Yhteensä 26 puolistrukturoitua haastattelua tehtiin terveydenhuollon tarjoajille (11 sairaanhoitajaa, 4 farmaseuttia, 11 lääkäriä), jotka kuuluivat eri järjestysluokkiin (taulukko 2). Lisäksi toteutettiin kaksi fokusryhmää; toiseen osallistui seitsemän sairaanhoitajaa ja toiseen kolme farmaseuttia, joten tutkimukseen osallistui 36 henkilöä (taulukko 2). Kappa-arvot osoittivat, että koodaajien välinen yksimielisyys oli korkea (keskikappa = 0,71, lopullinen kappa 0,63). CDI-tietämyksen kokonaispisteiden mediaani 26 yksilöhaastattelussa oli 3 . Taulukossa 3 esitetään alaryhmien mediaanipisteet ja analyysi vastaajien tietämyksestä kussakin kategoriassa. Induktiiviset teemat koodattiin CDI-työnkulun edellyttämistä prosesseista ja organisaatiokulttuurista (uskomukset ja asenteet), jotka koskevat muutosta (eli myönteisen muutoksen helppous organisaatiossa tai ”muutoskulttuuri”), jotta tulevista toimenpiteistä saataisiin tietoa. Haastatteluissa nousi esiin organisaatiokulttuurin teemana terveydenhuollon tarjoajien vastuu ja tilivelvollisuus CDI:n hallinnan osatekijöistä. CDI:n hallinnan esteiden ja helpottajien temaattinen kyllästyminen saavutettiin kaikissa terveydenhuollon tarjoajatyypeissä (eli 26 haastattelun ja kahden fokusryhmän pöytäkirjojen iteratiivisen analyysin jälkeen ei tullut esiin uusia teemoja). CDI:n työnkulun vaiheet esitetään yhdessä vastaavien tietämyspisteiden, esteiden ja helpottajien kanssa (jakso I: Työnkulku), ja sen jälkeen esitetään organisaatiokulttuurin teemat (jakso II: Organisaatiokulttuuri).
Luku I: Työnkulku
Kuvassa 1 esitetään haastattelutulosten perusteella kuvattu työnkulku sekä CDI:n hallinnan helpottajat ja esteet tiivistettynä CDI:n työnkulun yhteydessä, mukaan lukien aiemmin tunnistetut CDI:n tunnistamisen, diagnosoinnin, hoidon ja ennaltaehkäisyn vaiheet. Kun CDI:tä epäillään, ulostenäyte lähetetään ulkopuoliseen laboratorioon C. difficile -bakteerin tunnistamiseksi PCR:llä. CDI-diagnoosin jälkeen aloitetaan hoito sekä infektioiden ehkäisy- ja valvontatoimenpiteet. Prosessit olivat yhdenmukaisia niiden terveydenhuollon tarjoajien välillä, jotka tunsivat työvaiheen.
Clostridium difficile -infektion (CDI) tunnistaminen, diagnosointi, hoito ja ennaltaehkäisy työnkulku: helpottajat ja esteet
Tunnistaminen ja terveydenhuoltohenkilöstön tietämys
Difficil-infektion (CDI-infektio) tunnistaminen edellyttää tietämystä bakteereista, riskitekijöistä ja kliinistä epäilyä CDI:n aiheuttamista merkeistä ja oireista, joita esiintyy CDI:n oireista kärsivien potilaiden yhteydessä. Merkittävä tunnistamisen este on CDI:n heikko tuntemus. Kymmenessä haastattelussa (6 sairaanhoitajaa, 4 farmaseuttia) annettiin arvosana ”ei tietoa CDI:stä” (taulukko 3). Yksi osallistuja paljasti avoimesti CDI-tietämyksen puutteen.
