Introduction
Bronchopleural fistula (BPF) on harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen komplikaatio keuhkokirurgian jälkeen. BPF:n ilmaantuvuus on 1,3-34,3 %, ja siihen liittyvä kuolleisuus vaihtelee 0,7 %:sta jopa 67 %:iin (1-5). Aspiraatiopneumonia ja sitä seuraava hengitysvajaus ovat tärkeimmät kuolinsyyt. Esimerkiksi Sirbun ja kollegoiden tutkimuksessa (4) neljä potilasta 22:sta (18,2 %) kuoli akuuttiin hengitysvaikeusoireyhtymään (ARDS). Sonobe ja kumppanit (6) dokumentoivat, että 2 potilasta 10:stä (20 %) kuoli BPF:ään liittyviin komplikaatioihin.
Empyemakomplisoituneiden BPF:ien hoito on ollut erityisen suuri haaste. Aiemmat kokemukset olivat yleisesti keskittyneet fistelin sulkemiseen ensimmäisessä vaiheessa tavoitteena suojata infektoitunutta rintaonteloa hengityskanavilta ja välttää infektion leviäminen edelleen ja keuhkokuume. Rintaontelon puhdistamista antibiooteilla tai desinfiointiaineilla harkittiin toisessa vaiheessa aseptisen jäännösrintaontelon luomiseksi. Kaikkiin näihin toimenpiteisiin liittyi kuitenkin tietty epäonnistumisprosentti (5,7).
Tässä tutkimuksessa raportoimme yhdeksän vuoden kokemuksistamme lobektomian jälkeisten BPF:ien hoidosta parannetulla menetelmällä ilman kirurgista fistelin korjausta ja tutkimme tämän hoidon tehokkuutta ja turvallisuutta.
Menetelmät
Potilaat
Tässä tutkimuksessa otettiin mukaan peräkkäinen sarja potilaita, joille kehittyi bronkopleuraalinen fisteli (kaikki keuhkoputkien tyngän fistelit), johon liittyi samanaikainen empyeema lobektomian tai bi-lobektomian jälkeen syyskuusta 2006 kesäkuuhun 2015 yhdessä hoitoryhmässä. Konservatiivisen toimenpiteen aloittaminen ensimmäisessä tapauksessa tavanomaisen kirurgisen toimenpiteen sijasta johtui seuraavista syistä: (II) keuhkoputkien resektio ja rekonstruktio oli ainoa korjausvaihtoehto keuhkoputkien lyhyen tyngän vuoksi; (III) uuden anastomoosin käärimiseksi rintakehän seinämästä leikattu vapaa lihasläppä aiheuttaa lisäksi invasiota; (IV) paikallinen empyeema saattaa laajentua koko rintakehään adheesiopoiminnan vuoksi, jos se leikataan uudelleen; (V) ennakoitavasti pitkittynyt ilmavuoto pleuran adheesiopoiminnan jälkeen; (VI) fistelin korjauksen ja empyeeman hallinnan mahdollinen epäonnistumisprosentti kaikkien näiden vaativien manipulaatioiden jälkeen; ja (VII) potilaan yleiskunto oli hyvä ja hän pyysi konservatiivista hoitoa. Myöhemmin tämän ensimmäisen tapauksen suotuisan lopputuloksen myötä tajusimme, että tällainen konservatiivinen hoito voisi olla vaihtoehtoinen vaihtoehto. Tämän jälkeen suunnittelimme tämän tutkimuksen. Kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat sopivat kaikkiin näihin edellytyksiin, paitsi NO. 2, joka oli useimmissa tapauksissa liian pitkälle edennyt. Itse asiassa uskoimme, että tämä hoito voisi onnistua tällaisella potilaalla, ja se olisi parantava myös vähemmän pitkälle edenneissä tapauksissa.
Potilaille, jotka täyttivät tutkimuksemme kriteerit, näytimme heille paitsi hoitovaihtoehdot, mukaan lukien uusintaleikkaus, endoskooppinen sulkeminen ja konservatiivinen hoito, myös kunkin hoidon edut ja haitat. Lopulta kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat valitsivat konservatiivisen hoidon. Shanghain keuhkosairaalan eettinen komitea hyväksyi tämän tutkimuksen, ja kaikilta tutkimukseen osallistuneilta potilailta saatiin suostumukset.
