Abstract
Cervical lihaksilla on lukuisia yhteyksiä vestibulaarisiin, visuaalisiin ja ylempiin keskuksiin, ja niiden välinen vuorovaikutus voi tuottaa tehokasta proprioseptiivista tietoa. Kaularangan proprioseptiikan toimintahäiriöt erilaisten niskaongelmien vuoksi voivat muuttaa orientaatiota avaruudessa ja aiheuttaa epätasapainon tunnetta. Cervikogeeninen huimaus (CGD) on kliininen oireyhtymä, jolle on ominaista huimaus ja siihen liittyvä niskakipu potilailla, joilla on kaularangan patologia. Tässä raportoimme 24-vuotiaasta naisesta, jolla diagnosoitiin CGD korreloivien niskakivun ja huimauksen episodien perusteella. Molemmat oireet paranivat kohdennetulla kiropraktisella säädöllä ja ultraäänihoidolla. CGD on potilaille näennäisen yksinkertainen vaiva, mutta se on yleensä kiistanalainen diagnoosi, koska ei ole olemassa erityisiä testejä sen syy-yhteyden vahvistamiseksi. Jotta CGD:tä voitaisiin harkita, asianmukaista niskakivun hoitoa ei saisi kieltää keneltäkään potilaalta.
TIIVISTELMÄ
Cervikogeeninen huimaus (CGD) on niskakivun oireyhtymä, johon liittyy niskan patologiasta johtuva illusorinen liikkeen ja epätasapainon tunne . Nykyisen teorian mukaan huimauskohtaukset johtuvat kaulasta tulevien sensoristen afferenttien häiriöistä, jotka johtavat kaulan, näköaistin ja vestibulaarisen syötteen väliseen sensoriseen epäsuhtaan . Diagnoosi riippuu tasapainohäiriön ja huimauksen oireiden ja niskakivun vastaavuudesta ja muiden tasapainohäiriöiden poissulkemisesta . Koska jatkuvan niskakivun häiritsema kaulan proprioseptiikka voi vaikuttaa avaruudelliseen orientaatioon, asianmukaista niskakivun hoitoa ei pitäisi kieltää keneltäkään CGD-potilaalta. Useat kliiniset tutkimukset, mukaan lukien satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, tukevat manuaalisen terapian tehokkuutta CGD:n hoidossa.
TAPAUSKERTOMUS
24-vuotias nainen valitti ajoittaista niskakipua ja pään liikkeen laukaisemaa huimausta kahden vuoden ajan. Kun niskakipu oli voimakasta, hän koki yleensä huimausta, jota pään liikkeet saattoivat pahentaa. Hän kiisti tinnituksen, kuulon täyteläisyyden tai kuulon heikkenemisen. Aiemmin ei ollut todettu päävammaa, vestibulaarista tai systeemistä häiriötä. Aivojen magneettiresonanssikuvaus (MR) ja kohdunkaulan ja aivojen magneettikuvaus (MR-angiografia) poissulkevat kallonsisäisen patologian, verisuonten ahtauman, aneurysman, verisuonten epämuodostuman tai duraalisen sinustromboosin. Kalorihuuhtelu ja okulaarinen vestibulaarinen ärsytetty myogeeninen potentiaalitesti osoittivat normaalit vasteet molemmin puolin. Potilaalle määrättiin ibuprofeenia ja parasetamolia, jotka lievittivät hänen oireitaan vain osittain.
Ensimmäisessä arvioinnissa potilaalla oli varovainen niskan asento ja pää eteenpäin. Hän arvioi kipuhuipun voimakkuuden numeerisella kipuasteikolla (PNS) 8/10:ksi ja sai 60 pistettä Dizziness Handicap Inventory -mittarissa (DHI > 54 tarkoittaa vakavaa haittaa). Nivelten liikkuvuus arvioitiin, ja se osoitti rajoittuneisuutta tasoilla C5/6 ja C6/C7. Kaularangan liikelaajuus oli rajoittunut ja kivulias 10°:n ojennuksessa (normaali >60°) ja 30°:n oikealle kiertymisessä (normaali >80°). Selkärangan tunnustelu osoitti arkuutta kohdunkaulan ja rintakehän liitoskohdassa. Kaularangan röntgenkuvissa näkyi kaularangan alaosan degeneratiivinen spondyloosi, jossa oli osteofyyttejä C5:n ja 6:n takaosassa, C7/T1:n välilevytilan ahtauma ja käänteinen kaularangan lordoosi (kuva 1). Niskakipuun liittyvien huimausoireiden ja systeemisten, neurologisten ja vestibulaaristen sairauksien poissulkemisen perusteella potilaalle annettiin CGD-diagnoosi.
