Buruli-haavauma, jonka aiheuttaa Mycobacterium ulcerans, on krooninen invalidisoiva sairaus, joka vaikuttaa pääasiassa ihoon ja joskus luuhun. Organismi kuuluu tuberkuloosia ja lepraa aiheuttavaan bakteeriperheeseen, mikä tarjoaa mahdollisuuden yhteistyöhön näiden tautiohjelmien kanssa. M. ulcerans on kuitenkin ympäristöbakteeri, ja se tuottaa ainutlaatuista toksiinia – mykolaktonia. Tartuntatapa ihmisiin on edelleen tuntematon. Tällä hetkellä varhainen diagnoosi ja hoito ovat ratkaisevan tärkeitä sairastuvuuden ja kustannusten minimoimiseksi ja pitkäaikaisen työkyvyttömyyden estämiseksi.
Ongelman laajuus
Buruli-haavaumasta on raportoitu 33 maassa Afrikassa, Amerikassa, Aasiassa ja läntisellä Tyynenmeren alueella. Useimmat tapaukset esiintyvät trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla lukuun ottamatta Australiaa, Kiinaa ja Japania. Näistä 33 maasta 14 raportoi säännöllisesti tietoja WHO:lle.
Maailmanlaajuisesti raportoitujen epäiltyjen Buruli-haavaumatapausten vuosittainen määrä oli noin 5 000 tapausta vuoteen 2010 asti, minkä jälkeen se alkoi laskea vuoteen 2016 asti, jolloin se oli alimmillaan 1961 raportoitua tapausta. Sen jälkeen tapausten määrä on alkanut jälleen nousta joka vuosi, jopa 2713 tapaukseen vuonna 2018. Syyt vähenemiseen ja viimeaikaiseen lisääntymiseen eivät ole selvillä.
Afrikassa useimmat tapaukset on raportoitu Länsi- ja Keski-Afrikasta, mukaan lukien Benin, Kamerun, Norsunluurannikko, Kongon demokraattinen tasavalta, Ghana ja Nigeria. Liberia on viime aikoina alkanut raportoida suuria määriä epäiltyjä tapauksia, kun taas Norsunluurannikko, joka aiemmin raportoi eniten tapauksia maailmassa (2242 tapausta vuonna 2008), raportoi vain 261 tapausta vuonna 2018. Afrikan ulkopuolella Australia on edelleen merkittävä endeeminen maa, jossa tapauksia on raportoitu 1930-luvulta lähtien.
Tartunta
Mycobacterium ulcerans kasvaa 29-33 °C:n lämpötiloissa (Mycobacterium tuberculosis kasvaa 37 °C:n lämpötilassa) ja tarvitsee alhaisen (2,5 %) happipitoisuuden. Eliö tuottaa ainutlaatuista toksiinia – mykolaktonia – joka aiheuttaa kudosvaurioita ja estää immuunivasteen.
M. ulceransin tarkkaa tartuntatapaa ei vielä tunneta.
Tuntomerkit ja oireet
Buruli-haavauma alkaa usein kivuttomana turvotuksena (kyhmykeuhko), laajana kivuttomana painautuneena alueena (plakki) tai hajanaisena kivuttomana jalkojen, käsivarsien tai kasvojen turvotuksena (turvotus). Tauti voi edetä kivuttomana ja kuumeettomana. Ilman hoitoa tai joskus antibioottihoidon aikana kyhmy, plakki tai turvotus haavaantuu 4 viikon kuluessa. Luu on toisinaan vaurioitunut, mikä aiheuttaa epämuodostumia.
Tauti on luokiteltu kolmeen vakavuusluokkaan: Luokka I yksittäinen pieni leesio (32 %), luokka II ei-ulseratiiviset ja ulseratiiviset plakki- ja ödeemamuodot (35 %) ja luokka III disseminoituneet ja sekamuotoiset muodot, kuten osteiitti, osteomyeliitti ja niveltulehdus (33 %).
Leesioita esiintyy usein raajoissa: 35 % yläraajoissa, 55 % alaraajoissa ja 10 % muissa kehon osissa. Terveydenhuoltohenkilöstön on oltava varovainen Buruli-haavan diagnosoinnissa potilailla, joilla on alaraajavaurioita, jotta vältetään sekaannukset muihin haavaumien syihin, kuten diabetekseen sekä valtimo- ja laskimotukosvaurioihin.
