Cervicobrachial Syndrome

Introduction

Cervicobrachalgia-oireyhtymä (Cervicobrachalgia) on termi, joka kuvaa kaularangan kipua ja jäykkyyttä, johon liittyy oireita olkavyössä ja yläraajoissa. Siihen voi liittyä pistelyä, puutumista tai epämukavuutta käsivarressa, yläselässä ja rintakehän yläosassa, johon voi liittyä päänsärkyä tai ei.

Tämä termi on vanhentunut, eikä sitä käytetä yleisesti kliinisessä käytännössä, vaikkakin sitä saatetaan edelleen käyttää joissakin osissa maailmaa.

Määritelmä/kuvaus

Kun esiintyy yhdistelmä niskavaivoja ja (säteileviä) vaivoja käsivarteen, voidaan puhua cervicobrachialisesta oireyhtymästä tai cervicobrachialgiasta. Sillä tarkoitetaan kaularangan oireyhtymää, jossa kipu säteilee yläraajaan. Cervicobrachiaalinen oireyhtymä tunnettiinkin aiemmin nimellä ”alempi kaularangan oireyhtymä”. Sille on ominaista kipu, tunnottomuus, heikkous ja turvotus niskan ja olkapään alueella. Myös kipu ja tuntohäiriöt, jotka säteilevät kaularangasta yläraajaan enemmän tai vähemmän selvänä radikulaarisena kuviona eli selkäydinhermon ventraalisen haaran jakelussa. enemmän tai vähemmän selvänä radikulaarisena kuviona eli selkäydinhermon ventraalisen haaran jakelussa. Kohdunkaulan radikulopatia on useimmiten ei-radikulaarinen ilmiö, joka voidaan diagnosoida, jos kyseisellä hermojuuren alueella esiintyy selviä sensomotorisia puutteita. Termillä ”cervicobrachiaalinen oireyhtymä” olisi tarkoitettava niska- ja käsivarsioireiden kokonaisuutta, jolle ei ole tunnettua ja todistettua syytä. Jos potilaalla voidaan osoittaa olevan kohdunkaulan radikulopatia tai thoracic outlet -oireyhtymä, on käytettävä spesifistä ja objektiivisesti dokumentoitua diagnoosia.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Cervicobrachial-oireyhtymä voi olla seurausta kohdunkaulan radikulopatiasta. Tämä diskogeeninen brakialgia syntyy vaurioista, jotka vaikuttavat liikesegmentteihin C5/6 ja C6/7. Kaularangan dermatomien ja myotomien topografia on sellainen, että myotomi ei yleensä ole vastaavan dermatomin alla. Monet vartalon yläosan lihakset saavat ravintonsa pääasiassa kaularangan hermojuurista, ja ne vaikuttavat usein kaularangan oireyhtymiin. Näitä lihaksia ovat muun muassa rhomboidit, supraspinatus- ja infraspinatus-lihakset, deltoideus, serratus anterior ja latissimus dorsi -lihakset. Cervicobrachiaalinen oireyhtymä voi johtua myös neurogeenisestä ja/tai verisuoniperäisestä puristuksesta rintakehän ulostuloaukossa. Tällöin plexus brachialis, arteria subclavianus tai laskimo subclavianus puristuvat alueen ahtauden vuoksi. Yksityiskohtainen kaularangan anatomia löytyy täältä.

Epidemiologia /Etiologia

Cervicobrachialgian on arvioitu olevan yleisempää kuin niskakivun yksinään. Tämä vaiva on yleinen niiden potilaiden keskuudessa, jotka hakeutuvat fysioterapiatoimenpiteisiin niska- ja käsivarsikivun vuoksi. Radhakrishnan et al. havaitsivat 32 %:lla potilaista, joilla oli cervicobrachialista kipua ja epämukavuutta, uusiutumia 4,9 vuoden aikana.

Useimpien potilaiden ammatti on manuaalista työtä, johon liittyy jatkuvia, toistuvia tehtäviä, kuten tietokonetyöskentelyä, kirjoittamista, esineiden manipulointia tai siirtämistä ja nostamista tai ylhäältäpäin työskentelyä. Tehtävät, jotka edellyttävät niskan pitämistä samassa asennossa pitkään, ovat provosoivia.

