Abstract
Amebooma on granulaatiokudoksen massa, jossa on perifeeristä fibroosia ja krooniseen amebainfektioon liittyvä tulehdusydin. Paksusuolen amebooman ensiesittelyihin kuuluvat yleensä tukos ja vähäiset ruoansulatuskanavan verenvuodot. Se voi jäljitellä paksusuolen karsinoomaa tai muita paksusuolen granulomatoottisia tulehdustiloja sekä kliinisessä että endoskooppisessa kuvauksessa. Tässä raportoimme tapauksesta, jossa 45-vuotiaalla miehellä esiintyi vatsakipua ja ummetusta sekä paksusuolen karsinoomaa muistuttava kliininen, radiologinen ja endoskooppinen oireisto, joka hoidettiin leikkauksella, jossa suoritettiin oikean puolen hemikolektomia ja jossa todettiin postoperatiivisessa histopatologisessa tutkimuksessa paksusuolen amebooma.
TIIVISTELMÄ
Amebooma (amebic granuloma) koostuu kiinteästä, nodulaarisesta, granulomatoottisesta tulehduksellisesta massasta, jossa on useita pieniä abskesseja ja joka on harvinainen komplikaatio invasiivisesta infektiosta alkueläinorganismin Entamoeba histolytica kanssa. Se puhkeaa indusoidusti ja oireet ovat epäspesifisiä, ja niihin voi kuulua oikean alemman kvadrantin massa paksusuolessa, osittaisen tai täydellisen suolitukoksen oireet ja vähäinen ruoansulatuskanavan verenvuoto . Tässä raportoimme paksusuolen amebiasistapauksesta, jossa oireet ja radiologiset löydökset muistuttivat läheisesti obstruktiivista oikeanpuoleista paksusuolen karsinoomaa.
TAPAUSKERTOMUS
45-vuotias saudiarabialainen mies, runsas tupakoitsija ja huumeriippuvainen, esiteltiin sairaalamme päivystysosastolle, ja hänellä oli ollut valituksia yleistyneestä vatsakivusta 7 päivän ajan ennen esittelyä. Kipu oli koko vatsan alueella, luonteeltaan vakavaa koliikkikipua, johon liittyi usein pahoinvointia ja mahansisällön oksentelua, ummetusta 4 päivän ajan, johon potilas käytti reseptivapaita kasviperäisiä laksatiiveja. Siihen liittyi myös laihtuminen ja anoreksia. Potilaalla ei ollut viimeaikaisia matkoja, mutta hänellä oli ollut samanlaisia oireita aiemmin, jotka olivat parantuneet ilman lääkkeitä. Lisäksi hänet oli leikattu rei’itetyn mahahaavan vuoksi 6 vuotta ennen esittelyä.
Tutkimuksessa potilas oli kalpea ja kakheeminen. Potilaan verenpaine oli 105/73 mmHg, syke 89 lyöntiä/min ja ruumiinlämpö 37,5 °C. Hänen vatsansa oli paisunut keskiviivan laparotomia-arven ja näkyvän peristaltiikan kanssa, pehmeä tunnusteltaessa, lievää arkuutta alavatsan alueella, positiiviset suoliäänet, paikallinen rektaalitutkimus oli merkityksetön.
Laboratoriotutkimukset Verikemian analyysi oli normaalin sisällä (10,4 mg/dl hemoglobiini, 9 270 WBC/μl) hyytymistoiminta (49,9 s aPTT), HIV oli negatiivinen. Lisäksi todettiin albumiini (3,13 g/dl) ja lievästi kohonnut LDH (358 IU/l). Vatsan röntgenkuva paljasti laajentuneet ohutsuolen silmukat, joissa oli useita ilma-nestetasoja.
Potilas otettiin tutkimuksiin. Vatsan ja lantion tietokonetomografiassa havaittiin turvonnut ja turvonnut paksusuoli, ohutsuolen laajeneminen pääasiassa suoliluun silmukoiden kohdalla aina loppuosan ileumin ja cecumin tasolle asti, koska seinämän seinämä oli tulehduksellisesti ohentunut ja luumen kaventunut, ja paksusuolen muut osat olivat normaalit (kuva 1). Myös imusolmukkeet olivat suurentuneet cecumin ja ileo-cecal-liitoksen läheisyydessä, ja niissä oli lievää vapaata nestettä. Serologian osalta tuberkuliinitesti, HIV-serologia, ulosteanalyysi ja ylempi endoskopia osoittivat alemman ruokatorven tulehduksen, kapean tulehtuneen pyloruksen ja epämuodostuneen pohjukaissuolen sipulin, jossa oli tulehtunutta ödeemaattista limakalvoa, jossa oli sessiilejä polyyppeja (niistä otettiin koepaloja). Alemmassa endoskopiassa todettiin tulehtunut ödeemaattinen limakalvo, joka tukki paksusuolen luumenin (useita koepaloja otettiin myös paksusuolesta). Ylemmän endoskopian histopatologia oli merkityksetön, mutta paksusuolen massasta otetuissa biopsioissa todettiin krooninen epäspesifinen tulehdus, johon liittyi fokaalinen pinnan haavauma, johon liittyi lymfosyytti-infiltraattia, lievä turvotus lamina propria ja viitteitä spesifisestä infektiosta, granulomatoottisesta muodostumasta ja kryptojen abskessista.