BPF:n ja empyeeman diagnosointi
BPF diagnosoitiin potilaiden kliinisten oireiden, tietokonetomografialöydösten (CT) ja keuhkoputkien ilmentymien perusteella. Leikkauksen jälkeen ilmenneet uudet oireet, kuten vetinen, märkäinen tai verinen yskös, hengenahdistus ja kuume, olivat erittäin hälyttäviä. BPF diagnosoitiin kliinisesti, jos myöhemmissä tietokonetomografiakuvissa näkyi uusi ilma-nestetaso ja jäännösontelo keuhkoputken tyngän vieressä. Fisteli saattoi näkyä suoraan keuhkoputkien erkaantumisena bronkoskopiassa tai keuhkoputken tai keuhkoparenkyymin näennäisenä jatkumona keuhkopussin pleuraaliseen tilaan TT-tutkimuksessa. Massiivinen ja johdonmukainen kaasun poistuminen rintaputken asettamisen jälkeen antoi lopullisen vahvistuksen BPF:lle. Samanaikainen jäljellä olevan keuhkon aspiraatiopneumonia viittasi vahvasti pleuranesteen leviämiseen. BPF:t luokiteltiin sitten Algarin ja muiden (8 ) ehdottamien kriteerien mukaisesti varhaisiin ja myöhäisiin tyyppeihin. Varhaiset BPF:t määriteltiin sellaisiksi, jotka ilmenivät 30 päivän kuluessa lobektomian jälkeen. Myöhäisillä BPF:illä tarkoitetaan tämän aikarajan jälkeen tapahtuneita BPF:iä. Empyeeman diagnoosi perustui pleuraeritteen tutkimuksiin. Erityisesti joko massiiviset valkosolut (WBC) effuusiossa (epäspesifinen infektio) tai nesteen positiiviset viljelytulokset vaikuttivat diagnoosiin.
Alkuarviointi ja yleishoito
Kaikki potilaat arvioitiin perusteellisesti yleistilojen ja liitännäissairauksien osalta ennen fistelin hoitoa. Empiirisiä antibiootteja, jotka kattoivat pääasiassa gramnegatiiviset bakteerit, annettiin laskimoon välittömästi ja päivittäin. Myös samanaikaisen keuhkokuumeen laajuus ja vakavuus sekä mahdollinen hengitysvaikeus arvioitiin. Mekaaninen hengitystuki, joko ei-invasiivinen BiPAP-menetelmä tai hengityskonehoito trakeaalisella intubaatiolla, aloitettiin, kun hengitysvajauksen kriteerit täyttyivät. Myös liitännäissairaudet arvioitiin ja hoidettiin uudelleen. Jäljelle jäänyt pleuraontelo ja empyeema arvioitiin ja tyhjennettiin jäljempänä kuvatulla tavalla. Yskökset ja pleuranesteet lähetettiin toistuvasti sytologiseen tutkimukseen ja bakteeriviljelyyn.
putkityhjennys
Kun BPF varmistui, rintaputket asetettiin välittömästi. Varhaisessa BPF:ssä, koska adheesiot ovat yleensä minimaalisia ja jäännöskeuhkot ovat jonkin verran deflatoituneet vaihtelevassa määrin, kaksi 22# rintaputkea voitiin helposti asettaa rutiinimakuulla: yksi putki työnnettiin rintakehän huipun alueelle ilman poistamista varten, kun taas toinen asetettiin ontelon alimpaan kohtaan nesteen poistamista varten. Myöhäisissä BPF-tapauksissa, joissa on paikallinen empyeema alemman lobektomian jälkeen, rutiininomainen intubaatio on yleensä mahdotonta: jäännösontelo sijaitsee tavallisesti para-vertebral-alueella, joten optimaalista intubaatiokäytävää ei voitu löytää vartalon etu- tai sivupuolelta. Tässä tilanteessa sikahäntäkanyyli tai syvä laskimokanyyli ovat ratkaisu (kuva 1). CT-ohjauksessa ontelo voitiin sitten tyhjentää yhdellä tai useammalla pienellä putkella, jotka työnnettiin suoraan potilaan selästä onteloihin. Kanyylin pehmeys takaa potilaiden mukavuuden myös silloin, kun he nukkuvat selällään. Myöhäisissä tapauksissa pehmeää 18#- tai 22#-kanyylia käytettiin mieluummin ylälohkon poistoleikkausten jälkeen: ontelo sijaitsee yleensä rintakehän etu- ja yläosassa, ja kanyylin kärki oli parempi, kun se asetettiin lähelle ontelon pohjalla olevaa fisteliä. Jos kyseessä oli monilokulaarinen tai paksuuntunut keuhkolaajentuma, suoritettiin debridement, joka on tekniikka, jossa tyhjennys tehdään kylkiluiden läpi. Empyeman riittävän debridementin jälkeen rintaputket asetettiin tyhjennystä ja huuhtelua varten.