”Rehellisesti sanottuna kuulen siitä ensimmäistä kertaa.” – Farmaseutti
CDI:n merkit ja oireet olivat yleisimmin terveydenhuoltohenkilöstön tiedossa (n = 16, 61,5 %). Kolmetoista (50 %) osallistujaa ei osannut kuvailla CDI:n riskitekijöitä, jotka voisivat käynnistää CDI:n kliinisen tutkimuksen; tämä tietovaje muodostaa mahdollisen esteen nopealle tunnistamiselle. Kaksi lääkäriä ilmoitti laajasta kokemuksesta CDI:stä Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Palveluntarjoajien haastatteluissa toistuva teema oli, että HIV:n ja tuberkuloosin tunnistaminen asetettiin etusijalle CDI:n sijaan. Lääkärit, jotka ovat työskennelleet Yhdistyneessä kuningaskunnassa (U.K.), tarkensivat, että Etelä-Afrikassa CDI:n kiireellisyyden tunne oli erilainen kuin heidän aiemmassa kokemuksessaan johtuen kilpailevasta huomiosta muihin vallitseviin sairauksiin.
”Kun olin Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuosia sitten… johtaja mainitsi C. diff , henkilökunta hyppäsi ylös ja alas ja joutui uskomattoman paniikkiin… meillä ei vain ole tätä kiireellisyyden tunnetta täällä… jos mainitset jollekulle missä tahansa sairaalassa, he sanovat: ”Okei, mikä se on?” … mutta jos kerrot heille, että on potilas, jolla on potentiaalinen XDR-TB , niin he saattavat hypätä ylös ja alas. Joten koko C. diff on todellisuutta… …monet ihmiset luulevat, että se on vain vanhusten sairaus, mutta meillä on paljon immuunipuutteisia potilaita…” – Lääkäri
Ensimmäisessä sairaalassa CDI-tietoisuus lisääntyi ylimmän henkilökunnan keskuudessa vasta sairaalassa puhjenneen epidemian jälkeen. Tietoisuus oli vähäisempää kiertävällä nuoremmalla henkilökunnalla, joka ei kokenut taudinpurkausta.
”Nuoremman henkilökunnan tietoisuus on mielestäni melko vähäistä. Luulen, että se liittyy siihen, miten olemme tulleet tietoisiksi viime vuonna. Meillä on ollut enemmän tapauksia, jotka ovat saaneet meidät tietoisiksi siitä, että se on erittäin tarttuva.” – Lääkäri
Jotkut palveluntarjoajat arvelivat CDI:n olevan kansallinen ongelma, toiset eivät, eikä yksikään palveluntarjoaja ollut tietoinen CDI:n laajuudesta Etelä-Afrikassa. CDI:n tunnistamista helpottivat vanhemmat palveluntarjoajat, joilla oli enemmän tietoa CDI:stä. Yhdessä sairaalassa viitattiin ASP:hen, joka oli syynä CDI:n vähäiseen esiintyvyyteen.
Diagnoosi
Tunnistamisen jälkeen potilaan ulostenäyte tutkitaan laboratoriossa C. difficilen varalta. Vaikka kaikissa tutkimukseemme osallistuneissa sairaaloissa oli käytettävissä laboratoriotestaus C. difficile PCR -testin tekemistä varten, testaus suoritettiin muualla kuin laitoksessa, koska laitoksessa sijaitsevassa laboratoriossa ei ollut kapasiteettia PCR-testiä varten. C. difficile -testin suorittamiseksi lääkäreiden on ilmoitettava testistä standardoidulla laboratoriolomakkeella. Käsitys tuloksiin kuluneesta ajasta vaihteli suuresti, ja se johtui hoidon aloittamisen viivästymisestä. Muita havaittuja esteitä olivat henkilökunnan vaikeudet saada ulostenäytteitä, jotka johtuivat henkilöstöpulasta ja laboratorionäytteiden standardoimattomasta keräämisestä. Laboratoriotestien kustannukset mainittiin toisinaan syiksi olla testaamatta C. difficile -bakteeria. Yksitoista haastateltavaa kuvaili CDI-diagnoosia (42,3 %, taulukko 3).
