Anatomy
Carpus koostuu antebrachiocarpal-, middle carpal- ja carpometacarpal-nivelistä. Antebrachiokarpaali- ja keskimmäistä karpaaliniveltä pidetään gingliminivelenä, mutta ne eivät ole tyypillisiä sarananiveliä; karpometakarpaalinivel on arthrodiaalinen.1 Arthrodiaalisia niveliä on myös kunkin rivin karpaaliluun välillä. Karpuksen tehokas liike lähtee antebrachiokarpaalinivelestä ja keskimmäisestä karpaalinivelestä. Karpometakarpaalinivel ei avaudu, mutta siihen kohdistuu leikkausrasitus. Antebrachiokarpaalinivel sijaitsee radiuksen distaaliosan ja proksimaalisen karpaalirivin välissä. Säteisluun distaalisessa, dorsaalisessa osassa on syviä uria, joissa kulkevat extensor carpi radialis -lihaksen ja common digital extensor -lihaksen jänteet. Fleksiossa jänteet puristavat antebrachiokarpaalinivelen dorsaalista puolta, mikä rajoittaa näkyvyyttä artroskooppisessa tutkimuksessa. Proksimaalinen rivi rannekanavan luita sisältää lisäkanavanluun, joka niveltyy radiuksen distaalipuolen ja ulnaarisen rannekanavanluun kanssa. Lisäkämmenluu muodostaa rannekanavan lateraalisen rajan. Lateraalisesti mediaalisesti ulnaarinen karpaaliluu, välikarpaaliluu ja radiaalinen karpaaliluu täydentävät proksimaalisen rivin.
Keskimmäinen karpaaliluu sijaitsee proksimaalisen ja distaalisen karpaaliluurivin välissä. Distaalirivin luiden määrä vaihtelee, mutta siihen kuuluvat aina mediaalisesti lateraalisesti toinen, kolmas ja neljäs karpaaliluu. Noin 50 prosentilla hevosista1 on yksi- tai molemminpuolisesti ensimmäinen karpaloluu, eikä sitä pidä sekoittaa röntgenkuvissa osteokondraaliseen fragmenttiin. Ensimmäinen karpaaliluu niveltyy toisen metakarpaaliluun (McII) ja toisen karpaaliluun kanssa, ja sen esiintymiseen liittyy usein röntgenkuvassa läpikuultavia alueita McII:ssä. Viides rannekanttiluu on harvinainen, mutta jos se on olemassa, se on pieni, niveltyy neljännen rannekanttiluun ja neljännen metakarpaaliluun (McIV) proksimaalisen osan kanssa, ja se voidaan sekoittaa osteokondraaliseen fragmenttiin. Toinen, kolmas ja neljäs karpaaliluu niveltyvät vastaavasti McII:n, kolmannen metakarpaaliluun (McIII) ja McIV:n kanssa. Toisen rannekanttiluun ja McII:n välinen nivel on leveämpi kuin neljännen rannekanttiluun ja McIV:n välinen nivel, joten McII:een kohdistuu suurempi kuormitus, mikä on tärkeä seikka, joka on otettava huomioon McII:n ja McIV:n murtumien yhteydessä. Kolmannessa karpaaliluussa, distaalirivin suurimmassa luussa, on kaksi erillisellä harjanteella erotettua luukalvoa, väli- (lateraalinen) ja radiaalinen (mediaalinen). Radiaaliluu on suurin, siihen kohdistuu suurempi kuormitus ja se loukkaantuu useammin. Kolmas karpaaliluu on L:n muotoinen, ja siinä on suuri, tiivis kämmenen puoleinen osa, joka loukkaantuu harvoin.