Ensimmäisessä röntgenkuvassa näkyi merkkejä degeneratiivisesta kohdunkaulan spondyloosista, vastaavasta pään asentoa eteenpäin ja käänteistä lordoosia (kyfoosia) kohdunkaulan selkärangan kohdalla (kuva 1). Seitsemän kuukauden seurannassa kohdunkaulan selkärangan kaarevuus ja kohdunkaulan lordoosia mittaava Cobbin kulma paranivat merkittävästi (oikealla).
Alkuaineröntgenkuvassa oli viitteitä rappeuttavasta kohdunkaulan selkärangan selkärangan degeneratiivisesta spondyloosista, sitä vastaavasta eteenpäin suuntautuvasta pääasennosta ja käänteisestä lordoosista (kyfoosista) (vasemmalla). Seitsemän kuukauden seurannassa kohdunkaulan selkärangan kaarevuus ja kohdunkaulan lordoosia mittaava Cobbin kulma paranivat merkittävästi (oikealla).
Potilasta hoidettiin kohdunkaulan oikaisulla ja lämpöultraäänihoidolla kolme kertaa viikossa, ja pääpaino oli jäykkien nivelten liikelaajuuden palauttamisessa ja niskan lihasten kireyden lievittämisessä. Neljän viikon kuluttua potilas kertoi, että hänen niskakipunsa oli hävinnyt ja huimausoireet olivat samanaikaisesti poistuneet. Potilas sai edelleen kiropraktista säätöä kerran kuukaudessa pään eteenpäin suuntautuneen asennon korjaamiseksi. Kaularangan kaarevuuden palautuminen oli osoitettavissa kaularangan röntgenkuvissa 7 kuukauden seurannassa (kuva 1). Yleisesti ottaen kohdunkaulan kivun ja alle 20°:n lordoosikulman välillä on tilastollisesti merkitsevä yhteys. Tällä hetkellä, 18 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen, potilas oli edelleen lääkkeettömässä tilassa eikä valittanut mitään oireita.
KESKUSTELU
Niskan proprioseptiiviset syötteet ovat tärkeässä roolissa pään ja silmien välisessä koordinaatiossa ja asentoprosesseissa. Kaloilla ei ole niskaa kuten ihmisillä. Niiden orientoitumiseen avaruudessa riittää sivulinjajärjestelmän toiminta uinnin aikana . Niiden pää ja vartalo liikkuvat yhtenä kokonaisuutena. Kun ihmisillä on pystyssä kaksijalkainen asento ja raskas liikkuva pää, niskan ja vartalon proprioseptiikan vuorovaikutus vestibulaarisen aistin kanssa on saavuttanut erittäin kehittyneen asteen. Pelkät vestibulaarisignaalit eivät pysty erottamaan pään tai koko kehon dynamiikkaa, kun pää liikkuu paikallaan olevan rungon päällä. Kaulan proprioseptiikka antaa näin ollen tarvittavan tiedon pään liikkeistä suhteessa vartaloon. Näin ollen kaulan lihaksissa, erityisesti suboccipitaalialueella, on runsaasti kierteitä, joilla on monimutkainen sensorinen ja motorinen innervaatio lihaksissa . Lisäksi fasettinivelkapseleissa olevat mekanoreseptiiviset hermopäätteet ovat myös tärkeitä kaularangan proprioseptiikan ja kipuaistimuksen kannalta . Kaulan aistimukset osallistuvat havaintotoimintoihin ja refleksivasteisiin, jolloin ne ovat vuorovaikutuksessa vestibulaarisen ja visuaalisen järjestelmän signaalien kanssa silmien, pään ja asennon vakauttamiseksi.
CGD on ollut kiistanalainen kokonaisuus 1900-luvun alkupuolelta lähtien, koska varmistavaa diagnostista testiä ei ole ollut. Niskan pitkäaikainen kuormitus, esimerkiksi älypuhelimen pitkä käyttö, mobiilipelaaminen ja työpöytätyö, ovat yleisiä oireiden laukaisijoita. Koska kaulareseptorien ja tasapainotoimintojen välillä on vahvat yhteydet, on ilmeistä, että selkärangan degeneratiiviset tai traumaattiset muutokset ja niskalihasten ongelmat voivat aiheuttaa vääristyneitä tuntemuksia ja epätasapaino-oireita . CGD:n diagnosoimiseksi on tunnistettava ja suljettava pois naamioituvat patologiat. Erotusdiagnoosiluetteloon voivat kuulua hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus, perilymphaattinen fisteli, labyrintin aivotärähdys, migreeniin liittyvä huimaus ja keskus- tai perifeerinen tasapainohäiriö . Kun vestibulaariset ja neurovaskulaariset patologiat on suljettu pois, CGD-diagnoosi olisi vahvistettava huimauksen ja kaularangan välisestä korrelaatiosta.
