Cancer of the corpus uteri, jota tyypillisesti kutsutaan kohdun limakalvon syöväksi, saa alkunsa kohdun ontelon epiteelin limakalvosta.
Sen epidemiologiaa, kliinistä hoitoa ja tulevia hoitomuotoja koskevaa uutta tutkimusta on käsitelty FIGOn päivitetyssä Syöpäselvityksessä (Cancer Report 2018), joka julkaistiin kansainvälisessä gynekologian- ja synnytysalan lehdessä.
Kohdun limakalvon syöpä: faktoja ja lukuja
Tämä uusi yhteenveto todisteista osoittaa, että kohdun limakalvon syöpä on kuudenneksi yleisin pahanlaatuinen sairaus maailmassa, ja vuosittain diagnosoidaan noin 320 000 uutta tapausta.
Korkeatuloisissa maissa ilmaantuvuus on suurempi kuin matalien resurssien maissa, ja näiden lukujen on katsottu johtuvan suuremmasta liikalihavuuden määrästä ja vähäliikaisemmasta elämäntavasta. Erityisesti Euroopassa kohdun kohdun syöpä on naisten kahdeksanneksi yleisin syöpäkuolema; pelkästään vuonna 2012 siihen kuoli 23 700 ihmistä.
Kohdun limakalvon syövän tutkimus on lisääntynyt viime vuosina, ja jotkin näistä oivalluksista johtavat sairauden parempaan ymmärtämiseen ja merkittäviin vaikutuksiin sen diagnosointiin, vaiheistukseen ja hoitoon.
Endometriumsyöpä luokitellaan perinteisesti:
- Tyyppi 1 (asteet 1 ja 2) – yleisin ja yleensä diagnosoidaan varhaisessa vaiheessa. Esittää suhteellisen hyvän ennusteen.
- Tyyppi 2 – (aste 3) – harvinaisempi ja vähemmän hormoniherkkä. Tyypillisesti aggressiivisempi ja esittää huonomman ennusteen.
Vaikka kohdun limakalvosyövän ennuste on yleensä suhteellisen hyvä, korkea-asteisilla syövillä on taipumus uusiutua, eikä oireita välttämättä aina saada varhaisvaiheessa.
Tehokasta ja laajalle levinnyttä seulontamenetelmää ei kuitenkaan ole vielä saavutettu – ja taudin uusiutumisen jälkeinen ennuste on edelleen huono.
Endometriumsyövän vaiheistus
Kun kohdunsuon syöpä on diagnosoitu, se vaiheistetaan, jotta saadaan selville, kuinka paljon syöpää on ja missä päin kehoa se sijaitsee. Alkuperäisen kasvaimen etäisyys muihin pahanlaatuisiin kasvaimiin olisi mitattava, ja myös lymfovaskulaarisen tilan invaasion (LVSI) esiintyminen olisi ilmoitettava.
Potilaiden, joilla todetaan LVSI-positiivinen kasvain, ennuste on yleensä huonompi, etenkin jos invaasio on laaja. Histopatologisen diagnoosin jälkeen on arvioitava tekijät, mukaan lukien todisteet etäpesäkkeistä, alkuperäisen kasvaimen laajuus ja perioperatiivinen riski.
Täydelliset munuaisten ja maksan toimintakokeet ja verenkuva ovat rutiininomaisia, kun taas rintakehän röntgenkuvaus voi olla hyödyllinen sellaisten tekijöiden havaitsemisessa kuin etäpesäkkeet keuhkoihin. Kaiken tämän tulisi suorittaa moniammatillisten asiantuntijaryhmien toimesta.
FIGO:n gynekologisen onkologian komitea muutti vuonna 1998 staging-prosessin kliinisestä kirurgiseksi. Nykyään suositeltu kirurginen toimenpide korkean riskin kasvaimissa on ekstrafaskiaalinen totaalinen hysterektomia, johon liittyy molemminpuolinen salpingo-oophorektomia.