Infektoituneen ontelon huuhtelu
Empyemahuuhtelun indikaatiot olivat (I) paksu, riittämättömästi tyhjennetty märkä ja (II) hallitsematon empyema hyvin asetetusta tyhjennysputkesta huolimatta, mikä varmistettiin bakteeriviljelyllä tai valkosolujen määrällä verenpurkaumissa. Huuhtelun tarkoituksena oli vähentää bakteerien määrää mahdollisimman paljon ja puhdistaa ontelo. Normaalia keittosuolaliuosta suositeltiin aina antibioottien ja desinfiointiaineiden sijaan, kun otetaan huomioon sen tehokkuus ja odottamaton keuhkoputkien leviäminen. Huuhtelun määrä ja tiheys riippuivat pleurainfektion vakavuudesta, ja sitä annettiin yleensä 2-3 kertaa päivässä 500 ml NS-liuosta ja antibiootteja tai desinfektioaineita. Turvallisuuden varmistamiseksi oli täytettävä useita olennaisia edellytyksiä: (I) keuhkokuumeen oli oltava hallinnassa, (II) potilaan oli pystyttävä ulostamaan pieni määrä suolaliuosvuotoa, (III) potilasta pyydettiin nojaamaan sairastuneelle puolelle ja pitämään fisteli ontelon päällä, kun kastelua suoritettiin, ja (IV) kastelun oli oltava hidasta ja varovaista keuhkojen aspiraation estämiseksi. Tällainen manööveri lopetettiin, kun keuhkopussin eritteiden WBC-luku saavutti normaalin tason.
Pystytyhjennys
Potilaita koulutettiin suorittamaan vapaaehtoinen posturaalinen tyhjennys, kun heidän yleiskuntonsa oli kohentunut ja kun he pystyivät ekspektoroimaan tehokkaasti. Lisäedellytyksenä oli rintaontelon täydellinen tyhjennys ja alle 30 ml:n päivittäinen tyhjennys. Näin pieni määrä rintakehän tyhjennystä voisi varmasti varmistaa asentotyhjennyksen turvallisuuden ilman mahdollista mädän leviämistä ja siitä johtuvaa keuhkokuumetta. Vartalon asento vaihteli fistelin sijainnin ja pleuraontelon asennon mukaan. Yleensä potilaita pyydettiin makaamaan terveellä puolella, joka oli juuri vastakkaisessa asennossa kuin vartalon asento, kun huuhtelu suoritettiin (vahingoittunut puoli). Joko pää ylöspäin tai pää alaspäin -asentoa suositeltiin ehdollisesti sen mukaan, oliko ontelo ollut aikaisempien ylä- tai alalohkon poistoleikkausten jälkeinen. Potilaita vaadittiin suorittamaan asentotyhjennysasento 3-6 kertaa päivässä vähintään 10 minuutin ajan joka kerta, kunnes ysköstä ei erittynyt.
Rintaputkien poisto
Rintaputki poistettiin, kun asentotyhjennys hallitsi ja putkityhjennykset eivät paljastaneet effuusiota. Yksityiskohtaisesti putken poiston indikaatiot olivat: (I) ei oireita eikä merkkejä empyeemasta tai aspiraatiopneumoniasta, kuten fyysiset ja radiologiset tutkimukset osoittivat; (II) ontelo pystyttiin tyhjentämään kokonaan pelkällä posturaalisella tyhjennyksellä sen jälkeen, kun rintaputki oli leikattu alustavasti 24 tunnin ajaksi, eikä keuhkopussin effuusiota ollut havaittavissa tietokonetomografiatutkimuksessa; ja (III) potilas suostui pitämään posturaalista tyhjennystä yllä useiden kuukausien ajan. Keuhkojen kiinnikkeet estivät yleensä jäännöskeuhkojen romahtamisen, joten pieni ilmavuoto ei ollut vasta-aihe ekstubaatiolle. Potilaat saattoivat kuitenkin edelleen oireilla lievästi, ja heidän ekspektorointinsa oli vähäistä mutta rajoittunutta.
Perussairauksien liitännäishoito
Potilaat ohjattiin perussairauksien hoitoon, kun aspiraatiopneumonia oli saatu hallintaan ja ontelo tyhjennetty kokonaan. Sienilääkitystä annettiin tapauksissa, joissa keuhkojen aspergilloosi oli patologisesti osoitettu. Vaikka fisteli säilyi avoimena ja putkityhjennyksessä oli märkäistä vuotoa, syöpäpotilaille voitiin suunnitella sytostaattihoitoja, jos PS-pistearvio oli hyväksyttävä ja jos keuhkokuumetta ei ollut.