CGD:n mahdollisen mekanismin olisi perustuttava niskaongelmiin liittyvään muuttuneeseen ylemmän kaularangan somatosensoriseen tuloon. Jos kaularangan somatosensorien laukaisuominaisuudet (symmetrisyys) muuttuvat niskakivun seurauksena, vestibulaarisen ja kaularangan syötteiden välisen aistimusten yhteensopimattomuuden odotettaisiin johtavan CGD:hen. Fysiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että ylemmän kaularangan nivelten pieni fleksio voi aiheuttaa suuria muutoksia perivertebraalisten lihasten kara-afferenttien ampumisnopeudessa . Kliinisesti katsottuna huimauksen paraneminen vastauksena kaularangan vetoon viittaa siihen, että kaularangan alkuperä on johdonmukaisempi CGD:n kuin vestibulaarisen toimintahäiriön kanssa.
Tuoreessa kirjallisuuskatsauksessa korostettiin, että on tärkeää tunnistaa potilaan CGD:n taustalla olevat olosuhteet, jotka ovat merkityksellisiä sekä kliinisesti että interventiotutkimusten tulosten tulkinnan kannalta . Esimerkiksi CGD-potilailla, joilla on degeneratiivisia kaularangan sairauksia, kaulan kiertoon liittyvän huimauksen syy voi johtua nikaman verenkierron vähenemisestä, sympaattisten hermosäikeiden impingementistä tai kaularangan rakenteiden proprioseptorireseptorien toimintahäiriöstä. Jos huimauksen syyksi todetaan verisuonten kompressio, jota esiintyy myös jousimetsästäjän oireyhtymässä ja kauneushoitolan aivohalvausoireyhtymässä, tarvitaan yksilöllistä verisuonten dekompressiota. Mekanoreseptorien toimintahäiriö voi olla huimauksen syynä potilailla, joilla on kaularangan spondyloosi, kaularangan myofaskiaalinen kipuoireyhtymä ja piiskaniskuvamma, jolloin kaularangan fysioterapia ja manuaalinen terapia ovat suositeltavia hoitomuotoja. Ortostaattista hypotensiota sairastavilla henkilöillä suboccipitaalinen ja paracervikaalinen niskakipu (takinkiertäjäjakaumassa) on yleinen oire, joka johtuu näiden suurten lihasryhmien hypoperfuusiosta. Tarvitaan enemmän varovaisuutta, jotta voidaan erottaa toisistaan tuki- ja liikuntaelinten sairaudet ja aivoverisuonisairaudet, jotka vaativat akuuttia hoitoa näissä huimausta kokevissa väestöryhmissä . Huimauksen syyn selvittäminen on ratkaisevan tärkeää, jotta voidaan räätälöidä sopivin hoito-ohjelma.
Kliinisten tutkimusten tulokset lupaavat manuaalisten lähestymistapojen käyttöä CGD:n hoidossa. Manuaalisen terapian tehon taustalla olevaan mekanismiin kuuluu kohdunkaulan proprioseptoreiden stimulaatio ja afferentin tulon normalisointi . On korostettava, että manuaalisia hoitomuotoja on sovellettava hyvin varovaisesti CGD-potilaisiin. Neurovaskulaarisen etiologian poissulkeminen on äärimmäisen tärkeää ennen manuaalisen terapian aloittamista, jotta CGD:ssä voidaan ehkäistä epätoivottuja tapahtumia.
Kiitokset
Ei ole.
Conflict of Interest statement
Ei eturistiriitoja ilmoitettavaksi.
Funding
Ei rahoituslähteitä.
Ethical Approval
Ei vaadita.
Suostumus
Kopio kirjallisesta suostumuksesta on saatavilla tämän lehden päätoimittajan tarkastettavaksi.
Takaaja
Raportin takaajaksi on nimetty Dr Eric C. Chu.
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
jne.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
. Cervikogeenisen huimauksen fysioterapeuttinen hoito. In:
,
eds.
, 4th edn.
:
,
,
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.