Tuntomerkit/Kliininen esitys

Voidaan puhua cervicobrachiaalisesta oireyhtymästä vain silloin, kun potilas valittaa kipua ja neurologista häiriötä, kuten kihelmöintiä, aistihäiriöitä tai jopa motoristen taitojen menettämistä käsivarressa, kädessä ja sormissa. Joissakin tapauksissa esiintyy voiman ja jopa liikkeen hallinnan menetystä.

Cervicobrachialgian diagnoosille ei ole sovittuja kliinisiä kriteerejä, mutta löydöksiin kuuluu yleisesti ranteen, kyynärvarren, hartioiden ja niskan kipu ja väsymys. Käsissä voi esiintyä turvotustuntemusta ja yläraajan raskautta tai tunnottomuutta. Kipu lisääntyy useimmiten aktiivisuuden myötä ja lievittyy levossa, mutta joskus kipu lisääntyy yöllä, mikä aiheuttaa uniongelmia.
Henkilöt kertovat tuntevansa, että heillä on käsineet kädessä, vaikka heillä ei ole käsineitä. Oireisiin voi liittyä myös voimakasta päänsärkyä.

Jotkut lääkärit käyttävät termiä ”cervicobrachiaalinen oireyhtymä” kuvaamaan oireita, joiden he epäilevät johtuvan kaularangan hermojuuren ärsytyksestä, jota ei voida dokumentoida, kun taas toiset lääkärit varaavat termin potilaille, joiden oireet saattavat johtua dokumentoimattomasta thoracic outlet syndroomasta. Toiset lääkärit käyttävät termiä synonyyminä ”myofaskiaaliselle kipuoireyhtymälle”, kun oireet esiintyvät niskassa ja/tai olkapäässä ja niiden uskotaan johtuvan lihaksista.

Potilaat, joilla on cervicobrachialgia, ovat herkempiä sensomotorisille ärsykkeille. Vielä enemmän sillä puolella, jolla heillä on vaivoja. Heidän havaintokynnyksensä ovat koholla verrattuna potilaisiin, joilla ei ole cervicobrachialgiaa. Cervicobrachialgiaa sairastavilla potilailla on yleisesti ottaen huono asennonhallinta verrattuna terveisiin potilaisiin.

Differentiaalinen diagnoosi

Kipuisa niska voi johtua eri syistä. Hartioista ja käsivarsista lähtevän kivun (kivulias olkapää), kaularangan radikulopatian, levator scapulae -oireyhtymän, polymyalgia rheumatica -oireyhtymän (kivulias olkapää), reumasairauksien varhaisvaiheen (nivelreuma (missä iässä tahansa) tai selkärankareuma (30-vuotiaana)) tai infektioiden tai kaularangan luustovaurioiden (esim. spondylodiskiitti, etäpesäkkeet) vuoksi. Äkilliset liikkeet tai toistuvat lihasjännitykset voivat aiheuttaa kaularangan kipuja. Hyvin usein tällaiset kivut johtuvat nivelten ja nivelsiteiden ärsytyksestä. Se, että nikamavaltimo ja autonomiset hermosäikeet ovat hyvin lähellä niveliä, lisää neurovaskulaarisen komponentin. Muita mahdollisia diagnooseja ovat: hermopullistuma, olkapään lihasten nyrjähdys, supraspinatus-jänteen tulehdus, jos olkapään kipu on positiivinen staattisissa lihastesteissä, kylkilihaksen nyrjähdys, jos lapaluun keskiosassa on kipua, karpaalitunnelin oireyhtymä, jos kädessä on vain nastoja ja neuloja, epikondyliitti, jos kipua on kyynärvarressa.

Aivan kuten thoracic outlet -oireyhtymässä voidaan todeta todennettavissa oleva verisuonikompressio tai neurologinen kompressio, mutta toisin kuin thoracic outlet -oireyhtymässä, cervicobrachiaalisessa oireyhtymässä on joitakin selittämättömiä oireita. Nämä oireet muistuttavat toistuvan rasitusvamman oireita.