Silloinkin, kun munanjohtimet ja munasarjat näyttävät normaaleilta, suositellaan lisäkudosten poistoa, koska niissä saattaa esiintyä mikrometastaaseja. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kohdun ja lisäkudosten laparoskooppinen poisto vaikuttaa turvalliselta, ja siihen liittyy myös pienempi kirurgisten haittatapahtumien riski, lyhyempi sairaalassaoloaika ja vähemmän leikkauksen jälkeistä kipua.
Matalan riskin kasvaimissa (esim, hyvin erilaistuneet ja joiden kohdun limakalvon invaasio on alle 50 prosenttia ja jotka ovat positiivisia solmukohdissa alle viidessä prosentissa tapauksista), täydellistä kirurgista tähystystä ei pidetä tarpeellisena, ja naiset voi leikata yleisgynekologi.
Suositellaan, että diagnoosin ja mahdollisen tarvittavan leikkauksen välinen viive ei saisi ylittää kuutta viikkoa, koska pidemmät odotusajat on yhdistetty huonompiin eloonjäämistuloksiin. Tyypin 1 kohdun limakalvosyövän tapauksessa tutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet, että pidemmät odotusajat olisivat yhteydessä heikentyneisiin selviytymistuloksiin.
Hoito
Kun leikkaus on tehty, adjuvanttisen sädehoidon tarve perustuu riskitekijöiden olemassaoloon.
Tanskalaisessa tutkimuksessa, johon osallistui matalan riskin kohdun limakalvosyövän sairastaneita naisia, pelkkä leikkaushoito johti 96-prosenttiseen selviytymisprosenttiin viidellä vuodella, joten jatkohoito ei ole aina tarpeen. Potilaiden mieltymykset voivat painottua jatkohoitoon uusiutumisen estämiseksi, joskin on huolehdittava siitä, ettei liikahoitoa tapahdu.
Viimeaikaisen seminaaritutkimuksen tuloksena emätinbrakyterapia korvasi EBRT:n vakiomuotoisena liitännäishoitona naisilla, joilla on suuren riskin syöpä tai keskivaikeat riskitekijät, mikä osoittaa parempien hoitomuotojen jatkuvan tutkimisen arvon.
Viime aikoina useissa tutkimuksissa on tutkittu kemoterapian ja sädehoidon peräkkäisen yhdistelmän vaikutuksia potilailla, joilla on 3. asteen tai syvän invasiivinen kohdun limakalvon syöpä.
Ensimmäisessä tutkimuksessa havaittiin yhdeksän prosentin parannus etenemisvapaassa elossaolossa, kun EBRT:hen lisättiin kemoterapia, sekä suuntaus seitsemän prosentin parannukseen viiden vuoden kokonaiselossaolossaolossa, mikä voisi antaa merkittävän sysäyksen hoitovaihtoehtoihin. Kolme muuta laajamittaista tutkimusta on parhaillaan käynnissä näiden havaintojen laajentamiseksi.
Myöhäisemmän vaiheen syöpien osalta kemosädehoidosta saatiin suurin absoluuttinen hyöty kemosädehoidosta naisilla, joilla oli vaiheen III tauti, ja viiden vuoden epäonnistumisvapaa elossaoloaika oli 69 prosenttia verrattuna 58 prosenttiin pelkällä sädehoidolla saatuun eloonjäämisaikaan.
Tätä yhdistelmähoitoa ei suositella uudeksi vakiolääkkeeksi naisille, joilla on vaiheen I-II syöpäsairaus, mutta naisille, joilla on pidemmälle edennyttä tautimuotoa, tulisi antaa neuvontaa sen tuomien hyötyjen varalta, kuten tutkimukset osoittavat. Korkean riskin potilailla saatetaan kuitenkin tarvita sädehoitoa ja solunsalpaajahoitoa pahanlaatuisen kasvaimen jatkohoitamiseksi.