Karpaaliluut pysyvät yhdessä interkarpaalisten nivelsiteiden avulla, mukaan lukien tiivis kämmenen puoleinen karpaalinen nivelside, josta syvän digitaalisen fleksorijänteen liitännäisnivelside lähtee. Vahvoilla interkarpaalisilla ligamenteilla on suuri merkitys stabiliteetin kannalta, ja palmaaristen interkarpaalisten ligamenttien on osoitettu antavan enemmän vastusta karpuksen ojennukselle kuin palmaarinen karpaalinen ligamentti.2 Kun kolmannen karpaaliluun suuret mediaalisen ja lateraalisen kulman osteokondraaliset fragmentit poistetaan, interkarpaaliset ligamentit ja kapselin kiinnityskohdat on viillettävä. Nämä tiiviit kiinnikkeet luovat vakautta, mikä voi olla eduksi, kun laattamurtumia korjataan. Dorsomediaalinen interkarpaalinen ligamentti kulkee toisen kämmenluun mediaalisen puolen ja radiaalisen kämmenluun dorsomediaalisen puolen välillä3 , mutta artroskopiatutkimuksessa se näyttää sulautuvan nivelkapseliin. Esitettiin teoria, jonka mukaan dorsomediaalinen interkarpaalinen ligamentti hypertrofioituu ja puristuu radiaalisen kämmenluun nivelpinnalle aiheuttaen nuorilla kilpahevosilla sekundaarista mallinnusta ja ontumista.4 Viimeaikaisissa normaaleilla karpeilla tehdyissä tutkimuksissa todettiin, että dorsomediaalinen interkarpaalinen ligamentti ei ollut hypertrofioitunut eikä puristunut radiaaliseen kämmenluun päälle. Radiaalisen kämmenselän distaalisen puolen patologisten tilojen kehittymisen ja dorsomediaalisen interkarpaalisen ligamentin kiinnittymisen välillä on selvä yhteys, mutta en ole havainnut hypertrofiaa tai impingementtiä. Suurin osa radiaalisen kämmenluun osteokondraalifragmenteista esiintyy dorsomediaalisen interkarpaalisen ligamentin kiinnityskohdan sisällä tai juuri lateraalisesti sen vieressä. Koska dorsomediaalinen interkarpaalinen ligamentti vastustaa radiaalisen karpaaliluun dorsomediaalista siirtymistä3 , tämä kohta on altis osteokondraalisten fragmenttien kehittymiselle. Epänormaalissa karpissa on havaittu dorsomediaalisen interkarpaaliligamentin hypertrofiaa, mutta hypertrofian ja ruston tai subkondraalisen luun vaurioitumisen välillä ei ole korrelaatiota.5
Kämmenen mediaalinen ja lateraalinen interkarpaaliligamentti vastustavat siirtymää ja hajottavat aksiaalisia voimia sallimalla karpaaliluun siirtymisen abaksiaaliseen suuntaan.6,7,7 Pitkä ja lyhyt mediaalinen ja lateraalinen kollateraalinen ligamentti saavat alkunsa radiuksesta ja kiinnittyvät McII:n ja McIV:n proksimaalisiin puoliin ja vastaavasti karpaaliluun abaksiaaliseen pintaan. Kollateraaliligamentit tarjosivat suurimman vastuksen proksimaalisen kädenluurivin dorsaaliselle siirtymiselle kokeellisen kuormituksen aikana, mutta pienet mutta tärkeät kämmenen sisäiset ligamentit tarjosivat 23 % vastuksesta.2 Lateraalinen kämmenen sisäinen ligamentti kiinnittyy enimmäkseen proksimaalisesti ulnaariseen kädenluun ja distaalisesti kolmanteen kädenluun, ja se voi olla jakautunut,3 ja se poikkeaa aiemmin raportoiduista havainnoista, joiden mukaan distaalinen kiinnittyminen tapahtui enimmäkseen neljänteen kädenluun.8 Mediaalisessa palmaarisessa interkarpaalisessa ligamentissa on neljä nippua, joiden koko vaihtelee, ja se kulkee proksimaalisesti radiaalisen kämmenluun ja distaalisesti kolmannen kämmenluun palmaromediaalisen pinnan ja distaalisesti toisen kämmenluun palmarolateraalisen pinnan välissä.3 Hevosilla, joilla on karpaalisairaus, on havaittu mediaalisen palmaarisen interkarpaaliligamentin ja vähemmässä määrin lateraalisen palmaarisen interkarpaaliligamentin repeämistä, ja hiljattain ehdotettiin, että se liittyisi ruston ja subkondraalisen luun vaurioihin (ks. seuraava keskustelu).8,9,9
