (hindfoot score) kanssa. Jossain määrin preoperatiivinen Böhlerin kulma voi ilmaista nivelensisäisten syrjäytyneiden calcaneusmurtumien vamman vaikeusastetta, kun taas postoperatiivinen kulma voi antaa ennustetietoa toiminnallisten lopputulosten suhteen.
Vaihtelevia radiografisia parametreja on käytetty calcaneusmurtumien kuvaamiseen. Böhlerin kulma on hyväksytty menetelmä murtuman siirtymän kvantifioimiseksi, ja sillä on ennustearvoa calcaneusmurtumiin liittyvän sairastuvuuden ennustamisessa . Mitchell ja muut raportoivat, että Böhlerin kulman ja Sandersin luokituksen välillä oli vahva yhteys 80 potilaasta saatujen tietojen analyysin perusteella. Me havaitsimme kuitenkin heikon tai heikon korrelaation leikkausta edeltävän Böhlerin kulman ja Sandersin luokituksen välillä analysoituamme 274 potilaasta saadut tiedot. Samoin havaittiin, että molemminpuolisten calcaneusten välisen Böhlerin kulman preoperatiivinen eroarvo ja Böhlerin kulman muutos suhteessa korreloivat merkittävästi Sandersin luokituksen kanssa. Tuloksemme osoittivat, että toiminnallisten tulosten ja leikkausta edeltävän Böhlerin kulman, molemminpuolisten calcaneusten välisen Böhlerin kulman erotusarvon tai Böhlerin kulman suhteen muutoksen välillä ei ollut korrelaatiota. Loucks ja muut raportoivat kuitenkin, että loukkaantuneiden jalkojen Böhlerin kulman äärimmäinen pieneneminen merkitsi merkittävästi heikentynyttä lopputulosta kahden vuoden seurannassa. Buckley ja muut pitivät Böhlerin kulmaa jalkaterän absorboiman energian määrän korvaavana mittarina. Toisin sanoen mitä enemmän energiaa calcaneus absorboi, sitä vakavammat murtumat olivat. Leikkausta edeltävän Böhlerin kulman äärimmäinen pieneneminen osoitti vakavampaa vammaa siirtyneissä calcaneusmurtumissa. Teknisesti Böhlerin kulman palauttaminen normaaliarvoon on vaikeampaa vakavasti siirtyneissä calcaneusmurtumissa kuin vähemmän vakavissa murtumissa. Näin ollen teoriassa vakavasti vammautuneet tapaukset kärsisivät todennäköisemmin huonosta lopputuloksesta. Havaintomme, että American Orthopaedic Foot & Ankle Society -järjestön takajalkaterän pisteytyksen ja Sandersin luokituksen välillä oli merkitsevä negatiivinen korrelaatio (rs=-0,362, P<0,001), tukevat myös tätä hypoteesia.
Vaikka syrjäytyneiden nivelensisäisten calcaneusmurtumien optimaalinen hoito ei edelleenkään ole selvillä tutkijoiden keskuudessa, avoin tai tiivis repositio ja sisäinen fiksaatio on saavuttanut suosionsa, koska sen avulla voidaan ennallistaa kalkaneuksen morfologiaa ja artikulaarista kongruiteettia. Siksi tähän tutkimukseen otettiin mukaan vain kirurgisesti hoidetut potilaat. Pozo ym. raportoivat, että vaikka kaksi kolmasosaa calcaneusmurtumapotilaista saavutti maksimaalisen toiminnallisen toipumisen kahden tai kolmen vuoden kuluttua, 24 %:lla paraneminen jatkui kuuden vuoden ajan. Sen vuoksi selvittääksemme, korreloiko Böhlerin kulman kirurginen paraneminen maksimaalisten toiminnallisten tulosten kanssa, otimme tähän tutkimukseen mukaan tammikuun 2004 ja maaliskuun 2008 välisenä aikana operatiivisesti hoidetut potilaat, joita seurattiin keskimäärin 71 kuukauden ajan.
