Bulletin (heinäkuu – syyskuu 1999 Vol.7 No.3))
HIILIMONOKSIDIMYRKYTYS
ผู้ป่วยชายไทยอายุ 40 ปี อาชีพรับจ้าง
อาการสำคัญ: หมดสติมา 2 ชม.
ประวัติปัจจุบัน: ผู้ป่วยทำงานสูบน้ำในท่อประปา โดยทำการสูบน้ำออกจากท่อก่อนจะซ่อม ใช้เครื่องสูบน้ำ แบบใช้น้ำมัน ทุกครั้งที่ใช้จะมีกลิ่นน้ำมัน. เมื่อสูบน้ำไปได้ระยะเวลาหนึ่ง ระดับน้ำจะลดต่ำจนสูบไม่ได้ ต้องเคลื่อนย้าย เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 เครื่องสูบน้ำให้ลึกลงไปอีก2 ชม. PTA หลังใช้เครื่องสูบน้ำ ผู้ป่วยปีนลงในท่อประปาเพื่อเคลื่อนเครื่องสูบน้ำ ขณะเครื่องทำงาน ผู้ป่วยได้กลิ่นน้ำมันและแสบตาเหมือนทุกครั้ง หลังจากนั้นประมาณ 30 นาทีรู้สึกเหนื่อย แน่นหน้าอก จึงเดินกลับ. ระหว่างทางเหนื่อยมากขึ้นจนต้องนั่งพัก จากนั้นหมดสติ เพื่อนร่วมงานอีกคนมาพบจึงช่วยปฐมพยาบาลในท่อประปา ประมาณ 30 นาที หลังจากนั้นเพื่อนที่ลงไปช่วยหมดสติเหมือนผู้ป่วย เพื่อนร่วมงานคนอื่นจึงรีบพามาห้องฉุกเฉิน
ประวัติส่วนตัว: ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยร้ายแรง
ตรวจร่างกาย: T 36 ํC, PR 125/min säännöllinen, verenpaine 123/57mmHg, RR 40/min
O2-saturaatio (pulssioksimetri) 84%
Tietämätön dekortikaatiolla, pupillit 4 mm hitaasti reagoivat valoon, Nukkesilmä +ve
เพื่อนร่วมงานที่ช่วยปฐมพยาบาลผู้ป่วย เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล
การรักษาเบื้องต้น: Happimaski pussilla 10 L/min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยรู้สึกตัว
ตรวจร่างกายซ้ำ tajunnan taso ja tyytyväisyys – hyvä, pupillit 3 mm reagoivat hyvin
Refleksi 2+, Babinskin merkki – plantaarinen vaste
Sydän & Keuhkot & Vatsa – normaalin rajoissa
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ : VERENKUVA: Hb 14.2 mg%, Hct 39.8%, WBC 12,000/mm3 (N 62.8%, L 23.2%), Trombosyytti 176 x 103 /mm3
Plasman glukoosi 144 mg%, BUN/Cr 15/1.1 mg%, Na 138, K 3.2, Cl 108, HCO3 25 mEq/L, Ca 11.4 mg%, CPK 104 u/L, LDH 382 u/L Arteriaaliset verikaasut: pH 7.355, pCO2 43.7 mmHg, pO2 275.8 mmHg
หลังจากนั้นผู้ป่วยรู้สึกตัวดีตลอด สามารถตอบคำถามได้ ไม่มีอาการเหนื่อย อยู่ที่ห้องฉุกเฉินได้ประมาณ 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม ชั่วโมง ผู้ป่วยขอไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่นตามสิทธิประกันสังคม (ผลการตรวจ karboksihemoglobiini ของผู้ป่วย = 95% และของเพื่อนร่วมงานที่เสียชีวิต = 97%)
กลไกการเป็นพิษของ CO เกิดจาก kudoksen hypoksia โดยที่ CO จะจับกับ hemoglobiini (Hb) ได้ดีกว่า O2 200- 200-250 เท่า และยังมีผลทำให้ happea-hemoglobiinin dissosiaatiokäyrä เลื่อนไปทางซ้าย ผลทั้งหมดนี้ทำให้ happi ไม่สามารถเข้า kudos ได้
กลไกอีกประการที่พบ เชื่อว่าเกิดจาก hiilimonoksidi ที่อยู่ละลายในเลือดมากกว่า karboksihemoglobiini (COHb) โดยที่จะไปทำให้เกิด reoksigeneraatiovaurio ตามหลัง kudoksen hypoksia เพราะพบพยาธิสภาพของการ hapetus ของโปรตีนและกรดนิวคลิอิก รวมทั้ง lipidiperoksidaatio ด้วย