”Useimmiten heitä ei testata, koska he tulevat päivystyksestä, ja koska päivystyksemme on niin kiireinen, potilas siirretään osastolle. Joten vasta sitten, kun potilas on osastolla, ja sitten me itse asiassa raportoimme heille . Ja sitten ilmoitamme, että potilaalla on ripuli, ja vain silloin he ottavat ulostenäytteen, ja parin päivän kuluttua he saavat tulokset: potilas on positiivinen. Katso… Se voi kestää noin viikon.” – Sairaanhoitajien fokusryhmä
Muihin diagnoosin tekemistä viivyttäviin tekijöihin lukeutuvat muun muassa odottaminen, että lääkäri ehdottaa C. difficile -testin tekemistä, tai odottaminen, että se tilataan osastokierroksella. Löytääkseen tulokset lääkäreiden on kirjauduttava tietokantaan ennakoivasti – yleensä henkilökohtaisesta matkapuhelimestaan, koska tietokoneasemia ei ole helposti saatavilla. Yksi kolmesta sairaalasta käyttää mobiiliviestisovellusta, jonka avulla mikrobiologian laboratorio lähettää suoraan viestejä lääkäreille ja jonka tavoitteena on lyhentää tulosten ilmoittamiseen kuluvaa aikaa.
”Mielestäni yksi resurssi, jonka olemme osoittaneet erittäin hyväksi, on viestintäjärjestelmä. Mielestäni valitsimme halvimman löytämämme järjestelmän, joka on WhatsApp, ja sillä on todellakin merkitystä potilaiden hoidon ja nopeamman diagnoosin saamisen kannalta. WhatsAppissa on se, että jos potilaan tulos olisi positiivinen, lääkäriltä kestäisi vielä kaksi päivää tajuta, että kyseessä on infektio. Meillä on itse asiassa hälytysjärjestelmä, joka toimii.” – Lääkäri
Katsottuaan testituloksen lääkäri ilmoittaa hoitohenkilökunnalle, onko potilaalla CDI. Myös IPC-hoitajille ilmoitetaan tuloksista, ja he voivat vuorostaan informoida hoitohenkilökuntaa. Tätä ilmoitusta varten ei kuitenkaan ole olemassa oikea-aikaista ja johdonmukaista reittiä, varsinkaan päivystyksen jälkeisinä aikoina. IPC-hoitaja lähettää lääkäreille kuukausittain raportin, joka sisältää positiiviset C. difficile -testitulokset.
Hoito
Eteläafrikkalaisiin hoito-ohjeisiin sisältyneet antibioottihoitovaihtoehdot antibioottien aiheuttamaan ripuliin olivat haastatteluhetkellä haastattelujen ajankohtana suun kautta otettava metronidatsoli aluksi ja suun kautta otettava vankomysiini ripuliin, joka ei reagoi metronidatsoliin; vankomysiinin on oltava suun kautta otettavaksi, jotta se saavuttaa infektion. Huomattakoon, että haastattelut tehtiin ennen IDSA:n vuonna 2018 tarkistettuja CDI-ohjeita. Kahdeksan (30,8 %) vastaajaa mainitsi CDI:n hoitovaihtoehdot, mukaan lukien metronidatsoli- ja vankomysiinihoito, vaikka suun kautta annettavan antibioottihoidon tärkeydestä ilmoitettiin epäjohdonmukaisesti ja toisinaan epätarkasti.
Muutamat palveluntarjoajat keskustelivat myös metronidatsolin kliinisestä käytöstä vankomysiiniin verrattuna, mukaan lukien potilaiden sairauden vaikeusaste.
”Joten potilaat, jotka eivät reagoi metronidatsoliin, olisivat ehdottomasti ehdokkaita vankomysiinille tai metronidatsoliallergialle.” – Lääkäri
Viestintäesteet johtivat hoidon viivästymiseen, ja niihin sisältyi muun muassa tekijöitä, kuten se, että tulokset valmistuivat lääkärin ollessa päivystyksen jälkeen ja lääkemääräysvirheet vaativat selvennystä.