(A) ja (B) Vatsan tietokonetomografia infuusio- ja oraalikontrastilla osoitti ohutsuolen tukkeutumisen sekundaarisesti paksusuolen massan vuoksi.
(A) ja (B) Vatsan tietokonetomografia IV- ja oraalikontrastilla osoitti ohutsuolen tukkeutumisen sekundaarisesti paksusuolen massan vuoksi.
Kirurgista hoitoa indikoitiin alustavalla diagnoosilla, joka koski tukkeutumista aiheuttavaa paksusuolen massaa, jonka epäiltiin olevan paksusuolen oikeanpuoleinen syöpä. Potilaalle tarjottiin leikkausta, mutta hän kieltäytyi siitä ja päätti kotiutua vastoin lääkärin neuvoa.
Kaksi viikkoa myöhemmin potilas palasi päivystyspoliklinikalle valittaen vakavasta koliikkimaisesta alavatsakivusta, joka oli kestänyt neljä päivää ja pahentunut ajan myötä ja johon liittyi pahoinvointia, oksentelua ja ripulia. Potilas antoi suostumuksensa leikkaukseen.
Laparotomia paljasti massan paksusuolessa ja laajentuneet terminaaliset ileumsilmukat; oikeanpuoleinen paksusuolen resektio tehtiin, ja resekoitu paksusuoli lähetettiin histopatologiaa ja mikroskooppitutkimusta varten (kuva 2). Oikean paksusuolen histopatologiset objektilasit osoittivat paksusuolen seinämään infiltroituneita kroonisia tulehdussoluja sisältävää pintahaavaumaa, ja submukoosassa näkyi ryhmänä amebatrofotsoiitteja. Kaikki piirteet sopivat ameboomaan (kuva 3).
(A) ja (B) Resekoitu suoli 45-vuotiaalta mieheltä, jolla oli obstruktiivinen oikeanpuoleinen paksusuolen massa.
(A) ja (B) Resekoitu suoli 45-vuotiaalta mieheltä, jolla on obstruktiivinen oikeanpuoleinen paksusuolen massa.
(A) ja (B) Diapositiivit, joissa näkyy RBC:tä nielevä amebitrofotsoiitti.
(A) ja (B) Diapositiivit, joissa näkyy RBC:tä nielevä amebitrofotsoiitti.
Postoperatiivinen taudinkulku oli tapahtumarikas lukuun ottamatta vatsaontelon haavainfektiota, jota hoidettiin konservatiivisesti päivittäisellä sidonnalla. Potilas kotiutettiin täydellisen toipumisen jälkeen. Kotiutumisen jälkeen menetimme yhteyden potilaaseen, koska hän ei osallistunut OPD-aikaansa.
KESKUSTELU
Amebooma on harvinainen amebikoliitin komplikaatio, jota esiintyy noin 1,5-8,4 prosentissa tapauksista . Potilaille, joilla on pitkään jatkunut tai osittain hoidettu infektio, kehittyy kasvainmuotoisia, eksofyyttisiä, nystyräisiä ja tulehduksellisia massoja, jotka tunnetaan nimellä ”amebomas” tai amebic granulomas. Kudosnekroosi amebikoliitissa korvataan laajalla tulehdusreaktiolla ja pseudotuumorin muodostumisella, mahdollisesti sekundaarisen bakteeri-infektion vuoksi, joka jäljittelee paksusuolen karsinoomaa . Ameboomat ovat yleensä yksittäin esiintyviä, kooltaan vaihtelevia ja voivat olla halkaisijaltaan jopa 15 cm. Toisella ja viidennellä elinvuosikymmenellä olevat miehet sairastuvat yleisimmin .