Diagnostiset toimenpiteet

Ennen oireenmukaista hoitoa on saatava valmiiksi seuraavat diagnostiset toimenpiteet:

• Niskan ja olkapään lisätutkimukset tämän alueen syyn poissulkemiseksi: ks. fyysinen tutkimus
• Kaulan röntgentutkimus (CWK) eri suuntiin
• Neurologin konsultaatio (mahdollinen EMG ja kaulan magneettikuvaus tai tietokonetomografia)
• Angiografia tai venografia mahdollisten verisuonivammojen selvittämiseksi

Röntgenkuvat otetaan ensisijaisesti, jotta voidaan poissulkea objektiivisesti todennettavissa olevat oireiden syyt. Näissä röntgenkuvissa voidaan havaita ensimmäisten kylkiluiden poikkeavuudet tai lisäkylkiluiden olemassaolo. Selkärangan vamma tai patologia (nykyinen tai aiempi) voidaan arvioida magneetti- tai tietokonetomografiakuvauksella. Hermovaurio voidaan todeta tai sulkea pois EMG:n avulla. Mahdollinen verisuonivaurio tai tromboosi voidaan arvioida tavanomaisella angiografialla, magneettikuvausangiografialla tai venografialla.

Tulosmittaukset

Potilaiden, joilla on cervicobrachialgia, toimintakykyä voidaan mitata Northwick Parkin niskakipukyselylomakkeella. Tällä kyselylomakkeella on osoitettu olevan lyhytaikainen toistettavuus ja pitkäaikainen herkkyys muutoksille.
Kipua voidaan mitata Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) -lomakkeella. Tämä sisältää myös vakiomuotoisen MPQ:n Present Pain Intensity (PPI) -indeksin ja visuaalisen analogia-asteikon (VAS).
Fyysisen lopputuloksen mittarina voidaan mitata kaularangan liikelaajuutta (CROM)

Voidaan käyttää potilaan arvioimaa ranteen arviointia. Se on 15-kohtainen kyselylomake, joka on suunniteltu mittaamaan ranteen kipua ja haittaa päivittäisissä toiminnoissa.
PRWE:n avulla potilaat voivat arvioida ranteen kipu- ja toimintakyvyttömyysastettaan asteikolla 0-10, ja se koostuu kahdesta osa-asteikosta:

1. Kivun osa-asteikko: se sisältää kumpikin 5 kohtaa. Tämä arvioidaan muodossa 1-10. Enimmäispistemäärä on 50 ja pienin pistemäärä on 0.
2. Toiminnan osa-asteikko: Se sisältää yhteensä 10 kohtaa, jotka on jaettu kahteen osa-alueeseen eli erityistoimintoihin (6 kohtaa) ja tavanomaisiin toimintoihin (4 kohtaa). Tämän osion maksimipistemäärä on 50 ja pienin pistemäärä on 0.

Tutkimus

Röntgenkuvat on ylivoimaisesti otettava, jotta voidaan sulkea pois objektiivisesti todennettavissa olevat oireiden syyt.

Niska, hartiat ja käsivarret näyttävät tavallisesti normaaleilta, mutta ne ovat todellisuudessa kosketettaessa kivuliaita. Niska voi olla jäykkä ja sen liikelaajuus, erityisesti niskan ojennus, on selvästi rajoittunut. Joillakin potilailla voi olla huono ryhti, jossa hartiat ovat pyöristyneet ja pää ja niska kyyristyneet. Käden nostaminen (abduktio) voi lisätä oireita. Rintakehän yläosan, myös solisluun, mahdollisia epäsymmetrisyyksiä on tarkkailtava.
Oireiden toistamiseksi voidaan käyttää joitakin fysikaalisia testejä:

• Adsonin manööveri: pää asetetaan ojennukseen ja taivutetaan sivulle, kun potilas pidättää hengitystä ja lääkäri tarkkailee oireita
• Käden kohotetun käsivarren rasituskoe: käsivarren hyperabduktio voi tuottaa oireita
  Pulssin häviäminen näissä testeissä viittaa rintakehän ulostulo-oireyhtymään.

Olkapään abduktiotestillä, spurling-testillä ylemmän raajan jännitystestillä voi testata, onko kyseessä krooninen vai akuutti ongelma kaularangan radikulopatian osalta.
Olkapään abduktiotesti ja spurling-testi olivat spesifisiä osoittamaan, että kyseessä on kohdunkaulan radikulopatia. Kun taas yläraajan jännitystesti on herkempi. Jos nämä testit ovat positiivisia, voit diagnosoida kohdunkaulan radikulopatian eikä cervicobrachialgiaa.
Mediaanihermon kautta tehtävää hermokudoksen provokaatiotestiä (NTPT) voitaisiin käyttää yläraajan hermokudosten joustavuuden ja mekaanisen herkkyyden arviointiin. Tämä testi edellyttää kuitenkin 90°:n olkapään abduktiota. Tämä asento voi olla sopimaton potilaille, joilla on cervicobrachiaalista kipua, joten voimme käyttää modifioitua NTPT-testiä.

