Katsoakseen läpi C. diffiin liittyviä viimeaikaisia tutkimus- ja hoitokokemuksia ryhmä johtavia infektiosairauksien asiantuntijoita eri puolilta maailmaa kokoontui hiljattain San Franciscossa. Nämä asiantuntijat tarjosivat erilaisia näkökulmia kliinisistä tiloista Yhdysvalloissa, Kanadasta ja Euroopan unionista, jotka liittyvät patofysiologiaan, taudin epidemiologiaan, uusiutumiseen, ennaltaehkäisyyn, vakiomuotoiseen ilmaantuvuusraportointiin, hoitoon ja tulevaisuuden hoitonäkymiin.
Antibioottikytkentä
C. difficileen liittyvä sairaus (C. difficile-associated disease, CDAD) johtuu usein antibioottihoidosta, joka voi häiritä suolen normaalin mikrobikasvuston tasapainoa ja mahdollistaa C. difficile -bakteerin kukoistuksen. Tämän vuoksi ensimmäinen toimintastrategia C. diff -infektion hoidossa on antibioottihoidon lopettaminen. Jopa 23-30 prosenttia oireilevista potilaista toipuu yksinkertaisesti keskeyttämällä antibioottihoidon, joka häiritsee paksusuolen kasviston tasapainoa.
Jos ripuli jatkuu antibioottien lopettamisesta huolimatta tai jos ripuli on vakava, C. diff -potilaita hoidetaan antibiooteilla, joihin kuuluu metronidatsoli tai suun kautta otettava vankomysiini. C. diff -infektio on siis yksi niistä harvoista terveysongelmista, jotka sekä aiheuttavat että hoitavat antibioottihoitoa. Metronidatsolia käytetään ensimmäisenä hoitokuurina ja keskivaikeissa C. diff -infektioissa. Vankomysiiniä, tehokkaampaa hoitoa, määrätään yleensä vakavampiin tapauksiin.
Asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että CDAD:n nykyisiä hoitostandardeja voidaan parantaa. Antibioottihoidon ennenaikainen lopettaminen voi johtaa alkuperäisen infektion, esimerkiksi keuhkokuumeen, pysyvyyteen. Koska vain vähemmistö potilaista kokee CDAD:n häviävän, kun antibiootit lopetetaan, useimmat CDAD-diagnoosin saaneet potilaat tarvitsevat metronidatsoli- tai vankomysiinihoitoa. Lisäksi 10-20 prosenttia potilaista ei reagoi CDAD:n hoitoon metronidatsolilla tai vankomysiinillä. Lisäksi 15-21 prosentilla potilaista, jotka reagoivat hoitoon, ripuli uusiutuu (relapsi), useimmiten viikon tai kuukauden kuluessa CDAD:n hoidosta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että metronidatsolihoidon vasteasteet ovat laskussa ja uusiutumisasteet korkeammat kuin aiemmin on havaittu.
Vankomysiinihoito johtaa yleensä pienempiin epäonnistumislukuihin, mutta asiantuntijat ovat ilmaisseet huolensa siitä, että vankomysiinin liiallinen käyttö saattaa edistää vankomysiinille vastustuskykyisten bakteerien valikoitumista, i.eli valikoida superbakteereja, erityisesti vankomysiinille vastustuskykyisiä enterokokkeja (suolistostreptokokkeja) ja stafylokokkeja (stafylokokkeja).
Vaikka C. diff -bakteeri on edelleen herkkä sekä metronidatsolille että vankomysiinille, resistenssi yleisesti käytetyille antibiooteille, kuten sipro-floksasiinille (fluorokinoloni) ja klindamysiinille, on kasvussa. Tutkijat tunnistivat äskettäin uuden C. diff -epidemiakannan, joka tunnetaan nimellä NAP1/ B1 tai PCR-ribotyyppi 027 ja joka tuottaa koeputkessa 20 kertaa enemmän toksiinia kuin muut kannat. Tämän uuden kannan on osoitettu olevan vastustuskykyinen uudemmille fluorokinoloneille, gatifloksasiinille ja moksifloksasiinille, ja näiden kinolonien liiallisen käytön on osoitettu olevan yhteydessä CDAD-epidemioihin.
Vaikka CDAD liittyy lähes yksinomaan aiempaan antibioottialtistukseen, viime aikoina on raportoitu potilaista, jotka sairastuvat CDAD:hen ilman antibioottialtistusta. diff-virus on virulentimpi ja voi aiheuttaa taudin huolimatta ehjästä ja oletettavasti terveestä suolistofloorasta.