Seuranta
Potilaan oli kolmen ensimmäisen kuukauden aikana kotiutuksen jälkeen käytävä rintakehän tietokonetomografiassa kuukauden välein, jotta voitiin varmistua ontelon täydellisestä tyhjenemisestä. Vartalon asentoa ja asentotyhjennystiheyttä säädettiin, kunnes onteloon ei jäänyt nestettä. Potilaita pyydettiin jatkamaan asentotyhjennystä vielä 3 kuukauden ajan sen jälkeen, kun oireet, myös yskiminen, olivat täysin lievittyneet. Tämän jälkeen rutiiniseuranta sovittiin avohoitokäynniksi 6 kuukauden välein. Fisteli katsottiin kliinisesti parantuneeksi, jos jokin seuraavista kriteereistä täyttyi: (I) keuhkopussin ontelo pieneni, (II) bronkoskopiassa vahvistettiin, että dehisaatio oli parantunut, ja (III) potilaat olivat täysin oireettomia, kun he palasivat normaaliin elämään huolimatta pienestä, vakaasta ja puhtaasta ontelosta tietokonetomografiakuvassa. Viimeisimmän seurannan yhteydessä kirjattiin myös potilaiden selviytymistiedot.
Tilastot
Potilaiden demografiset tiedot ja tulokset analysoitiin kuvailevien tilastojen avulla. Keskiarvoa ± keskihajonta ja lukumäärää käytettiin kuvaamaan jatkuvia tietoja ja kategorisia tietoja vastaavasti.
Tulokset
Yleistietoja
Kolmetoista peräkkäistä potilasta, 11 miestä ja 2 naista, otettiin mukaan tähän tutkimukseen (taulukko 1). Keski-ikä oli 57,92±7,75 vuotta (vaihteluväli 45-72 vuotta). Ensisijaiset sairaudet olivat adenokarsinooma (30,8 %, 4/13), levyepiteelikarsinooma (38,5 %, 5/13), pleomorfinen karsinooma (7,7 %, 1/13), keuhkolaajentuma (7,7 %, 1/13), organisoituva keuhkokuume (7,7 %, 1/13) ja aspergilloosi (7,7 %, 1/13). Kahdella potilaalla (15,4 %, 2/13) oli diabetes mellitus. Muita liitännäissairauksia olivat krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (2/13, 15,4 %) ja verenpainetauti (3/13, 23,1 %). Oikea alempi lobektomia tehtiin 5 (38,5 %), oikea keskimmäinen ja alempi bi-lobektomia 1 (7,7 %), oikea ylempi lobektomia 3 (23,1 %), vasen ylempi lobektomia 2 (15,4 %) ja vasen alempi lobektomia 2 (15,4 %). Keuhkosyöpätapauksissa systeemisessä imusolmukedissektiossa poimittiin 139 solmua, joista 5 oli positiivisia. Näissä lobektomioissa keuhkoputkien tyngät suljettiin nitojilla 8 tapauksessa ja 5 ommeltiin 4-0 imeytyvillä siteillä. Yhtään keuhkoputken tynkää ei ollut kääritty viereisten kudosten kanssa.
Täydellinen taulukko
BPF ja samanaikainen empyeema
BPF:t esiintyivät 8 päivän ja 197 päivän välillä (keskiarvo 42,54 ± 48,48 päivää) postoperatiivisesti, mukaan lukien 8 varhaista BPF:ää ja 5 myöhäistä BPF:ää. Kymmenellä potilaalla esiintyi akuutteja oireita, kuten äkillistä vetistä ysköstä, ärtynyttä yskää, hengenahdistusta ja hemoptyysiä. Yhdelläkään potilaalla ei ollut akuuttia hengitysvaikeutta eikä hän tarvinnut mekaanista hengitystukea. TT-tutkimuksissa pleuran jäännösonteloon äskettäin ilmaantunut ilma-nestetaso ja samanaikainen keuhkokuume näkyivät selvästi kaikissa tapauksissa, kun taas neljällä potilaalla todettiin fisteli, joka yhdisti keuhkoputken tai keuhkoparenkyymin pleuratilaan. Lisäksi keuhkoputkien fisteli, joka ilmeni niittien halkeamisesta johtuvana keuhkoputken tyngän irtoamisena, vahvistettiin keuhkoputkien tähystyksellä viidellä potilaalla, ja sen koko vaihteli 1 × 1 ja 5 × 5 mm2 välillä (kuva 2). Keuhkokuume esiintyi selvästi alemmilla keuhkoalueilla, ja ipsilateraalinen yksittäinen keuhkolohko oli mukana 6 tapauksessa ja laajempi 7 tapauksessa. Kahdella potilaalla oli merkittävä keuhkokollapsi kahdeksassa varhaisfistelitapauksessa. Rintakehän tyhjennyksessä pleuraeritteessä osoitettiin useita bakteerityyppejä, mukaan lukien epäspesifinen infektio, streptokokki, Candida Albicans ja Acinetobacter lwoffii.
