ABSTRACT
Background: Chorioamnioottisen kalvon irtoaminen (CMS) on harvinainen löydös, jota edeltävät yleensä invasiiviset sikiötoimenpiteet. CMS:n esiintyminen voi liittyä myös epätavallisiin äidin tai sikiön tiloihin sekä ennenaikaiseen synnytykseen, lapsivesikaulusoireyhtymään, napanuorakomplikaatioihin sekä sikiön ja vastasyntyneen kuolemaan. Se luokitellaan synnytyksen aikaiseksi korkean riskin tilaksi, koska siitä voi seurata huomattavaa sikiön sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Tapausselostus: 40-vuotias gravida 5 para 1212 35 raskausviikolla 35 esiteltiin synnytyksen aikaiseen sikiötutkimukseen. Hänen synnytyksen aikaista kulkuaan vaikeutti kaksosraskaus, krooninen verenpainetauti ja äidin korkea ikä. Rutiininomaisessa ultraäänitutkimuksessa (osana synnytyksen aikaista sikiötutkimusta) todettiin satunnainen CMS-löydös. Potilaan ainoa raportoitu oire oli ennenaikaiset supistukset ilman merkkejä aktiivisesta synnytyksestä, ja muut sikiötutkimukset olivat rauhoittavia. Hänelle tehtiin samana päivänä toistuva keisarinleikkaus, ja syyksi epäiltiin ennenaikaista, ennenaikaista kalvojen puhkeamista kaksosella B, joka nähtiin kohdunonteloon tullessa. Keskustelu: Chorioamnioottinen irtoaminen on harvinainen tapahtuma, johon liittyy merkittäviä haitallisia sikiötuloksia. Tämä on ensimmäinen raportoitu tapaus, jossa kaksosraskaudessa on tehty satunnaisdiagnoosi synnytystä edeltävän sikiöseurantatutkimuksen aikana. Havaintomme johti myöhään ennenaikaisesti syntyneiden, mutta muuten terveiden kaksosten vastasyntyneiden synnytykseen.
TAUSTAA
Chorioamnioottinen kalvojen irtoaminen (CMS) on harvinainen löydös, jota edeltävät tavallisesti invasiiviset sikiötoimenpiteet, kuten fetoskooppinen laserleikkaus kaksos-kaksossiirtymäoireyhtymää varten1 , avoin sikiökirurgia tai lapsivesipunktio. Amnion ja chorion sulautuvat tyypillisesti 16 raskausviikolla, ja yli 17 raskausviikolla havaittu jatkuva irtoaminen voi viitata raskauteen, jossa on kohonnut riski merkittävään sikiön sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Kirjallisuuskatsauksessa todettiin, että CMS:n ja sikiön liitännäissairauksien, kuten kromosomi- tai rakennepoikkeavuuksien, välillä on yhteys. Lisäksi CMS:n esiintyminen voi liittyä ennenaikaiseen synnytykseen, lapsiveren sidekudosoireyhtymään, napanuorakomplikaatioihin sekä sikiö- ja vastasyntyneiden kuolemaan.2 Esittelemme tapauksen, jossa spontaani CMS löydettiin satunnaisesti muutoin oireettomassa kaksosraskaudessa myöhäisessä ennenaikaisessa vaiheessa.
TAPAUSKERTOMUS
Neljäkymmentävuotias gravida 5 para 1212 raskausviikolla 35 ja 2/7 esiteltiin rutiininomaiseen synnytyksen aikaiseen sikiötutkimukseen. Hänen synnytyksen aikaista kulkuaan olivat vaikeuttaneet äidin korkea ikä, koeputkihedelmöityksen jälkeinen diamnioottinen/dichorioninen kaksosraskaus, krooninen verenpainetauti, kaksi aiempaa keisarinleikkausta ja alaselän herpes zoster aiemmin raskauden aikana. Gynekologinen ja obstetrinen anamneesi oli merkittävä: 36. raskausviikolla tehtiin ensisijainen keisarinleikkaus vaikean pre-eklampsian vuoksi, sikiö menehtyi 28. raskausviikolla Turnerin oireyhtymän vuoksi ja raskauden aikana tehtiin komplisoitumaton valinnainen uusintakeisarinleikkaus. Tämän jälkeen hänelle tehtiin pysyvä hysteroskooppinen sterilisaatio, jota seurasi 5 vuotta myöhemmin Essure-laitteiden (Bayer, Whippany, New Jersey) poisto ja tubusanastomoosi. Potilaalle ei tehty raskauden aikana invasiivisia sikiötutkimuksia, koska hän kieltäytyi geneettisestä seulonnasta äidin korkeasta iästä huolimatta. Raskaudenaikaisen sikiötutkimuksen aikana hänen nonstress-testinsä oli reaktiivinen; ultraäänitutkimuksessa todettiin kuitenkin koorionin ja amnionin erottuminen (kuva 1). Ennenaikaiset supistukset olivat ainoat raportoidut oireet, eikä lantion tutkimuksessa ollut viitteitä aktiivisesta synnytyksestä tai kalvojen repeämisestä.
Ultrasonografialöydös korioamnionin erottumisesta.
Ultrasonografinen löydös korioamnioniitin irtoamisesta.