Lääkehoito

Cervicobrachialgian hoito on konservatiivista ja oireenmukaista. Kirurgisia toimenpiteitä ei voida käyttää cervicobrachialgian hoitoon.

Kipua ja unihäiriöitä lievitetään lääkityksellä. Tähän lääkitykseen kuuluvat kipulääkkeet, tulehduskipulääkkeet (tulehduskipulääkkeet, NSAID:t) ja lihasrelaksantit, jos kyseessä on krooninen kipu.
Jos verisuonten puristusta esiintyy, lääkärit voivat määrätä verisuonia laajentavia lääkkeitä tai kalsiumkanavan salpaajia.
Kortikosteroidien epiduraalista injektiota kohdunkaulaan voidaan myös harkita tulehduksen vähentämiseksi. Tämä injektio on tehokas menetelmä, jolla saavutetaan välitön ja pitkäaikainen kivunlievitys sekä liike- ja suorituskyvyn paraneminen kroonisessa cervicobrachialgiassa.

Kervikaalinen epiduraalinen steroidi-injektio kaulan takaosan lihaksiin on konservatiivinen hoito, jolla on vaikutusta välittömästi injektion jälkeen ja pidemmän ajan kuluessa.
Se lievittää kipua, se lisää liikelaajuutta, potilaat voivat pienentää kipulääkkeiden annostusta ja he voivat aloittaa työskentelyn nopeammin kuin henkilöt, jotka eivät saaneet steroidipistosta.

Tässä tutkimuksessa oli kaksi ryhmää: Yksittäinen injektio ja jatkuva injektio.
Ryhmä, jossa oli yksittäinen injektio, sai epiduraaliblokin bupivakaiinilla ja metyyliprednisolonilla 4-5 päivän välein. Ryhmä, jolle annettiin jatkuva epiduraalinen bupivakaiini 6, 12 tai 24 tunnin välein sekä metyyliprednisoloni 4-5 päivän välein. Ryhmä, jossa oli jatkuva injektio, lievitti kipua paremmin kuin ryhmä, jossa oli yksittäinen injektio.

Fysioterapian hoito

Manuaalinen fysioterapia on osa konservatiivista hoitoa, joka on tehokasta kivun nivelrajoitusten ja työkyvyttömyyden hallitsemisessa, varmasti jos siihen yhdistetään terapeuttisia harjoituksia.
Tässä tutkimuksessa on 2 erilaista vetoa, manuaalista ja mekaanista.

• He sovelsivat mekaanista vetoa selinmakuulla manuaalisesti säädetyllä mekaanisella vetolaitteistolla, 10 sekunnin vedolla ja 5 sekunnin levolla 10 minuutin ajan yhdellä istunnolla ryhmässä A. He käyttivät vetovoimaa, joka vastasi 10-15 %:ia ruumiinpainosta jokaiselta potilaalta ja joka oli laskettu ennen interventiota.
• Manuaalista vetoa käytettiin selinmakuulla 25 asteen niskan fleksiossa 10 sekunnin vedolla ja 5 sekunnin levolla 10 kertaa yhdessä istunnossa ryhmässä B. C-3-C-7-segmentit mobilisoitiin keskeisellä posteroanteriorisella liu’uttamisella makuuasennossa, ja jokaista liu’utusta pidettiin yllä 5 sekuntia 10 toiston ajan istuntoa kohden molemmissa ryhmissä. Aktiivista liikelaajuutta, venyttelyä ja isometristä vahvistamista koskevaa kotiharjoitteluohjelmaa suositeltiin kaikille potilaille molemmissa ryhmissä.

Näistä kahdesta hoitomuodosta mekaaninen vetohoito oli tehokkaampi kivun ja työkyvyttömyyden hallinnassa kuin ryhmässä, jota hoidettiin manuaalisella vetohoidolla.
Toisessa tutkimuksessa he totesivat, että mekaanisen vedon ja harjoitusten yhdistelmä radikulopatiaa sairastavilla potilailla parantaa potilaan toimintakykyä ja vähentää kipua.
Moretti ym. totesivat myös, että manipulatiivinen terapia mekaanista alkuperää olevan hyvänlaatuisen cervicobrachialgian hoidossa osoitti suurempaa tehoa lyhyellä ja pitkällä aikavälillä.