Hoitohenkilökunnan hyvä perehtyneisyys metronidatsoliin ja sen saatavuus sairaalassa osastovarastona helpottivat sen käyttöä CDI:n hoidossa. Vankomysiinin ja muiden sairaalatason aikuisten välttämättömien lääkkeiden luettelossa olevien antibioottien tilaamiseksi palveluntarjoajien oli täytettävä apteekin hyväksymä motivaatiolomake, joka helpottaa antibioottien asianmukaista käyttöä. Osallistujat ilmoittivat, että lääkkeen tilaaminen, lääkekortin lähettäminen apteekkiin, lääkkeen toimittaminen osastolle ja lääkkeen antaminen potilaille vei aikaa. Jotkin tilaukset saatettiin kirjoittaa eikä niitä lähetetty apteekkiin. Stat-tilausten osalta sairaanhoitajat saattavat hakea tilaukset apteekista. Apteekit olivat kiinni iltaisin ja viikonloppuisin. Päivystyskeskuksessa säilytetään varmuusvarastoa. Jos tarvittavaa lääkettä ei ole saatavilla, päivystävä farmaseutti kutsutaan valmistamaan sitä. Toisinaan lääkkeitä jätettiin antamatta ja kirjattiin virheellisesti, että niitä ei ollut saatavilla, vaikka lääkettä oli saatavilla varmuusvarastossa. Muita raportoituja esteitä sille, että potilaat saivat lääkkeet tilauksen mukaisesti, olivat muun muassa lukukelvoton käsiala, lääkemääräykset, joissa ei mainittu, miltä osastolta lääkemääräys tuli, ja lääkärit kirjoittivat tuotemerkkejä, vaikka sairaanhoitajat tiesivät vain geneerisen nimen. Lisäksi joskus lääkettä annettiin eikä sitä kirjattu; toisinaan potilaat jäivät ilman annoksia, koska he eivät olleet paikalla.
”Ongelma tässä on …että joskus tulokset tulevat takaisin, lääkäri on jälki-istunnossa. Niin, ja silloin hän saa palautteen vasta seuraavana päivänä, kun hän on oikeasti tulossa tarkistamaan potilaitaan. Joten se on viive aloittaa”- Sairaanhoitajien fokusryhmä
Preventio:
Kontaktivarotoimet
CDI:n ehkäisymenetelmiin kuuluvat kontaktivarotoimet (esim. kaapu, käsineet), joilla vähennetään C. difficilen leviämisriskiä muihin potilaisiin. Kaksitoista (46,2 %) osallistujaa ilmoitti tarvitsevansa tiukkoja kosketusvarotoimia, kun CDI:tä epäiltiin tai diagnosoitiin. IPC-tarvikkeita ja -menettelyjä (mukaan lukien julisteet, joissa ilmoitettiin kosketusvarotoimia koskevista määräyksistä) oli yleensä saatavilla, mutta niitä ei aina käytetty. Tarvikkeita (mukaan lukien kylpytakit, käsineet, naamarit ja käsihuuhteet) oli saatavilla potilaan välittömässä läheisyydessä, kun kosketusvarotoimet oli määrätty. Henkilökunnan koulutus ja oikea-aikainen ilmoitus infektioiden torjunnan tarpeesta olivat yleisimmät esteet IPC-toimenpiteiden toteuttamiselle. Potilasvuoteiden vähyyden aiheuttama paine voi johtaa siihen, että potilaat sijoitetaan lähelle toisiaan. Kosketusvarotoimet CDI:n ensimmäisen epäilyn yhteydessä kuvattiin yhdessä sairaalassa.
”…kaikki potilaat, joilla on ripuli, asetetaan kosketusvarotoimiin; kunnes tiedämme, ovatko he altistuneet antibiooteille, asetamme heidät korkean riskin potilaiksi.” – Lääkäri
Kolmessa sairaalassa vastaava osastonhoitaja valvoo kosketusvarotoimia sairaanhoitajien kanssa ja ylilääkärit/konsulttilääkärit valvovat nuorempien lääkärien kosketusvarotoimia. IPC-ryhmä valvoo myös IPC-käytäntöjä. Sekä lääkärit että sairaanhoitajat tiedottavat potilaille kosketusvarotoimista; potilaita kehotetaan tiedottamaan asiasta perheenjäsenilleen. Vaikka johtavat lääkärit kertoivat tiedottavansa potilaille IPC:n tarpeesta CDI-tilanteessa, sairaanhoitajat pitivät itseään lääkäreitä helpommin lähestyttävinä ja ottivat ensisijaisen roolin viestinnässä potilaiden kanssa. Eräs nuorempi lääkäri myönsi kollegoidensa puutteet.