Äidin elintoiminnot olivat normaalit. Leikkaushaavan vasemmassa reunassa todettiin vähäistä arkuutta; muita kohdun repeämiseen viittaavia äidin tai sikiön oireita ei kuitenkaan ollut. Ultraäänitutkimus oli negatiivinen retroplacentaalisten hyytymien suhteen, ja synnytys oli vertex/vertex. Sikiön syketaajuus oli molemmilla kaksosilla luokan I mukainen. CMS:ään liittyvän mahdollisen sikiön sairastuvuuden ja kuolleisuuden vuoksi siirryimme välittömästi CD-menetelmään. Toimenpiteen aikana kaksonen B:n lapsivesipussia ei tunnistettu, mikä johtui oletettavasti ennenaikaisesta, ennenaikaisesta kalvojen repeämisestä (PPROM) ennen synnytystä. Oletamme, että kaksonen B:n PPROM johti myöhemmin CMS:n preoperatiiviseen ultraäänitutkimukseen. Molemmat vastasyntyneet kotiutettiin neljäntenä elinpäivänä.
KESKUSTELU
Chorioamnioottinen irtoaminen on harvinainen tapahtuma, johon voi liittyä merkittäviä epäsuotuisia sikiötuloksia. Valtaosa näistä raportoiduista tapauksista (>85 %) tapahtui invasiivisen kohdunsisäisen toimenpiteen jälkeen.3 Spontaanista CMS:stä, jota ei edeltänyt invasiivinen sikiötoimenpide, kuten lapsivesipunktio tai korionkylvynäytteenotto, on julkaistu vain muutama tapausraportti.4 Bromley ym.5 kuvasivat sarjan, johon kuului 20 potilasta, joilla oli CMS-diagnoosi yhdessä ainoassa hoitolaitoksessa, ja he totesivat, että 13:lla naisella kahdestakymmenestä (65 %) suoritettiin lapsivesipunktio (amniosenteksti), jonka jälkeen kalvojen erottuminen oli voitu todeta. Tässä ryhmässä todettiin myös, että viidellä sikiöllä 20:stä (15 %) oli Downin syndrooma. Tarkemmin sanottuna niistä seitsemästä naisesta, joiden CMS oli todettu ilman lapsivesipunktiota ennen diagnoosia, kahdella näistä sikiöistä (28 %) oli Downin oireyhtymä, mikä osoittaa spontaanin CMS:n ja aneuploidian välisen mahdollisen yhteyden. Tapauksessamme havaittiin tämä spontaani ultraäänitutkimuslöydös odottamattomassa tilanteessa rutiininomaisen raskaudenaikaisen testauksen yhteydessä raskaudessa, jossa sikiöillä ei ollut kromosomipoikkeavuuksia tai rakenteellisia poikkeavuuksia. Kun otetaan huomioon synnytyshetkellä tehdyt löydökset, tässä tapauksessa spontaanin CMS:n oletetaan johtuvan kaksosen B PPROM:sta. Tiedetään kuitenkin myös, että kalvojen irtoaminen liittyy ennenaikaiseen kalvojen repeämiseen3 , mikä johtuu oletettavasti irronneiden kalvojen suhteellisesta heikkoudesta, ja sen vuoksi on vaikea tietää, mikä oli alkutapahtuma tässä raskaudessa. PPROM:n riskitekijöitä, kuten ennenaikaista synnytystä, lapsiveden sisäistä infektiota tai istukan irtoamista, ei tunnistettu kliinisesti eikä istukan patologisessa arvioinnissa.
Kun CMS on tunnistettu, on hyvin perusteltua, että näissä raskauksissa on kohonnut riski useille komplikaatioille, kuten ennenaikaiselle synnytykselle, ennenaikaiselle kalvojen repeämiselle, lapsiveren sidekudos-oireyhtymälle, napanuorakomplikaatioille, tarpeelle synnyttää hätätapauksessa sikiön ahdistuksen vuoksi ja sikiön kohdunsisäiselle menehtymiselle2,5 . Tästä tietämyksestä huolimatta ei ole olemassa selkeää raskauden hoitokäytäntöä, jota olisi noudatettava, ja ohjeet perustuvat aiemmin julkaistuihin tapausselostuksiin ja tapaussarjoihin. Koska CMS:ään voi liittyä merkittävää sairastuvuutta ja jopa kuolleisuutta, näitä sikiöitä on seurattava tiiviisti sarjamuotoisilla testeillä, joihin ei liity stressiä, ja ultraääniarvioinnilla (mukaan lukien sikiön kasvun arviointi, lapsivesirenkaan muodostumisen havaitseminen ja kalvojen aiheuttama napanuoran puristuminen). Synnytystä olisi harkittava myöhäisen ennenaikaisen tai varhaisen synnytyksen aikana tai jos ilmenee merkkejä sikiön tilan heikkenemisestä. Synnytysreitistä ei taaskaan ole selkeää vastausta. Tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin 47:ää CMS:n komplisoimaa raskautta, 34:stä elävänä synnyttäneestä 34:stä oli lähes 25 %:lla sikiövaikeuksien vuoksi tehty kiireellinen synnytys.3 Valinnaista synnytysvaihtoehtoa olisi harkittava, ja potilaita olisi neuvottava asianmukaisesti molempiin synnytystapoihin liittyvistä mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Meidän tapauksessamme tämän myöhäisen ennenaikaisen raskauden oikea-aikainen hoitaminen uusintakeisarinleikkauksella ei ole tähän mennessä johtanut äidin tai sikiön komplikaatioihin.
,
,
L
,
,
.
; 33
(
):
–
.
,
,
,
,
.
; 12
(
):
–
.
,
,
,
.
; 19
(
):
–
.
,
,
,
,
,
.
; 78
(2
):
–
.
,
,
.
; 94
(6
):
–
.
Footnotes
Tämä aineisto esitettiin aiemmin American College of Obstetricians and Gynecologists Armed Forces District Meeting -tapahtumassa 9.11.2014 Cincinnatissa, Ohiossa.
.