Kaksi viimeaikaista tutkimusta samasta General Practice Research Database -tietokannasta Yhdistyneestä kuningaskunnasta tarjoavat esimerkkitapauksen. Näissä tutkimuksissa vain 37-55 prosenttia potilaista, joilla oli oireinen C. diff -infektio, ilmoitti saaneensa antibioottihoitoa edellisen 90 päivän aikana. Vaikka on mahdollista, että osa näistä potilaista on voinut saada dokumentoimatonta antibioottihoitoa, nämä tulokset osoittavat, että aiempi antibioottialtistus ei välttämättä ole yleisesti pätevä edellytys CDAD:n kehittymiselle. Yhteisön ja sairaaloiden valvonta CDAD:n diagnosoimiseksi voi vaatia testausta ottamatta huomioon aiempaa antibioottialtistusta.
Muut riskitekijät
Edellisen antibioottialtistuksen lisäksi kliinikot pystyvät tunnistamaan useita muita mahdollisia riskitekijöitä C. diff -infektiossa. Sairaaloiden ulkopuolella todettujen CDAD-tapausten ilmeinen lisääntyminen on kiinnittänyt huomiota riskiin hoitokotien ja muiden pitkäaikaishoitolaitosten asukkaiden keskuudessa. Yli 65-vuotiaat ovat erityisen alttiita C. diff -infektiolle, ja infektion todennäköisyys kasvaa eksponentiaalisesti, kun iäkkäitä potilaita hoidetaan antibioottihoidolla ja he altistuvat ympäristöille, joissa C. diff on yleinen. Eräässä tutkimuksessa yli 90-vuotiaista potilaista, joita hoidettiin sairaalaympäristöissä, joissa C. diff -bakteeria tiedettiin esiintyvän, 7,4 prosentille kehittyi CDAD, ja 14 prosenttia näistä potilaista kuoli infektion seurauksena.
Tänään C. diff -bakteerin ja kehon immuunipuolustuksen välinen vuorovaikutus tunnetaan huonosti. Suurin osa C. diff -bakteerin itiöitä nauttineista potilaista pysyy terveenä. On osoitettu, että potilaat, joille kehittyy vasta-aineita C. diff -bakteeria vastaan sen jälkeen, kun bakteeri on ollut suolistossa, sairastuvat harvemmin CDAD:hen. Vaikka useimmat CDAD-tapaukset ovat lieviä tai keskivaikeita, ei ole selvää, miksi jotkut tapaukset ovat fulminantteja, jolloin tauti etenee nopeasti vakavaksi ja kuolemaan johtavaksi. Lisäksi lievästä taudista kuolemaan johtavaan infektioon siirtyminen on arvaamatonta. Infektion lopputulokseen vaikuttavina tekijöinä pidetään ikää, immuunijärjestelmän reagointikykyä, antibioottialtistuksen tyyppiä, syövän vastaista solunsalpaajahoitoa, kantojen välisiä eroja toksiinituotannossa sekä diagnoosin ja hoidon viivästymistä. CDAD:n uusiutumiseen johtavia tekijöitä ei myöskään tunneta tällä hetkellä hyvin; suolen normaalien bakteerien pysyvän epätasapainon epäillään olevan yksi monista mahdollisista uusiutumisen syistä. Tiedetään hyvin, että C. diff:n itiöt säilyvät paksusuolessa ripulin onnistuneen hoidon jälkeen.
Vaikka monet näistä sairaaloissa ja pitkäaikaishoitolaitoksissa olevista potilaista eivät sairastu CDAD:iin, he saattavat osaltaan edistää C. diff:n itiöiden leviämistä ympäristöön. Millä tahansa osastolla, jossa potilaat ovat saaneet C. diff -tartunnan, tarttuminen voi helpottua prosessissa, jota tartuntatautiasiantuntijat kutsuvat ”aktiiviseksi tautipaineeksi”. Tartunnan saaneet potilaat levittävät jatkuvasti bakteerien itiöitä potilaiden välillä tai ympäristön tai hoitohenkilökunnan käsien välityksellä.
Tämän seurauksena C. diff -itiöiden virtuaalinen ”kalvo” voi kehittyä useille pinnoille potilaan ympäristössä, erityisesti kylpyhuoneissa. Siten ympäristön suhteellinen kontaminaatioaste on toinen tartunnan riskitekijä. Korkeat CDAD-tapausten lukumäärät pyrkivät ylläpitämään vallitsevaa tilannetta.