Tyhjennys
Systeemiset infektio-oireet hävisivät nopeasti rintaputken tyhjennyksen jälkeen. Kahdella potilaalla tarvittiin empyema debridement ennen putkityhjennystä, koska CT-kuvissa näkyi epäiltyä jähmettymismateriaalin hajontaa ontelossa ja neulan punktiossa oli vain vähän moniulotteista effuusiota. Kolmessa tapauksessa, joissa keuhkot olivat osittain romahtaneet, asetettiin 2 22#-rintaputkea. Yhdellä potilaalla, jolla rintakehän intubaatio oli vaikeaa, käytettiin 2 sikahäntäistä pehmeää putkea. Loput potilaat hoidettiin rintaputken ja sikahännän yhdistelmällä. Kahdeksalla potilaalla normaali suolaliuoshuuhtelu aloitettiin keskimäärin 6,0 ± 4,54 päivän (vaihteluväli 2-15 päivää) kuluttua putken asettamisesta. Keuhkokuumetta ei ollut kehittynyt. Huuhtelu kesti 2-45 päivää (keskiarvo 19,75±15,39 päivää), kunnes pleuranesteessä havaittiin normaali WBC-arvo. Kolme potilasta (tapaukset 7, 10 ja 11), joilla oli multilokulaarinen tai paksuuntunut empyeema, kotiutettiin rintaputki sisällä, ja muilta potilailta putki poistettiin ennen kotiutusta. Putkityhjennys kesti tässä kohortissa 7-114 päivää (keskiarvo 40,54±30,49 päivää).
Potilaat koulutettiin harjoittelemaan asentotyhjennystä rintakehän putkityhjennyksen jälkeen keskimäärin 66,92±21,75 päivää (vaihteluväli 30-90 päivää). Yhdelläkään potilaista ei ilmennyt keuhkokuumeen uusiutumista tai hemoptyysiä ontelon granulooman muodostumisen seurauksena.
Empyemaontelon pieneneminen
Kaikkien viiden potilaan, joilla oli bronkoskooppisesti nähtävissä oleva fisteli (5/13), keuhkopussin keuhkopussin ontelo hävisi kokonaan keskimäärin 223,8±186,34 vuorokauden kuluttua (vaihteluväli 14-505 päivää). Lopuilla 8 potilaalla pleuraontelo pieneni keskimäärin 197,4±149,31 vuorokauden (vaihteluväli 26-437 vuorokautta) kuluttua hoidosta (kuva 3) (kuva 3).
Primääritaudin adjuvanttihoito
Kymmenen syöpäpotilaan kohdalla kemoterapioiden ja BPF-hoidon haitat ja hyödyt tasapainotettiin huolellisesti. Vaikka yksi kehitti BPF: n kaikkien 4-syklien kemoterapioiden päättymisen jälkeen, ja 2 oli vaiheessa Ia; vain 7/10-potilaat olivat näkyvissä hoitojen ristiriidoissa: Kolme BPF-potilasta, jotka saivat BPF:n ennen sytostaattihoitoja, saivat päätökseen neljä sykliä ilman, että empyema häiritsi niitä; loput neljä BPF-potilasta saivat BPF:n sytostaattihoitojen aikana, ja kaksi heistä lykkäsi sytostaattihoitoja keuhkokuumeen vuoksi. Potilaalle, jolla oli aspergillooma, annettiin 6 kuukauden sienilääkitys aikataulun mukaisesti. Lisäksi yhdessäkään kohorttimme tapauksessa ei annettu neoadjuvanttihoitoa.
Seuranta
50,38±27,84 kuukauden seurannassa (vaihteluväli 2-111 kk) 1 potilas kuoli sydäninfarktiin 49 kuukautta BPF-hoidon jälkeen, 1 potilas menehtyi syövän etäpesäkkeisiin 57 kuukauden kuluttua, ja toinen potilas kieltäytyi jatkohoidoista ja katosi seurannasta rintakehän putkituksen jälkeen. Loput potilaat olivat kaikki elossa ilman uusiutumista (taulukko 1).