Böhlerin kulmaa voidaan käyttää ohjaamaan murtuman reponointia intraoperatiivisesti. Böhlerin kulman palauttaminen takaisin normaalille 25-40 asteen alueelle on yksi kirurgisista tavoitteista kliinisessä käytännössä , mikä on yksi tärkeimmistä tekijöistä tyydyttävien tulosten saavuttamiseksi. Tutkimustulokset siitä, korreloiko Böhlerin kulman palauttaminen paremman kliinisen tuloksen kanssa, ovat kuitenkin olleet vaihtelevia. Julkaistussa kirjallisuudessa on kaksi vastakkaista näkemystä (taulukko 4). Jotkut kirjoittajat ovat sitä mieltä, että Böhlerin kulman kirurginen palauttaminen voi parantaa vammautuneiden jalkojen toiminnallista tulosta ja että Böhlerin kulmalla on ennusteellista merkitystä . Katsauksessaan 70 tapauksesta, joissa oli nivelensisäisesti siirtyneitä calcaneusmurtumia, Paul et al. raportoivat, että potilaiden lopputulos leikkaushoidon jälkeen oli hyvä, kun Böhlerin kulma oli optimaalisesti palautettu >10 astetta . Hieman Paulin tutkimuksesta poiketen Buckley ja muut raportoivat, että pitkäaikaisseurannassa potilaiden, joiden Böhlerin kulma oli palautettu >15 astetta, toiminnalliset tulokset olivat huomattavan hyvät sekä operatiivisessa että konservatiivisessa ryhmässä. Makin tutkimuksessa Böhlerin kulman palauttaminen ≥30 astetta oli 47 potilaan tietojen perusteella yhteydessä parempaan lopputulokseen. Ja päinvastoin, huono toiminnallinen tulos voidaan nähdä potilailla, joilla Böhlerin kulmaa ei ole palautettu. Janzen ja muut raportoivat, että Böhlerin kulman häviäminen seurannassa mitattuna oli yhteydessä huonoon kliiniseen lopputulokseen . Paley ja Hall havaitsivat, että loukkaantuneen puolen ja normaalin puolen Böhlerin kulman suhde oli merkittävästi pienempi potilailla, joiden tulokset olivat epätyydyttäviä, ja päättelivät, että tämän suhteen pieneneminen oli negatiivinen ennustetekijä. Hutchinson, Kundel, Ibrahim ja Mauffrey olivat kuitenkin päinvastaista mieltä siitä, että seurantakäynneillä mitatun Böhlerin kulman ja lopullisten toiminnallisten tulosten välillä ei ollut minkäänlaista korrelaatiota sen enempää operatiivisessa kuin konservatiivisessa ryhmässä. Mielenkiintoisempaa on, että Loucks ja muut raportoivat, että vaikka Böhlerin kulma kasvoi avoimen reponoinnin ja sisäisen kiinnityksen jälkeen, kliininen tulos heikkeni. Heidän tutkimuksessaan havaittiin tilastollisesti merkitsevä negatiivinen korrelaatio (rs=-0,300; p<0,05) kulman muutoksen (kolmen kuukauden seurannassa mitattu kulma vähennettynä kulmalla kulmalla vamman syntyhetkellä) ja SF-36-pistemäärän välillä kahden vuoden seurannassa kirurgisen hoidon ryhmässä.