Voidaan myös yhdistää mobilisaatio ja manipulaatio, tällä on pieni suotuisa vaikutus potilaisiin nähden, jotka eivät saa terapiaa

Multimodaalinen hoito (mobilisaatio, manipulaatio ja harjoitteet) tuottaa kivunlievitystä ja on paras hoito verrattuna pelkkään manipulaatioon ja manipulaatioon + mobilisaatioon.

Fysioterapiahoito rakentuu useista eri osa-alueista:

Konservatiivisessa hoidossa ensisijainen tavoite cervikobrachialgian kuntoutuksessa on kivun vähentäminen.

• Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (TENS)
• Kylmähoito
• Syvälämpöhoito
• Ultraääni
• Kognitiivinen ja käyttäytymiseen perustuva kivunhoito
• Syväkudoshieronta

Toiseksi tavoitteeksi pyritään parantamaan potilaan toimintakykyä ja liikkumisvalikoimaa:

• Passiiviset manuaaliset terapiatekniikat
• Epäsuorat manuaaliset terapiatekniikat
• Manipulatiivinen fysioterapiahoito, johon sisältyi kaularangan lateraalinen liukumobilisointitekniikka
• Aktiivinen niskaharjoitteluhoito, olkapäähän ja käsivarteen liikelaajuuden ja toiminnallisuuden parantamiseksi
• Terapia voiman ja kestävyyden aikaansaamiseksi

Harjoituksia asennonhallintaan ja asennon kestävyyteen päivittäisissä toiminnoissa. On tärkeää opettaa potilaalle oikea asento. Tavoitteena on, että potilas tekee ADL-toimintoja säilyttäen oikean asennon kohdunkaulan alueella. Ensin fysioterapeutti opettaa potilaalle, miten oikea asento säilytetään. Tämä alkaa siitä, että potilas tunnistaa väärän asennon psykologisesti. Sen jälkeen asentoa korjataan terapeutin antaman palautteen avulla. Kun potilas pystyy tähän, voidaan siirtyä aktiivisiin harjoituksiin makuuasennossa potilaan pitäessä hyvän kaularangan asennon. Seuraava vaihe olisi seisoma-asennossa, jossa taas tehdään aktiivisia harjoitteita pitäen yllä hyvää kaularangan asentoa. Lopulta tavoitteena on siirtää nämä opitut menetelmät toiminnallisiin arkielämän tilanteisiin, esimerkiksi nostamalla jotain ja säilyttämällä hyvä ryhti. Nämä harjoitukset vähentävät myös niskakipua ja huimausta, jos sellaista esiintyy. Sen jälkeen asennon suorituskyky paranee vähitellen

Tässä tutkimuksessa kohdunkaulan mobilisointi on tehokas hoitomuoto kohdunkaulan niskahalvauksen hoidossa. Tarkemmin sanottuna kontralateraalinen liukutekniikka. Se lisää yläraajojen mahdollista liikelaajuutta ja vähentää kipua. He vertasivat sitä ultraäänitutkimukseen, jolla ei ole mitään vaikutusta. Sivuttaista liukua harjoiteltiin tällä tavalla:

• Terapeutti kehtasi pään ja kaulan hoidettavan tason yläpuolella ja sen mukaan lukien
• Suoritti lateraalisen siirtoliikkeen poispäin osallistuneelta puolelta samalla kun minimoitiin brutto kaularangan puolen fleksio tai rotaatio (kuva 1).40 Tällä tekniikalla pyrittiin liikuttamaan hermon ympärillä olevia rakenteita, ja sitä on kuvattu ja analysoitu yksityiskohtaisesti.
• Sivuttaisen liukuliikkeen aikana sovellettiin useita hermokudoksen provokaatiotestin komponentteja asianosaiselle puolelle, minkä katsotaan esikuormittavan keskihermoa ja plexus brachialista
• Jos tämä asento oli epämiellyttävä, potilaan käsivarsi asetettiin kuormittamattomaan asentoon, eli käsi vatsan päällä ja kyynärpää tuettuna tyynyllä