Tällä hetkellä CDAD-tapausten ja -epidemioiden seurannassa on monia puutteita. Useimmissa maissa tartunnasta ei tehdä ilmoitusta kansanterveyslaitoksille. Myös CDAD:n vakiotesti, C. diff. toksiinien osoittaminen ulostenäytteistä, on vain noin 75 prosentin (+15 prosentin) tarkkuudella. Siksi erittäin epäillyt tapaukset testataan rutiininomaisesti uudelleen. Valtaosa mikrobiologian laboratorioista ei viljele kyseistä organismia, vaan luottaa pelkkään toksiinitestiin. Bakteerin viljelyä ulostenäytteistä tarvitaan, jotta voidaan määrittää C. diff -bakteerien kantatyypit ja antibioottiresistenssi, jotka ovat keskeisiä testejä, joita tarvitaan tautipesäkkeiden hallitsemiseksi.
Asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että tarkka ja johdonmukainen raportointi on olennaisen tärkeää C. diff -bakteerin ennaltaehkäisemisessä ja torjunnassa tulevina vuosina. Sekä sairaalainfektioiden että yhteisöperäisten infektioiden ilmaantuvuuden kasvaessa aktiivisia ja tarkkoja raportointikäytäntöjä tarvitaan selvästi Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Euroopan unionin maissa. Ohio on tällä hetkellä ainoa Yhdysvaltain osavaltio, joka vaatii C. diff -infektioiden pakollista ilmoittamista, ja terveydenhuollon ammattilaiset, hallintoviranomaiset ja kansanterveysviranomaiset pitävät sitä pakollisen ilmoittamisen kriittisenä testitapauksena. Kanadassa Manitobassa ja Quebecissä seurataan aktiivisesti tapauksia, ja osallistuvissa sairaaloissa eri puolilla Kanadaa on tehty useita pistokokeita, mutta kattavaa ja jatkuvaa seurantaa ei tehdä. Yhdistyneen kuningaskunnan sairaaloissa 65-vuotiaille tai sitä vanhemmille potilaille on vuodesta 2004 lähtien otettu säännöllisesti ulostenäytteitä C. diff -bakteerin eristämistä ja tyypitystä varten. Tämän tuloksena Yhdistyneen kuningaskunnan sairaalat luokitellaan kantakohtaisten analyysien perusteella, vaikka on vielä epäselvää, vaikuttaako tämä yleisön käsityksiin hoidon laadusta, ja jos vaikuttaa, niin miten.
Strategiat tautien torjumiseksi ja ennaltaehkäisemiseksi
Tietoisuuden lisääminen C. diff -taudista voisi auttaa lääkäreitä, sairaaloiden hallintoa ja kansanterveysalan virkamiehiä kehittämään tehokkaampia ennaltaehkäiseviä strategioita tartunnan torjumiseksi. Pyöreän pöydän keskustelussa esitetyt taudintorjuntaideat vaihtelivat monimutkaisista (esim. sairaaloiden arkkitehtuurin uudistaminen siten, että niissä olisi enemmän yksityishuoneita tartunnan leviämisen estämiseksi) perusideoihin (esim. terveydenhuoltohenkilöstön ja potilaiden tiheämpi käsienpesu ja esteettömät varotoimet).
Kaiken kaikkiaan asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että jälkimmäinen strategia, jossa kehotetaan kiinnittämään enemmän huomiota henkilökohtaiseen hygieniaan, on käytännöllisin keino hillitä C. diff -infektion leviämistä. Koska ensisijainen tartuntatapa näyttää olevan terveydenhuoltohenkilöstön ja potilaiden käsien välityksellä sekä potilaiden välillä yhteisten tilojen kautta, monet tartuntatautiasiantuntijat pitävät perusteellista käsienpesua saippualla ja vedellä sekä suojakäsineiden, kuten käsineiden, johdonmukaista käyttöä tehokkaimpina toimenpiteinä taudin torjunnassa. Ripulipotilaiden välitön eristäminen ulostetoksiinitutkimuksen tuloksia odotettaessa auttaa vähentämään organismin leviämistä.
Koska C. diff -itiöt voivat kerääntyä pinnoille saastuneissa ympäristöissä, potilashuoneiden säännöllinen ja perusteellinen puhdistus asianmukaisilla antibakteerisilla aineilla voi myös olla tehokas torjuntatoimenpide. Tältä osin sairaaloiden ja pitkäaikaishoitolaitosten henkilökunnan olisi kiinnitettävä erityistä huomiota potilaskylpyhuoneisiin, joihin bakteerien itiöt kerääntyvät yleensä suurimpina pitoisuuksina. Parhaiden tulosten saavuttamiseksi asiantuntijat suosittelevat valkaisuaineen käyttöä 1:10 laimennettuna veteen C. diff -itiöiden tuhoamiseksi ympäristöstä.