”Luulen, että kaikesta tästä suurin puute on se, ettemme useinkaan kerro potilaille tarpeeksi. Eli haluaisin ajatella, että kun se on tehty, on kunnolla siitä, että potilaalla on asioita, jotka voivat tarttua, sanoilla, jotka he ymmärtävät, ja että on tärkeää, että he eivät mene ympäriinsä ja koske moneen tavaraan, ja että heille kerrotaan syitä, miksi he käyttävät suojakäsineitä ja pukevat aamutakkeja ja muita asioita oman mielenrauhansa vuoksi… Se on hoitohenkilökunnalta tulevaa apaattisuutta, että me unohdamme tehdä näitä asioita…”. – Lääkäri
Käsihygienia
Käsihygieniaa edistävät tekijät ja esteet liittyivät CDI:tä ja muita infektioita sairastavien potilaiden hoitoon. CDI-potilaiden käsihygieniakäytäntöihin tulisi kuulua käsien pesu saippualla ja vedellä sellaisten C. difficile -itiöiden poistamiseksi, joita alkoholikäsihuuhde ei tapa. Tarvikkeita, kuten paperipyyhkeitä, saippuaa ja käsihuuhdeainetta, oli usein saatavilla, mutta niitä ei aina käytetty. Jotkut totesivat, että riittämättömät tarvikkeet olivat esteenä, toiset taas totesivat, että tarvikkeita oli aina saatavilla. Yksitoista (42,3 %) osallistujaa myönsi, että käsien pesu saippualla ja vedellä on tärkeää, kun hoidetaan CDI-potilaita (taulukko 3).
”…on käytettävä saippuaa ja vettä, viemme desinfiointiaineet pois vuodeosastolta, joten heidän on pakko käyttää saippuaa ja vettä.” – Lääkäri
Jotkut käsitykset tästä tärkeästä käsihygieniakäytännöstä olivat epätarkkoja.
”En sanoisi, että tavallinen käsisaippua on parempi C. diff:n hoitoon, sanoisin, että jotain alkoholipohjaista.” – Lääkäri
Miehityspula ja suuri työmäärä kuvattiin syiksi epäjohdonmukaisiin käsihygieniakäytäntöihin.
”Saanko sanoa, että kaikkialla altaissa on tuo kyltti … mutta emme harjoita sitä… Emme noudata käsihygienian viittä hetkeä. Me noudatamme sitä kun menemme kotiin… Teillä ei ole varaa ottaa sitä 5 minuuttia.” – Sairaanhoitajien fokusryhmä
Osallistujat kuvasivat käsihygieniatapahtumia (esim. ultraviolettivalo, sininen saippua) sairaaloissaan, jotka kannustivat tehokkaaseen käsihygieniaan. Monet totesivat, että käsihygieniaa haittasivat tilanahtaus ja tilojen puute (esim. yksi lavuaari osastoa kohti) sekä potilaiden ja hoitajien suuri suhde, koulutuksen puute ja joskus tyhjät alkoholi- ja/tai saippua-annostelijat.
Isolaatio
Infrastruktuurin puute oli merkittävä este IPC:n toteuttamiselle, ja se esti usein CDI-potilaiden jakamisen eristyshuoneeseen. Eristyshuoneiden saatavuus vaihteli kahdesta neljään huoneeseen. Eristyshuoneet priorisoitiin erityisesti moniresistenttiä tuberkuloosia (MDR-TB) sairastaville potilaille, jotka saattoivat käyttää huonetta kuukauden ajan. CDI:tä pidetään eristyshuoneita vähemmän tärkeinä.