Se alkaa indusoidusti ja sillä on epäspesifiset oireet, joihin voi kuulua oikean alemman kvadrantin massaa paksusuolessa, oireita osittaisesta tai täydellisestä suoliston tukkeutumisesta, joka johtuu suolen luumenin ahtautumisesta, ja vähäistä verenvuotoa aiheuttavaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa aiheuttavaa ripulia. Se voi myös aiheuttaa kuumetta ja laihtumista. Amebooman tärkeimpiä komplikaatioita ovat perforaatio, tukkeutuminen, suolentuppeuma, anorektaalinen fisteli ja umpilisäkkeen tulehdus . Näitä esiintyy useammin potilailla, joita ei ole hoidettu tai joita ei ole hoidettu riittävästi amebikoliitin aikana monta vuotta punataudin jälkeen. Maahanmuuttajilla endeemisiltä alueilta tai endeemisille alueille matkustavilla, aliravitsemuspotilailla, pikkulapsilla ja vanhuksilla, glukokortikoideja saavilla potilailla ja pahanlaatuisia sairauksia sairastavilla potilailla voi olla suurentunut riski taudin kehittymiselle ja etenemiselle .
Luotettavin erotusdiagnoosimenetelmä on biopsia 60 %:ssa tapauksista. Tämä on otettava suoraan haavaumapohjasta ja siinä on osoitettava aiheuttaja, ameba, trofotsoiittimuodossa . Nämä kasvaimet voivat kuitenkin olla silmämääräisesti erottamattomia paksusuolen karsinoomasta, eikä diagnoosia voida saada endoskooppisella tutkimuksella lähes kolmasosalla potilaista , ja negatiiviset biopsiat johtuvat riittämättömistä näytteistä tai patologin puutteellisesta amebiasiksen arvostuksesta tai molemmista . Erotusdiagnoosi on tehtävä Crohnin taudin, umpilisäkkeen paiseiden kanssa nuoremmilla potilailla ja paksusuolen syövän tai divertikuliitin kanssa iäkkäillä potilailla .
Amebiooma on harvinainen, ja se diagnosoidaan usein kirurgisten toimenpiteiden jälkeen salakavalan puhkeamisen ja oireiden vaihtelevuuden vuoksi .
Tapauksessamme aiemmin mainitut kuvantamislöydökset viittasivat vahvasti paksusuolen pahanlaatuisuuteen. Lisäksi massan endoskooppisen biopsian histopatologiassa todettiin krooninen epäspesifinen tulehdus, jossa ei ollut viitteitä amebitrofotsoiiteista. Kirurginen resektio tehtiin, koska paksusuolen paksusuolen massa oli tukkeutunut ja koska kyseessä saattoi olla paksusuolen pahanlaatuinen kasvain. Laparotomiassa varmistui oikean paksusuolen käsittävä tulehduksellinen massa, joten potilaalle tehtiin oikeanpuoleinen hemikolektomia.
Kirjallisuudessa on raportoitu muutamia vastaavia tapausselostuksia, joissa paksusuolen amebiasis jäljitteli oikeanpuoleista tukkeutuvaa paksusuolen karsinoomaa . Méxicossa Rodea ja Cols analysoivat 25 840 kiireellistä vatsaontelon leikkausta vuosina 1970-2007, ja niissä oli 129 tapausta, joissa paksusuolen komplikaatiot olivat sekundaarisia amebiasiksen vuoksi. Edellisistä raportoitiin vain kuusi ameboomatapausta, jotka kaikki sijaitsivat oikeassa paksusuolessa ja joissa esiintyi akuuttia vatsaonteloa tai suolen tukkeutumisen merkkejä ja jotka diagnosoitiin vasta leikkauksen jälkeen histopatologisella tutkimuksella .
Tämä tapaus korostaa diagnostista epävarmuutta, jota voi esiintyä potilailla, joilla on amebiakoliitti, johtuen sen kyvystä jäljitellä paksusuolen karsinoomaa, varsinkin jos ei ole varmaa viimeaikaista historiaa matkoista endeemiselle alueelle. Paksusuolen resektio on indikoitu silloin, kun neoplasiaa ei voida sulkea pois tai kun komplikaatioiden, kuten perforaation, paiseiden, tukkeutumisen ja intussuskeption, hätähoito on tarpeen .
HYÖDYNTÄMISILMOITUS eturistiriidoista
Ei ilmoitettu.
RAHOITUS
Tekijät eivät ole saaneet minkäänlaista rahoitusta tai etuuksia teollisuudelta tämän tutkimuksen tekemistä varten.
TEKIJÖIDEN OSALLISTUMINEN
Kumpikin kirjoittaja osallistui merkittävästi ja yhteisymmärryksessä käsikirjoituksen sisältöön. Vanhempi kirjoittaja suoritti leikkauksen. Molemmat kirjoittajat osallistuivat kirjallisuuskatsaukseen, tiedonkeruuseen ja lopullisen luonnoksen kirjoittamiseen.
,
,
. Trooppiset tartuntataudit: periaatteet, taudinaiheuttajat ja käytäntö. 3rd edn, Annals of Pharmacotherapy 45.11 (
) 1459-1460. s.614..
,
,
,
,
Jr.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
ym. .
.
;
:
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
.
.
;
:
.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
.
.