Diagnostiikka
Useimmissa tapauksissa kokeneet terveydenhuollon ammattihenkilöstö endeemisillä alueilla kykenee tekemään luotettavan kliinisen diagnoosin, mutta harjoitteleminen on välttämätöntä.
Muut sairaudet on suljettava pois diagnoosista, mukaan lukien trooppiset fageeniset haavaumat, valtimo- ja laskimoiden vajaatoiminnasta johtuvat krooniset säärihaavaumat (usein vanhusväestössä), diabeettiset haavaumat, iholeishmaniaasi, laaja-alainen haavainen jäkälätulehdus ja Haemophilus ducreyin aiheuttamat haavaumat.
Varhaiset nodulaariset leesiot sekoitetaan toisinaan paiseisiin, lipoomiin, ganglioneihin, imusolmuketuberkuloosiin, onkosersiaasikyhmyihin tai syviin ihonalaisiin sieni-infektioihin.
Australiassa papulaariset leesiot saatetaan aluksi sekoittaa hyönteisen puremaan.
Selluliitti voi näyttää M. ulcerans-infektion aiheuttamaa turvotusta, mutta selluliitin tapauksessa leesiot ovat kivuliaita ja potilas on sairas ja kuumeinen.
HIV-infektio vaikeuttaa potilaan hoitoa tehden kliinisestä etenemisestä aggressiivisempaa ja johtaen huonoihin hoitotuloksiin.
Neljää vakiolaboratoriomenetelmää voidaan käyttää Buruli-haavauman varmistamiseen: IS2404 polymeraasiketjureaktio (PCR), suora mikroskooppi, histopatologia ja viljely.
Hoito
Hoito koostuu antibioottien ja täydentävien hoitojen yhdistelmästä. Hoito-ohjeita terveydenhuoltohenkilöstölle löytyy WHO:n julkaisusta Treatment of mycobacterium ulcerans disease (Buruli-haavauma).
Uudemman tutkimuksen mukaan rifampisiinin (10 mg/kg kerran vuorokaudessa) ja klaritromysiinin (7,5 mg/kg kahdesti vuorokaudessa) yhdistelmä on nykyisin suositeltava hoito.
Australiassa käytetään rutiininomaisesti rifampisiinin (10 mg/kg kerran vuorokaudessa) ja moksifloksasiinin (400 mg kerran vuorokaudessa) yhdistelmää, josta on saatu hyviä tuloksia, mutta sen tehoa ei ole todistettu.
Toimenpiteet, kuten haavojen ja lymfaturvotuksen hoito ja kirurgia (lähinnä debridementti ja ihonsiirto) nopeuttavat paranemista ja lyhentävät näin sairaalahoidon kestoa. Fysioterapiaa tarvitaan vaikeissa tapauksissa työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi. Vammaiseksi jääneet tarvitsevat pitkäaikaista kuntoutusta. Näitä samoja toimenpiteitä voidaan soveltaa muihin laiminlyötyihin trooppisiin tauteihin, kuten lepraan ja lymfaattiseen filariaasiin.
Ennaltaehkäisy ja torjunta
Burulihaavaan ei tällä hetkellä ole olemassa ensisijaisia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. Tartuntatapaa ei tunneta. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) -rokotus näyttää antavan rajoitetun suojan.
Burulihaavan torjunnan tavoitteena on minimoida kärsimys, vammautuminen ja sosioekonominen taakka. Varhainen havaitseminen ja antibioottihoito ovat torjuntastrategian kulmakiviä.
WHO:n vastaus
WHO antaa teknistä opastusta, kehittää toimintalinjoja ja koordinoi torjunta- ja tutkimustoimia. WHO kokoaa säännöllisesti yhteen kaikki Buruli-haavaan liittyvät tärkeimmät toimijat jakamaan tietoa, koordinoimaan taudin torjunta- ja tutkimustoimia ja seuraamaan edistymistä.
WHO tukee työskentelyä kolmen tutkimuspainopisteen hyväksi:
- selvittää taudin leviämistapaa
- kehittää nopeita diagnostiikkatestejä
- määrittää parhaita mahdollisia antibioottihoitoja.