Yleiskatsaus
Ripuli on yleinen antibioottien sivuvaikutus, jota esiintyy 10-20 %:lla. Se yleensä paranee, kun antibiootit lopetetaan. Clostridium difficile -infektio (CDI) johtuu toksiinia tuottavasta bakteerista, joka aiheuttaa antibiootteihin liittyvän ripulin vaikeamman muodon. Tauti vaihtelee lievästä ripulista vakavaan paksusuolen tulehdukseen, joka voi johtaa jopa kuolemaan. CDI:tä esiintyy yleensä silloin, kun ihmiset ovat käyttäneet antibiootteja, jotka muuttavat paksusuolen normaalia bakteeristoa, jolloin C. difficile -bakteeri voi kasvaa ja tuottaa toksiinejaan. Vuodesta 2000 lähtien C. difficile -infektion (CDI) määrä ja vakavuus on lisääntynyt dramaattisesti Yhdysvalloissa, Kanadassa ja muissa maissa. C. difficile on grampositiivinen bakteeri. Tätä bakteeria on kaikkialla ympäristössä, ja se tuottaa itiöitä, joista on vaikea päästä eroon. C. difficile tuottaa kahta päämyrkkyä – toksiini A:ta ja B:tä – jotka aiheuttavat tulehduksen paksusuolessa.
Riskitekijät
CDI:n tärkein riskitekijä on antibioottien käyttö useiden edeltävien viikkojen aikana, mutta joskus sitä esiintyy myös ilman aiempaa antibioottien käyttöä. Suuren riskin antibiootteja ovat klindamysiini, kefalosporiinit ja kinolonit (ts. siprofloksasiini, levofloksasiini). Tärkeimpiä riskitekijöitä ovat korkea ikä, heikentynyt immuunijärjestelmä, muut sairaudet ja sairaalassa tai pitkäaikaishoitolaitoksessa olo. Kuitenkin myös terveet henkilöt, jotka eivät ole saaneet antibiootteja, voivat sairastua CDI:hen. Potilaat, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti tai haavainen paksusuolentulehdus), sairastuvat todennäköisemmin CDI:hen, ja he saattavat sairastaa CDI:tä enemmän kuin potilaat, joilla on pelkkä IBD tai CDI. Monet tutkimukset ovat myös osoittaneet, että happoa suppressoivien lääkkeiden (protonipumpun estäjien) käyttö voi lisätä CDI:n riskiä. Ihmiset voivat tarttua C. difficileen nielemällä itiöitä, joita on kaikkialla ympäristössä, erityisesti sairaaloissa. Tartunnan saaneet yksilöt erittävät itiöitä, ja tartunta sairaalapotilaiden välillä on dokumentoitu hyvin.
Oireet
CDI:n oireet voivat vaihdella. Ripuli on yleisin oire; se on yleensä vetistä ja harvoin veristä, ja siihen voi liittyä kramppimaista vatsakipua. Liitännäisoireita ovat huonovointisuus, kuume, pahoinvointi ja oksentelu. Vakavan taudin merkkejä ovat kuume ja vatsan turvotus ja/tai arkuus.
Screening/Diagnostiikka
C. difficile -infektio edellyttää toksiinin dokumentointia ulosteessa, yleensä testaamalla toksiini B:tä tuottavaa geeniä PCR-menetelmällä. Se on hyvin herkkä, joten sitä ei pitäisi käyttää kiinteän ulosteen testaamiseen, koska se on todennäköisesti kantajatila. Vanhempi testi on entsyymi-immunomääritystesti toksiini A:lle ja B:lle, mutta se ei ole yhtä herkkä.
Hoito
Ensin olisi ihanteellista lopettaa antibiootti, joka johti infektioon alun perin. Tämä ei kuitenkaan aina ole mahdollista, sillä jotkin infektiot, kuten vakavat luu- tai sydäninfektiot, vaativat pitkäaikaisia antibiootteja. Jos oireet ovat lieviä, suositellaan metronidatsolia 500 mg kolme kertaa päivässä kymmenen päivän ajan. Jos metronidatsolin haittavaikutuksia ei voi sietää tai raskauden alkuvaiheessa, jolloin sitä ei suositella, vaihtoehtoinen hoito on vankomysiini 125 mg, neljä kertaa päivässä kymmenen päivän ajan. Jos potilas ei parane usean päivän metronidatsolihoidon jälkeen, suositellaan siirtymistä vankomysiiniin. Fidoksomisiini on uusi antibiootti, joka näyttää vastaavan vankomysiiniä, mutta on paljon kalliimpi. CDI:n hoitoon ei saa koskaan käyttää ripulilääkkeitä, sillä tulehtuneen paksusuolen hidastaminen voi johtaa vakavaan komplikaatioon, jota kutsutaan toksiseksi megakooloniksi.
Potilailla, joilla on vaikea tauti, ei välttämättä ole ripulia, jos paksusuoli on hyvin tulehtunut. He ovat yleensä hyvin sairaita, heillä on kuumetta, voimakasta vatsakipua ja arkuutta. Tällaisissa tapauksissa suun kautta otettava vankomysiini on paras vaihtoehto. Joskus käytetään myös suonensisäistä metronidatsolia. Joillakin potilailla CDI on niin vakava, että antibiootit eivät tehoa. Tällöin voidaan tarvita paksusuolen poistoleikkausta henkilön hengen pelastamiseksi.
Vaikka antibiootit ovat tehokkaita useimpien CDI-tapausten hoidossa, oireet uusiutuvat hoidon päättymisen jälkeen 10-20 prosentissa tapauksista. Tätä kutsutaan uusiutuvaksi CDI:ksi, ja sitä esiintyy yleensä 1-2 viikkoa hoidon lopettamisen jälkeen. Uusiutumisen jälkeen uusien uusiutumisten todennäköisyys nousee 40-60 prosenttiin, ehkä siksi, että antibiootilla hoidetaan antibioottien aiheuttamaa tautia. Oletamme, että normaaleilla paksusuolen bakteereilla ei ole ollut mahdollisuutta asettua uudelleen. Yleinen hoitomuoto on antaa vankomysiiniä pulssimuotoisena hoitona, jolloin se otetaan yhtenä päivänä, mutta jätetään sitten yksi päivä väliin, ja annosten väliin jäävien päivien määrää lisätään. Ehkä tämä antaa normaaleille bakteereille mahdollisuuden palata ”antibioottivapaiden” päivien aikana. Tehokkain hoito on kuitenkin ulostemikrobien siirto (FMT), joka tunnetaan myös nimellä ulostesiirto. Tutkimuksissa se on tehonnut yli 90 %:lla hoitoa saaneista potilaista, ja se on osoitettu tehokkaaksi useissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa.
Preventio
Viisaat antibioottikäytännöt, joissa käytetään kapeakirjoisia lääkeaineita silloin, kun ne on tarkoitettu, ja vältetään laajakirjoisten antibioottien tarpeetonta käyttöä, ovat avainasemassa CDI:n ehkäisyssä. Ympäristön puhdistaminen on tärkeää – erityisesti käsien pesu saippualla ja vedellä, sillä alkoholigeelit eivät inaktivoi itiöitä. Sairaaloissa jokaisen, joka astuu CDI-potilaan huoneeseen, tulisi pukeutua aamutakkiin, käyttää käsineitä ja kertakäyttöisiä välineitä.
Tekijä(t) ja julkaisupäivä(t)
Christina M. Surawicz, MD, MACG, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA – Julkaistu joulukuussa 2012. Päivitetty heinäkuussa 2016
Palaa alkuun
.