Löydöksemme tukevat aiempaa näkemystä, jonka mukaan postoperatiivista Böhlerin kulmaa voidaan käyttää kliinisen lopputuloksen ennustamiseen. Löysimme merkittävän positiivisen korrelaation postoperatiivisen Böhlerin kulman ja American Orthopaedic Foot & Ankle Societyn takajalkaterän pisteytyksen välillä. Böhlerin kulma määritellään kahdella toisiaan leikkaavalla viivalla: toinen vedetään calcaneuksen etukulmasta nivelkierukan takaosan nivelpinnan korkeimpaan kohtaan ja toinen vedetään samasta nivelpinnan takaosan pisteestä tuberositeetin ylimpään pisteeseen. Böhlerin kulma mittaa nivelpinnan takaosan korkeutta. Calcaneuksen takaosan nivelpintojen anatominen pienentäminen on tärkeä tavoite nivelensisäisesti siirtyneiden calcaneusmurtumien hoidossa, mikä voi auttaa palauttamaan Böhlerin kulman, mikä ennustaa lupaavaa ennustetta. Tutkimuksemme osoitti, että Böhlerin kulman palauttaminen≥9 astetta liittyi hyviin tai erinomaisiin tuloksiin, mikä oli samankaltaista kuin Paulin ym. raportoimat havainnot .
Tutkittaessa Böhlerin kulman ja toiminnallisen lopputuloksen korreloivinta mallia otimme käyttöön loukkaantumattoman jalan Böhlerin kulman sen normaaliksi kontrolliksi. Vastaavasti analysoitiin myös American Orthopaedic Foot & Ankle Society -järjestön takajalkateräpisteiden ja molemminpuolisten calcaneusten välisen Böhlerin kulman postoperatiivisen eroarvon sekä Böhlerin kulman muutoksen suhdeluvun mukaista korrelaatiota. Alkuperäisestä hypoteesistamme poiketen nämä kaksi postoperatiivista mittausta eivät olleet Böhlerin kulmaa parempia toiminnallisten tulosten ennustamisessa. Lisäksi postoperatiivisen Böhlerin kulman havaittiin korreloivan kolmen neljästä American Orthopaedic Foot & Ankle Society -järjestön takajalkapisteiden subjektiivisen muuttujan kanssa. Merkittävää korrelaatiota ei kuitenkaan havaittu minkään näistä neljästä muuttujasta ja molemminpuolisten calcaneusten välisen Böhlerin kulman postoperatiivisen eroarvon tai Böhlerin kulman muutoksen suhteen välillä.
Tässä tutkimuksessa havaittiin merkitseviä korrelaatioita sekä postoperatiivisten Böhlerin kulmien ja American Orthopaedic Foot & Ankle Societyn takajalkaterän pisteytysten että preoperatiivisen kulman ja Sandersin luokittelun välillä, mutta rs:n arvot vaihtelivat väliltä -0,172-0,224, mikä osoittaa heikkoa tai vähäistä korrelaatiota . Tutkimukset, joissa otoskoko on pieni, ovat alttiimpia potilasvalintaan ja tiedonkeruuseen liittyville virheille tai vääristymille kuin tutkimukset, joissa otoskoko on suuri, mikä todennäköisesti heikentää tuloksia ja johtaa taulukossa 4 esitettyihin sekalaisiin tuloksiin. Tietojemme mukaan tutkimuksemme sisälsi julkaistujen tutkimusten joukossa suurimman potilasotoksen, jonka avulla voitiin havaita Böhlerin kulman merkitys vamman vakavuuden ja toiminnallisen toipumisen ennustamisessa, ja suuren tietomäärän kattava analyysi olisi erittäin hyödyllinen tämän kiistan ratkaisemisessa.
Tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Sitä rajoittaa tutkimusasetelman retrospektiivinen luonne. Erilaiset parametrit voivat vaikuttaa siirtyneiden nivelensisäisten calcaneusmurtumien toiminnallisiin tuloksiin, kuten nivelpinnan takaosan reduktiolaatu ja calcaneuksen pienentynyt leveys ja korkeus. Osana tutkimussuunnitelmaa emme ottaneet näitä tekijöitä huomioon. Toinen rajoitus on se, että lateraalisten röntgenkuvien ottaminen kontralateraalisista vahingoittumattomista jaloista lisäsi kaikkien potilaiden säteilyaltistusta.