”Koska meillä on paljon immuunipuutteisia potilaita HIV:n ja tuberkuloosin osalta, monet potilaat ovat vaarassa antibioottien käytön vuoksi. Yhdistyneessä kuningaskunnassa meillä oli tapana nähdä paljon iäkkäitä potilaita, mutta täällä potilaiden kirjo on erilainen, joten C. diff on valtava riski… Luulen, että kaikki keskittyvät MDR:ään ja hyvin harvat keskittyvät C. diff:iin… C. diff ei ole jotain, joka on korkealla tutkassa.” – Lääkäri
Haasteena IPC:lle oli muun muassa potilaiden valistaminen IPC:stä, erityisesti potilaat, jotka poistuvat eristysosastolta, kävelevät sairaalassa ja käyttävät yhteisiä kylpyhuoneita.
”Suuri ongelmamme osastoilla on eristystilojen puute. Koko sairaalassa meillä on vain neljä eristyshuonetta eivät sisällä eristyskylpyhuoneita. C. diff -potilas joutuisi siis käyttämään samaa vessaa kuin muutkin potilaat.” – Lääkäri
Sekä sairaanhoitajat että lääkärit kuvailivat puhuvansa potilaille ja heidän perheenjäsenilleen eristämisestä. Potilaiden lisääntynyttä halua ymmärtää tilaansa ilmaistiin, kun potilaat siirrettiin eristyshuoneeseen.
”Joskus huomaa, että potilas ei tiedä, mitä on tekeillä, mutta kun hänet siirretään eristyshuoneeseen, hän haluaa tietää, miksi.” – Sairaanhoitaja
Ympäristön siivous
Osastonhoitajat ilmoittavat suullisesti siivoushenkilöstölle huoneiden siivoustarpeista. Siivoojat täyttävät valvonnassa kirjallisen tarkistuslistan kylpyhuoneiden ja potilashuoneiden osalta. Siivouksella on joskus kiire suuren vuodeosastokysynnän vuoksi, ja henkilökunnan sairaanhoitajat auttavat.
”Meillä on vain kiire, joten vuoteilla on aina kysyntää, joten joskus ei ole tilaisuutta siivoukseen, koska kaikella on kiire, kiire, kiire, kiire, kiire. Kun potilas odottaa kotiutusta, muut odottavat sitä sänkyä, joten meillä ei ole mahdollisuutta tehdä yksikön kevätsiivousta. Emme aina pysty tekemään sitä rauhallisessa ympäristössä.” – Sairaanhoitaja
Osasto II: Organisaatiokulttuuri
Organisaatiokulttuuriin (uskomukset ja asenteet) ja siihen, miten johto ja hallinto reagoivat uusiin ideoihin, erityisesti ”muutoskulttuuriin”, liittyviä teemoja analysoitiin tulevien interventioiden informoimiseksi. Tämän koodauksen kautta nousi esiin ylimääräinen organisaatiokulttuuria koskeva teema, joka liittyi terveydenhuollon tarjoajien vastuuseen ja tilivelvollisuuteen.
Muutoskulttuuri: miten johto ja hallinto reagoivat uusiin ideoihin
Vastaajien enemmistö kuvasi johtoa uusiin ideoihin suhtautuvaksi. Joidenkin vastaajien mielestä johto ei tukenut alhaalta ylöspäin suuntautuvia ideoita; toiset uskoivat, että ideoita, joilla on näyttöä myönteisistä vaikutuksista, tuettaisiin. Muutamat vastaajat totesivat muutoksen esteen liittyvän enemmän hoitohenkilökunnan ja nuorempien lääkäreiden vaihtuvuuteen kuin hallinnolliseen tukeen. Asteittainen muutos on vaikeaa, kun samoja koulutuskonsepteja toistetaan vaihtuvien terveydenhuollon tarjoajien kanssa; CDI:tä ja CDI:n hallintaa koskeva institutionaalinen muisti katosi.