Keskustelu
BPF on harvinainen mutta potentiaalisesti henkeä uhkaava komplikaatio keuhkokirurgiassa, ja sen esiintyvyys vaihtelee 1,3 %:sta 34,3 %:iin ja kuolleisuus 0,7 %:sta 67 %:iin (1-5,7,9). Erilaisia riskitekijöitä, kuten neoadjuvanttihoito ja keuhkoputken tyngän sulkeminen, on raportoitu (1,10-12). Tässä tutkimuksessa kohortissamme ei ollut yhtään tapausta, jolle olisi annettu neoadjuvanttihoitoa. Sairaalassamme tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin kuitenkin, että neoadjuvanttihoito liittyi itsenäisesti BPF:ään ei-pienisoluisen keuhkosyövän pneumonektomian jälkeen (10). Äskettäin raportoitu meta-analyysi osoitti, että sekä neoadjuvantti sädehoito että kemosädehoito lisäävät merkittävästi bronkopleuraalifistelin riskiä, mutta neoadjuvantti kemoterapia ei (11). Lisäksi Asamuran ym. tutkimuksessa (1) BPF:n ilmaantuvuus manuaalisen ompeleen jälkeen (4 %) oli suurempi kuin niittiompeleen jälkeen (1 %), mutta merkittävää eroa ei havaittu. Lisäksi samankaltainen tulos löytyi myös Panagopoulosin tutkimuksessa (12).
Pronkkifisteli luo läpiviennin pidättävän pleuraontelon ja potilaan hengityskanavan välille. Näin ollen nesteen leviämistä jäännöskeuhkoihin tapahtuu usein. Tämä on erityisen vaarallista, jos jäljellä oleva keuhkojen toiminta on heikentynyt. Sen vuoksi voi esiintyä vakavaa hypoksiaa, erityisesti silloin, kun laaja tulviminen tapahtuu akuutisti tai kun tehdään keuhkonektomia. Asamura ja kollegat (1) raportoivat BPF:n kokonaisesiintyvyydeksi 1,3 % (7/533) ja 57,1 % (4/7) BPF-potilaista, jotka kuolivat keuhkokuumeeseen ja sepsikseen. Porhanovin ja kollegoiden tapaussarjassa (9) neljä potilasta kuoli akuuttiin keuhkokuumeeseen, sepsikseen ja ARDS:ään dehiskenssin kirurgisen korjauksen jälkeen, mikä johti 8,16 %:n (4/49) kokonaiskuolleisuuteen sairaalassa. Vaikka fisteli olisi pieni ja nesteen aspiraatio vähäistä, tulenkestävä empyeema ja sitä seuraava toistuva keuhkokuume voivat pahentua. Oireet, kuten kuume, märkivä uloste tai jopa hemoptyysi, voivat olla ilmeisiä ja vakavia.
Empyema-komplisoitunutta BPF:ää on ollut erityisen vaikea käsitellä huolimatta siitä, että tällä hetkellä on käytettävissä monia hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien sekä kirurgiset että bronkoskooppiset toimenpiteet. Tällä hetkellä saatavilla olevien tietojen mukaan keuhkoputken tyngän kirurginen sulkeminen autologisella kudosvahvistuksella oli tehokasta useimmilla, mutta ei kaikilla potilailla. Uramoto ja Hanagiri (5) kuvailivat 31 vuoden kokemustaan 19 BPF-tapauksesta ja kertoivat, että korjaus epäonnistui 11 potilaalla, minkä vuoksi kuolleisuus oli 57,9 prosenttia. Porhanov ja kollegat (9) hoitivat 49 BPF-tapausta transsternaalisella lähestymistavalla, joista 15 tapauksessa tehtiin bifurkaatiohylsyn resektio ja 34 tapauksessa henkitorven kiilaresektio. Useita vakavia komplikaatioita kuitenkin esiintyi (1 oikean keuhkovaltimon vamma ja 7 paranemishäiriötä). Lisäksi 6 potilaalle (13,3 %) kehittyi viivästynyt paraneminen ompeleen kohdalla, ja kahdelle heistä jouduttiin asettamaan ylimääräinen stentti. Kokonaiskuolleisuus oli 8,16 prosenttia Porhanovin ja kollegoiden tutkimuksessa (9), jossa kaksi potilasta kuoli sepsikseen ja hengitysvajaukseen anastomoosin dehisenssin vuoksi. Lisäksi bronkoskooppisella tekniikalla tehdyillä yrityksillä säästää fisteliä, joka vaikuttaa lupaavalta menetelmältä, on myös rajoituksia. Materiaaleina käytettiin muun muassa bioliimaa, lyijyhauleja, polidokanolia, hopeanitraattia, imeytyvää gelatiinisieniä, kemiallisia polttoaineita ja jopa venttiililaitteita (9,13-15). Liima kelpasi vain pieniin fisteleihin, ja se valui helposti pleuratilaan tai muihin keuhkoputkiin. Varoli ja kollegat (7) kokeilivat endoskooppista moninkertaista polidokanoli-injektiota fistelin reunoille 35:ssä resektion jälkeisessä BPF:ssä ja epäonnistuivat 34,3 %:ssa (12/35) tapauksista. Näistä 12 potilaasta 5 kuoli sydän- tai hengitysvajaukseen 1-2 viikkoa fistelin ilmaantumisen jälkeen, 1 potilas pysyvään rintakehän tyhjennykseen ja 6 potilasta thoraxplastiaan. Dutaun kokemuksissa (16) kuolleisuus oli edelleen korkea, 57 %, pääasiassa ylivoimaisen sepsiksen yhteydessä, ja stenttiin liittyviä komplikaatioita oli 3 (3/7), mukaan lukien migraatio ja murtuma. Lisäksi Leonello Fuso ja muut (17) tekivät tutkimuksen, jossa verrattiin konservatiivista hoitoa ja konservatiivista sekä endoskooppista hoitoa, ja siinä kävi ilmi, että BPF:n poistumiseen kulunut keskimääräinen aika ei eronnut merkittävästi kahden ryhmän välillä. Tämän jälkeen katsoimme, että sekä kirurgiset että bronkoskooppiset toimenpiteet olivat tarpeettomia niiden potilaiden kohdalla, joille voitiin antaa konservatiivinen hoito.