การเป็นพิษจาก CO มีอาการและอาการแสดงที่ไม่เฉพาะเจาะจง ไม่มี patognomoninen merkit อาการและอาการแสดงส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ hypoksia ของระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการพบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ (91 %), มึนงง (77%), คลื่นไส้อาเจียน (47%) อาการอื่นๆได้แก่ หมดสติ, ชัก, flunssan kaltainen sairaus, angina pectoris ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อยคือ ปวดมึนศีรษะ หรือ รุนแรงจนหมดสติ ชัก หยุดหายใจและเสียชีวิตได้ อาการเหล่านี้สามารถเกิดจากสาเหตุอื่น ได้หลายอย่าง ทำให้การวินิจฉัยเป็นไปได้ยาก การตรวจร่างกายจะพบ takypnea, takykardia, hypotensio ส่วนลักษณะเฉพาะเจาะจง ที่บรรยายไว้คือ kirsikanpunainen iho, huulet พบได้น้อยมากประมาณ 2-3% การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิด maitohappoasidoosi, sydänlihasiskemia, rabdomyolyysi
การเป็นพิษจาก CO ยังทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและจิตใจตามมาในภายหลัง (viivästyneet neuropsykiatriset häiriöt) พบได้ 10-30% ของผู้ป่วย เริ่มมีอาการ 3- 3-% เริ่มมีอาการ240 วัน หลังจากการได้รับ CO อาการเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการแต่ตรวจพบจากแบบทดสอบทาง neuropsykologinen จนถึงสมองพิการและเสียชีวิต ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง ความผิดปกติที่พบได้แก่ ปวดศีรษะเรื้อรัง, บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง, ความสามารถในการเข้าใจลดลง (kognitiiviset puutteet), parkinsonismi, inkontinenssi, afasia, apraxia, kortikaalinen sokeus, fokaaliset neurologiset puutteet, dementia และ psykoosi
ผู้ป่วยประมาณ 50-50-75 % จะดีขึ้นหรือหายใน 1 ปี แต่ที่เหลือจะไม่ดีขึ้น เลวลลง และเสียชีวิตได้
| ตารางแสดงความสัมพันธ์ระหว่างระดับของ COHb ในเลือดกับอาการและอาการแสดง | |
| COHb | Kliininen piirre |
| <10% | Asymptomaattinen |
| 10-20 % | Epävakaa angina pectoris sepelvaltimotaudissa |
| 20-30 % | Päänsärky, huimaus |
| 30-50 % | Kova päänsärky, oksentelu, tajunnan häiriöt |
| >50 % | Kooma, kouristukset, hengitysvaikeudet, kuolema |
การใช้ pulssioksimetri ไม่ค่อยได้ประโยชน์ เพราะตรวจวัด COHb และ oksihemoglobiini ที่ความยาวคลื่นเดียวกัน ทำให้วัด happisaturaatio ได้สูง
การตรวจอื่นๆ ได้แก่ valtimoverikaasu (ดู asidoosi), elektrolyytit, plasman glukoosi, CPK, EKG ส่วน tietokonetomografia ของสมองไม่ช่วยในการวินิจฉัย แต่ในผู้ป่วยบางราย อาจทำในกรณีที่ไม่แน่ใจว่ามีโรคทางระบบประสาทร่วมด้วย
การรักษาต้องทำทันทีที่สงสัยหรือวินิจฉัยได้ว่าเป็นพิษจาก CO โดยรักษาตามความรุนแรงของอาการ ไม่ใช่ตามระดับ COHb การรักษาเริ่มจากการนำผู้ป่วยออกจากแหล่งของ CO การทำการกู้ชีวิตให้ทำหลังจากเคลื่อนย้ายผู้ป่วยแล้ว การรักษาที่เป็นหัวใจสำคัญคือ การให้happi 100 % โดยเร็ว เพราะการกำจัด CO ออกจากร่างกายขึ้นอยู่ minuutin ventilaatio, ระยะเวลาที่สัมผัส CO และ FiO2 พบว่าการให้ happi 100% จะลดระยะครึ่งชีวิตของ CO จาก 4-6 ชั่วโมงเป็น 1 ชั่วโมง นอกจากนี้ happi จะไปช่วยแก้ไขภาวะ kudoksen hypoksia การรักษาอื่นๆ ประกอบด้วยการรักษาตามอาการที่มี
เอกสารประกอบการเรียบเรียง
- Tomaszewski C. Hiilimonoksidimyrkytys, varhainen tietoisuus ja puuttuminen voi pelastaa ihmishenkiä. Postgrad Med J 1999;105:39-40,43-8,50.
- Ernst A, Zibrak JD. Hiilimonoksidimyrkytys. N Engl J Med 1998;339:1603-8.
- Balzan MV, Agius G, Debono AG. Hiilimonoksidimyrkytys: helppo hoitaa mutta vaikea tunnistaa. Postgrad Med J 1996;72:470-3.