Vaiheen IV endometriumsyöpää sairastavien naisten optimaalisena hoitona pidetään sytoreduktiivista leikkausta eloonjäämistulosten parantamiseksi sekä neoadjuvantti solunsalpaajahoitoa. Potilaita, joilla on vatsan ulkopuolisia etäpesäkkeitä, hoidetaan todennäköisesti systeemisellä platinapohjaisella solunsalpaajahoidolla tai hormonihoidolla.
Uudet tutkimukset, joissa keskitytään enemmän molekyylipiirteiden yksilölliseen arviointiin ja mahdollisiin kohdennettuihin hoitomuotoihin, ovat todennäköisesti avainasemassa adjuvanttihoidon suuntaamisessa tulevaisuudessa.
Seuranta ja uusiutuminen
Endometriumsyöpäpotilaiden seurannan päätavoitteet ovat rauhoittaminen, mahdollisen uusiutumisen diagnosointi varhaisessa vaiheessa ja tietojen kerääminen.
Viimeinen kohta on erityisen tärkeä, sillä noin 75 prosenttia kohdun limakalvosyöpäpotilaiden uusiutumisista on oireisia ja 25 prosenttia oireettomia; lääkärit voivat opastaa potilaita tunnistamaan, milloin jokin asia vaatii jatkotutkimuksia ja milloin se voidaan jättää huomiotta.
Seuraavista uusiutumisista 65-85 prosenttia diagnosoidaan kolmen vuoden kuluessa ja 40 prosenttia on paikallisia, joten seurannan tulisi olla käytännönläheistä ja sen tulisi olla oireiden ja lantionpohjatutkimuksen ohjaamaa.
Potilaan neuvonta olisi myös sisällytettävä osaksi kokonaisvaltaista ja kattavaa hoitopakettia.
Jos uusiutuminen tapahtuu, hoitoon kuuluu tyypillisesti uusi leikkaus, sädehoito tai näiden yhdistelmä.
Endometriumsyövän hoito jatkossa
On elintärkeää lisätä jatkuvasti tietoisuutta kohdunsuon syövän aiheuttamasta uhasta, sillä tutkimukset ovat osoittaneet, että tällä hetkellä sairaus tunnetaan julkisuudessa huonosti ja että siihen liittyy myös apurahoja myöntävien elinten ja onkologian tutkijoiden tuen puute.
Yhdistyneessä kuningaskunnassa esimerkiksi kohdun limakalvosyövän tutkimus sai vuonna 2012 vain 0,7 prosenttia käytettävissä olevasta tutkimusrahoituksen kokonaisosuudesta, kun taas munasarjasyöpään myönnettiin viidesosa.
Tulevaisuudessa on myös yhä tärkeämpää kehittää entistä tehokkaampia toimia kohdun limakalvosyövän ennaltaehkäisyn, havaitsemisen ja hoidon parantamiseksi. Tällä hetkellä suuri kiinnostus kohdistuu yksilölliseen riskin ennustamiseen ja paradigman muuttamiseen reaktiivisesta lähestymistavasta ennakoivaan lähestymistapaan: ennakoivaan, yksilölliseen, ennaltaehkäisevään ja osallistavaan lääketieteeseen.
Jo diagnoosin saaneille naisille haasteena on kehittää hoitoja, jotka ovat tehokkaita, mutta joilla on mahdollisimman vähän sivuvaikutuksia; niiden on oltava myrkyllisiä syövälle ilman, että ne ovat myrkyllisiä hoidettavalle naiselle.
Lisätutkimusta tarvitaan myös potilaiden psykologisen hyvinvoinnin parantamiseksi diagnoosin jälkeen.
Pitää tehdä paljon, jotta voidaan vastata kohdun limakalvosyövän asettamaan haasteeseen ja estää tuhansia naisia maailmassa joutumasta tämän sairauden uhreiksi.