”Muutoksen toteuttaminen ja käytännön muutos ovat hyvin erilaisia, joten pystymme muuttamaan käytäntöjämme niin, että pystymme tekemään paljon ehdotuksia… mutta vaikeutena on se, että henkilökuntamme vaihtuu.” – Lääkäri
Lääkäri
Johtotehtäviin vasta tullut sairaanhoitaja ennakoi kohtaavansa haasteita pitkään vallinneiden käytäntöjen muuttamisessa.
”Ylhäällä olevat ihmiset, erikoislääkärit tai konsultit, ovat varsin avoimia muutokselle. Jos voi selvästi osoittaa, että jokin idea toimii, osasto on avoin muutoksille ja asioiden parantamiselle. Mitä ylemmäs johtajaketjussa noustaan, sitä vaikeammaksi muutoksen toteuttaminen käy. Huomaan kyllä, että päällisin puolin johtajat vaikuttavat olevan kunnossa ja hyväksyviä ja kuuntelevat mielellään.” – Lääkäri
Vastuu ja tilivelvollisuus
Vaikka haastateltavat kuvasivat potilaiden ja terveydenhuollon tarjoajien saavutuksia ja haasteita IPC:n varotoimien noudattamisessa, heikko noudattaminen nousi esiin pakottavana teemana – joskus IPC:n yhteydessä yleensä ja tuberkuloosin hoidon yhteydessä, erityisesti silloin, kun osanottajilla oli rajalliset CDI-tiedot. Myös käsitys tartuntatautien aiheuttamista uhkista ja IPC:n priorisointi näyttävät olevan esteenä noudattamiselle, kun tarvikkeita on saatavilla. Vastuullisuusrakenteita ei ole olemassa, jotta palveluntarjoajia voitaisiin asianmukaisesti kannustaa pysymään tietoisina ohjeista tai valvomaan IPC:n varotoimia.
”Näyttää siltä, että meillä on monia tiedotuspäiviä… meillä oli piikki viime vuonna, kaksi vuotta sitten… meillä on ollut melko monta henkilökuntaan kuuluvaa, jotka ovat sairastuneet tuberkuloosiin… ihmiset tulevat tietoisiksi vain, jos heidän kaverinsa sairastuu siihen… Se tekee siitä todellista.” – Lääkäri
”Lääkäreiden saaminen käyttämään käsineitä – se on minulle toinen asia, jossa voin vain sanoa… ’Miksi teillä ei ole käsineitä?’ tai vain sanoa heille ’Potilaallanne on tuberkuloosi’. Voisitteko laittaa naamarin?’ …yhdessä käsienpesun kanssa, ja loppujen lopuksi IPC-periaatteisiin kuuluu, että yksikössä on oltava täydet henkilökohtaiset suojavarusteet, mutta yksikössä on saatavilla käsidesinfiointiaineita, saippuaa ja vettä, joten kenelläkään ei ole tekosyitä.”” – Lääkäri
Kahdessa haastattelussa keskusteltiin vertaisvastuun epävirallisista rakenteista hyödyllisenä strategiana. Ensinnäkin vastuuvelvollisuus käsihygieniasta tapahtui ASP-osastokierroksella yhdessä sairaalassa. Toiseksi leikkaussalin (teatteri) operatiivinen johtaja kuvaili hoito- ja siivoushenkilökuntaa, joka puhuu tarpeista ja noudattaa siivousodotuksia.
”Siivoushenkilökunta ja hoitohenkilökunta on aika hyvin perillä siitä, mitä pitäisi tapahtua, koska joskus he voivat kertoa. ’Sisar, tätä ei ole vielä tehty, et voi oikeasti laittaa potilasta tänne’… Ne ovat niitä ihmisiä, joiden kanssa työskentelen… joihin törmään, jotka kertovat minulle. Ei ole väliä, oletteko siivooja, voitte kertoa minulle: ’Sisar, se ei ole vielä valmis.’ Ei ole väliä, oletteko siivooja. Ymmärrättehän. Se on se suhde, että meillä on moniammatillinen tiimi, jotta voimme tehdä sen, mitä meiltä odotetaan.” – Sairaanhoitaja