Jopa sen jälkeen, kun fisteli on onnistuneesti korjattu kirurgisin tai bronkoskooppisin tekniikoin, fistelin komplisoima empyeema muodostaa lisäesteen ennen taudin paranemista. Andreettin tapaussarjassa (18) kahdessa tapauksessa (2/11) tehtiin thorakotomia empyeeman vuoksi. Massera ja kollegat (19) jopa ehdottivat, että avoimen ikkunan thorakostomia oli mahdollisesti ainoa vaihtoehto kroonisen pleuraempyseeman hoidossa, kun pitkittynyt rintakehän putkityhjennys ei pystynyt hallitsemaan infektiota.
Esimäisessä tutkimuksessa selvitettiin ensimmäistä kertaa, että fistelin korjaaminen ei välttämättä ole ensimmäinen vaihe empyseemakomplisoituneen BPF:n hoidossa. Vaihtoehtoisesti infektioiden hallinta ja empyeeman hallinta ovat hoidon keskeinen kohta. Kun pleuraontelo on yleisesti ottaen puhdas, granulooman ja arven muodostuminen voi minimoida ontelon ja fisteli voi tukkeutua vähitellen. Muut rintakehäkeskukset ovat havainneet ja raportoineet saman ilmiön. Naranjo ja kollegat (20) kuvasivat, että 7:ää lobektomian jälkeistä BPF-potilasta hoidettiin konservatiivisin menetelmin, mukaan lukien putkityhjennys ja tarvittava mekaaninen ventilaatio. Fisteleitä koskevat yksityiskohtaiset seurantatiedot puuttuivat kuitenkin, ja yksi potilas kuoli BPF:ään liittyvään sairauteen. Nykyisin kuvatuilla konservatiivisilla menetelmillä on varmasti ylivoimaisia etuja aiempiin kokemuksiin verrattuna, ja niitä voidaan käyttää vaihtoehtona BPF:n hoidossa. Tarkemmin sanottuna etuja ovat mm: (I) välttää uusintaleikkaukset ja niihin liittyvät komplikaatiot ja (II) helpottaa potilaiden hyväksyntää ja alentaa kustannuksia. Sairaalahoito oli ainoa kustannus potilailla, joille tehtiin konservatiivinen hoitomme. Vaikka hoidon kesto kesti näennäisesti pitkään, todelliset sairaalahoidon syyt sisälsivät vain keuhkokuumeen hallinnan ja ontelon huuhtelun, jotka liittyivät lyhyempään sairaalahoitoaikaan. Lisäksi kirurginen korjaus, kuten avoimen ikkunan thorakostomia, vie pidemmän ajan täydellisen paranemisen saavuttamiseksi (19). Kun otetaan huomioon, että leikkauskustannuksilta säästyttiin ja että lääkkeitä, mukaan lukien antibiootteja, käytettiin samalla tavalla molempiin, konservatiivinen menetelmä on leikkausta edullisempi.