Koska CDAD liittyy lähes aina aiempaan antibioottien käyttöön, infektiosairauksien asiantuntijat vaativat tiukempia ohjeistuksia tarpeettoman ja epäasianmukaisen antibioottihoidon rajoittamiseksi. C. diffin yleisimpien aiheuttajien (ts. kefalosporiinien, klindamysiinin ja viime aikoina myös kinolonien) liikakäytön rajoittamisen pitäisi auttaa. Uusi tutkimus uusista CDAD:n hoitomenetelmistä, mukaan lukien valikoivammat antibiootit, jotka vaikuttaisivat vähemmän suoliston normaaleihin bakteereihin, muiden kuin antibioottien käyttö C. difficilen tuottamien toksiinien sitomiseksi ja neutralisoimiseksi tai toksiinin neutralisointi vasta-aineilla, voisi auttaa kääntämään nousevan tautivirtauksen suunnan lähitulevaisuudessa. Muiden kuin antibioottivaihtoehtojen pitäisi vähentää antibioottiresistenssiä lisäävää valikoivaa painetta.
Parannetut ja standardoidut tietojen raportointi- ja jakamismenetelmät voisivat myös parantaa lääkäreiden kykyä reagoida nopeasti ja tehokkaasti tuleviin CDAD-epidemioihin. Oikea-aikainen toiminta on erityisen tärkeää C. diff -infektiossa, koska tartunta ja taudin eteneminen ovat arvaamattomia. Laajempien raportointivaatimusten asettaminen sairaaloille ja pitkäaikaishoitolaitoksille olisi yksi keino lisätä tietoisuutta CDAD-ongelmista lääketieteen ammattilaisten sekä hoitolaitosten ja pitkäaikaishoitolaitosten johtajien keskuudessa. Tiukemmat raportointistandardit, jotka kohdistuvat sekä CDAD-tapausten esiintyvyyteen että vakavuuteen, voisivat myös helpottaa ”hyperlevittäjiksi” kutsuttujen, hyvin tarttuvien C. diff -kantojen tunnistamista. Vaikka pakollisen C. diff -valvonnan kustannukset ovat ongelma jo ennestään ylikuormitetuille terveydenhuoltojärjestelmille, kliiniset laboratoriot voivat yhteistyössä osavaltioiden ja maakuntien laboratorioiden ja kansanterveyslaitosten kanssa tarjota tarvittavaa lääketieteellistä tietoa CDAD:n uhan hallitsemiseksi.
Jatkotutkimusalueet
Tulevassa tutkimuksessa monet kliinikot ja tutkijat kehottavat keskittymään fluorokinoloniantibioottien lisääntyvään käyttöön, joka, kuten todettiin, saattaa lisätä tiettyjen C. diff -kantojen resistenssiä ja valikoitumista, kuten NAP1/B1:n tapauksessa. Protonipumpun estäjien (PPI), jotka myös muuttavat suolistoflooran normaalia tasapainoa, laajamittainen käyttö on toinen kliinisen lisätutkimuksen kohde. PPI-lääkkeet, joita käytetään laajalti potilailla, joilla on mahahaava ja muita ruoansulatuskanavan sairauksia, saattavat mahdollistaa C. diff -bakteerin selviytymisen ja kukoistamisen mahalaukussa pysäyttämällä mahahapon tuotannon, joka normaalioloissa tappaa mikrobeja. Vielä ei kuitenkaan tiedetä tarkalleen, miten PPI-valmisteet vaikuttavat paksusuolen sisäisiin tapahtumiin, jotka johtavat tautiin.
Laajempi ymmärrys C. diff -kannan virulenssista itse C. diff -bakteerissa voisi myös vaikuttaa merkittävästi ennaltaehkäisy- ja hoitostrategioiden tehokkuuteen. Kannan virulenssin, taudin tarttuvuuden ja taudin vakavuuden välisestä suhteesta, jos sellaista on, ei tällä hetkellä tiedetä kovinkaan paljon. Lisäksi vaikka C. diffiin liittyvien toksiinien A ja B tautia aiheuttava rooli on vahvistettu, lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan arvioida binäärisen toksiinin roolia ihmisillä.
Loppujen lopuksi monet asiantuntijat päättelevät, että yhteisöllisesti hankitun CDAD:n esiintyvyyttä olisi seurattava tiiviisti, erityisesti niitä tapauksia, joissa taudinpurkauksia ei ole edeltänyt antibioottihoito. Jos, kuten epäillään, tämä suuntaus on kasvussa, saatetaan tarvita uusia strategioita kansanterveyspolitiikassa, yleisen tietoisuuden lisäämisessä, tautien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa.
Thomas J. Louie, MD, on Calgaryn yliopiston lääketieteen ja mikrobiologian ja tartuntatautien laitokselta.