Karpaalinivelessä on dorsaalisuunnassa tiheä nivelkapseli, joka sulautuu sen yläpuolella olevaan fasciaan ja verkkokalvoon. Nuorten hevosten synovium on usein paksuuntunut tai taittunut dorsaalisesti keskimmäisessä karpaalinivelessä ja voi haitata näkyvyyttä artroskooppisen leikkauksen aikana. Tämä poimu näyttää tasoittuvan hevosten ikääntyessä tai nivelrikon kehittyessä. Antebrachiaalinen faskia sulautuu retinaculumiin, joka hillitsee ojentajajänteitä. Retinaculum paksuuntuu ja muodostaa rannekanavan mediaalisen ja palmarisen rajan. Kämmenen retinaculum on joskus katkennut hevosilla, joilla on karpaalinen tenosynoviitti ja jännetulehdus (ks. luku 75). Anatomisia näkökohtia sekä taivutus- ja ojentajajänteiden vammoja käsitellään muualla (ks. luvut 69 ja 77). Carpi radialis extensor ja common digital extensor -jänteet, jotka sijaitsevat dorsaalisesti ja dorsolateraalisesti, rajoittavat karpaalipalpaatiota ja estävät pääsyn käsiksi. Seisovalla hevosella voidaan tunnustella laajentuneiden antebrachiokarpaalinivelen ja keskimmäisen karpaalinivelen nivelkapseleiden kulmia mediaalisesti extensor carpi radialis -jänteeseen nähden tai extensor carpi radialis -jänteen ja common digital extensor -jänteen välistä. Artrocentesis ja artroskooppinen tutkimus edellyttävät neulojen ja instrumenttien varovaista sijoittamista näihin portteihin jänteiden ja tuppeen kohdistuvien vammojen välttämiseksi. Nämä portit voidaan helposti tuntea selvinä painaumina, kun pohjeluuta taivutetaan. Palmarolateraalisten pussien artrosentesiassa on vältettävä lateraalisen digitaalisen ojentajajänteen tuppea, joka sijaitsee lateraalipuolella. Vaippainen extensor carpi obliquus -jänne on pieni, ja se kulkee vinosti antebrachiokarpaalinivelen yli lateraalisesti mediaalisesti ja kiinnittyy McII:een. Tämä jänne voidaan helposti nähdä mediaalisesti antebrachiokarpaalinivelen artroskopiatutkimuksessa. Extensor tenosynoviitti on erotettava keskimmäisen karpaalinivelen ja antebrachiokarpaalinivelen effuusiosta ja hygroomasta. Kummassakin antebrachiokarpaalinivelessä ja keskimmäisessä karpaalinivelessä on palmarolateraalinen ja palmaromediaalinen ulosmenoaukko, jonka kautta voidaan tehdä artrosentesio ja artroskopinen arviointi. Palmarolateraaliset ulokkeet ovat suurempia kuin vastaavat palmaromediaaliset ulokkeet, elleivät ne ole voimakkaasti laajentuneet. Antebrachiokarpaalinivelen palmarolateraalinen outpouching on välittömässä läheisyydessä karpaalitupen kanssa, ja tahaton tunkeutuminen karpaalitupen läpi voi tapahtua artrosentesian tai artroskooppisen tutkimuksen aikana silloinkin, kun palmarolateraalinen outpouching on laajentunut.
Karpaalinivelten kommunikaatioiden ja rajojen tunteminen on tärkeää, kun halutaan ymmärtää tautiprosessien laajuutta ja diagnostisen analgeettisen hoidon tuloksia (ks. luku 10). Antebrachiokarpaalinivelen katsotaan olevan yksinäinen, vaikka yksittäisessä ruumiitutkimuksen näytteessä nivel oli yhteydessä keskimmäiseen karpaali- ja karpometakarpaaliniveleen.10 Joillakin hevosilla antebrachiokarpaalinivelen ja karpaalitupen välissä on yhteys. Keskimmäinen karpaali- ja karpometakarpaalinivel ovat aina yhteydessä toisiinsa (ks. kuvat 10-8-10Kuva 10-8Kuva 10-9Kuva 10-10). Keskimmäisen karpaali- ja karpometakarpaalinivelen ja karpaalitupen välinen yhteys on harvinainen. Karpometakarpaalinivelessä on selvät distopalmariset ulokkeet, jotka sijaitsevat aksiaalisesti McII:n ja McIV:n kohdalla ja joissa on sekundaarisia pussukoita, jotka kiinnittyvät toisiinsa suspensionaalisen ligamentin (SL) proksimaalisessa osassa. Nämä ulokkeet selittävät karpometakarpaalinivelen ja keskimmäisen karpaalinivelen tahattoman analgesian korkean palmarin analgesian aikana ja mahdollisesti sen, miksi ontuminen vähenee keskimmäisen karpaalinivelen analgesian aikana hevosilla, joilla on McIII:n proksimopalmarisen puolen avulsiomurtuma tai proksimaalinen suspensaatiolihaksen desmitis.11
.