Snagit (itsestään ylläpidetty luonnollinen apofyysinen liuku) tarjoavat potilaille kivunlievitystä. Kaularangan ja lapaluun alueen kestävyysharjoitteet parantavat potilaiden kivunlievitystä verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet hoitoa. Kaularangan alueen venyttelyn + vahvistamisen + stabiloinnin yhdistämisellä on suotuisia vaikutuksia verrattuna siihen, että hoitoa ei anneta. Kipu väheni heti hoidon jälkeen. Mutta ei välivaiheen seurannan jälkeen.
Kotiharjoitteilla ja ergonomisella arvioinnilla on tärkeä rooli potilaiden kuntoutuksessa. Arvioinnilla voidaan saada tietoa sairautta mahdollisesti tukevista työtehtävistä ja -asennoista. Parannuksia havaittiin kivun ja kivun voimakkuuden, kivun laatupisteiden ja toiminnallisen toimintakyvyttömyyden tasoissa

Niskatuen kanssa nukkuminen osoitti merkitsevästi pienempää lisäystä kaularangan kivun voimakkuuteen, ja sitä voidaan antaa (koti)neuvona potilaille. Toisessa tutkimuksessa todettiin, että hoidon jälkeisiä valituksia voidaan vähentää määräämällä erityisiä tyynyjä

Kliininen lopputulos

Monissa tutkimuksissa on tutkittu erityisiä terapeuttisia interventioita kohdunkaulan niskakipuun, kuten manuaalista terapiaa, kohdunkaulan traktiota, voimaharjoittelua ja asennonhallinnan harjoittamista. Tutkimuksia, joissa on erityiset sisäänottokriteerit, on kuitenkin vähän. Tulevissa tutkimuksissa olisi selvitettävä, mitkä cervicobrachiaalisen kivun luokat reagoivat erityisiin terapeuttisiin toimenpiteisiin.

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011
2. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. Olkapään fysioterapia. New York: Churchill Livingstone. 1997
3. Yoon SH. Kohdunkaulan radikulopatia. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Aynesworth, Kenneth H. ”The Cervicobrachial Syndrome.” Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.
6. Daffner ym. Niska- ja käsivarsikivun vaikutus yleiseen terveydentilaan. Spine 2003;28(17):2030e5.
7. Radhakrishnan K ym. et al. Kohdunkaulan radikulopatian epidemiologia. Väestöpohjainen tutkimus Rochesterista, Minnesotasta, vuosilta 1976-1990. Brain 1994;117:325e35
8. Gross, A. R., et al. ”Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008
9. Elevated Detection Thresholds for Mechanical Stimuli in Chronic Pain Patients: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;
10. Gross, A. R., et al. ”Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders”. Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008
11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study – experimental design, Manual Therapy. 2002 Feb;7(1):31-8.
12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool; Gifford et al. Acute low cervical nervical root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106-115
13. Majid Ghasemi ym ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; maaliskuu 2013
14. Van Der Heide B ym. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006
15. 15.0 15.1 15.2 Salt E. ym, A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65
16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;
17. Alberto MD et al.Epiduraalinen paikallispuudute plus kortikosteroidi kohdunkaulan brakiaalisen radikulaarisen kivun hoidossa: yksittäinen injektio vs. jatkuva infuusio, Pasqualucci,
18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Pelkkä harjoittelu, harjoittelu mekaanisen vedon kanssa tai harjoittelu ylioven vedon kanssa potilailla, joilla on kaularangan radikulopatia, aiemmin kuvatun alaryhmittelysäännön mukaisen tilan huomioon ottamisella tai ilman: satunnaistettu kliininen tutkimus.
19. Moretti B et al. Manipulatiivinen hoito mekaanista alkuperää olevan hyvänlaatuisen cervicobrachialgian hoidossa. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6
20. 20.0 20.1 20.2 Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;; 2004
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 21.4 Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomisoitu kliininen manuaalisen terapian kokeilu niskanivelen ja niskarangan välisessä kipuilun oireyhtymässä – pilottitutkimus (A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial kipusyndrome — pilottitutkimus), Manuaalinen terapia (Manual Therapy). 2002 May;7(2):95-102.
22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., Cervical lateral glide -hoitotekniikan välittömät vaikutukset potilailla, joilla on neurogeeninen cervicobrachiaalinen kipu, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.
23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;
24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6
25. Gutenbrunner C et al. Prospektiivinen tutkimus kroonista cervicobrachiaalista oireyhtymää sairastavien potilaiden laitoskuntoutuksen pitkäaikaisvaikutuksesta ja erityisten toiminnallisten tyynyjen määräämisen vaikutuksesta. Rehabilitation (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6

.