Kaikkien toimenpiteiden joukossa voidaan argumentoida suolaliuospuhdistuksen käyttöä. Yleensä, kun on olemassa keuhkoputkien fisteli, huuhtelu tai huuhtelu voi aggregoida aspiraatiopneumoniaa, joka on vaarallinen. Kokemustemme perusteella huuhtelu voitaisiin kuitenkin antaa turvallisesti, kun laadimme tiukat protokollat, mukaan lukien indikaatiot ja manipulaatiot. Tämä manööveri voisi tehokkaasti minimoida bakteerien määrän, laimentaa keuhkopussin nestettä helpommin tyhjennystä varten ja edistää ontelon nopeampaa kaventumista. Turvallisuuden takaamiseksi keuhkoputkien fisteli olisi aina sijoitettava ontelon korkeimpaan kohtaan. Huuhtelun määrää ja nopeutta ohjataan manuaalisesti ruiskulla, jotta se voidaan pysäyttää välittömästi yskimisen ja mahdollisen aspiraation yhteydessä. Tässä tutkimuksessa ei esiintynyt huuhteluun liittyvää aspiraatiota tai keuhkokuumetta. Myös tämä selittää myöhemmän posturaalisen tyhjennyksen turvallisuuden. Toinen epäilys saattaa koskea BPF:n luokittelua, osoitimme, että mukana olleiden tapausten ilmavuodot johtuivat kaikki muusta keuhkoputken kannasta kuin parenkyymistä, syyt ovat seuraavat: (I) pieni ilmavuoto parenkyymistä ei johtaisi diffuusiin keuhkokuumeeseen; ja (II) uusi ilmaantunut ilma-nestetaso ja jäännösontelo olivat kaikki keuhkoputken tyngän vieressä, eikä hajallaan olevia onteloita. Vaikka fistelit vahvistettiin vain neljässä tapauksessa tietokonetomografiatutkimuksilla ja viidessä tapauksessa keuhkoputkien tähystyksellä. Loput potilaat kieltäytyivät bronkoskooppitutkimuksesta, ja heidän fistelinsä olivat liian pieniä, jotta ne olisi voitu havaita CT-tutkimuksessa. Edellä mainitut syyt olivat kuitenkin vakuuttavia todisteita siitä, että ilmavuoto johtui keuhkoputken tyngästä.
Johtopäätökset
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että peräkkäisistä potilassarjoista saatujen kokemusten perusteella tämä tutkimus osoitti, että konservatiivinen hoito on sekä tehokasta että turvallista empyeemakomplisoituneissa lobektomian jälkeisissä BPF-tapauksissa. Osoitetuille potilaille se tarjoaa konservatiivisen hoitotavan, joten sitä voidaan puoltaa muiden vaihtoehtoisten menetelmien sijaan. Tämän tapaussarjan peräkkäinen luonne, vaikka se käsittääkin vain 13 tapausta, viittaa vahvasti tämän hoidon uudelleen tuottavaan luonteeseen.
Kiitokset
Rahoitus: Tämä työ sai tukea Shanghain kunnan tiede- ja teknologiakomission hankkeista (nro 15695840600), Shanghain kunnan tiede- ja teknologiakomission hankkeista (13DZ1942805 ja 14411962600), Shanghain kunnan terveys- ja perhesuunnittelukomission hankkeista (2013ZYJB0003) ja Shanghain sairaalan kehittämiskeskuksen hankkeista (SHDC12015116).
Alkuhuomautus
Erityisintressien ristiriidat:
Eettinen lausunto: Shanghain keuhkosairaalan eettinen komitea hyväksyi tämän tutkimuksen, ja suostumukset saatiin kaikilta osallistuneilta potilailta.
- Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:106-10.
- Høier-Madsen K, Schulze S, Møller Pedersen V, et al. Management of bronchopleural fistula following pneumonectomy. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1984;18:263-6.
- Hollaus PH, Lax F, el-Nashef BB, et al. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg 1997;63:1391-6; keskustelu 1396-7.
- Sirbu H, Busch T, Aleksic I, et al. Bronchopleuraalifisteli ei-pienisoluisen keuhkosyövän leikkauksessa: esiintyvyys, riskitekijät ja hoito. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001;7:330-6.
- Uramoto H, Hanagiri T. Bronchopleuraalifistelin kehittyminen keuhkosyöpäpotilailla suuren leikkauksen jälkeen: 31 vuoden kokemus 19 tapauksesta. Anticancer Res 2011;31:619-24.
- Sonobe M, Nakagawa M, Ichinose M, et al. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:519-23.
- Varoli F, Roviaro G, Grignani F, et al. Endoscopic treatment of bronchopleural fistulas. Ann Thorac Surg 1998;65:807-9.
- Algar FJ, Alvarez A, Aranda JL, et al. Prediction of early bronchopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg 2001;72:1662-7.
- Porhanov V, Poliakov I, Kononenko V, et al. Surgical treatment of ’short stump’ bronchial fistula. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:2-7.
- Hu XF, Duan L, Jiang GN, et al. A clinical risk model for the evaluation of bronchopleural fistula in non-small cell lung cancer after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2013;96:419-24.
- Li S, Fan J, Liu J, et al. Neoadjuvanttihoito ja bronkopleuraalifistelin riski keuhkosyöpäleikkauksen jälkeen: 14 912 potilaan systemaattinen meta-analyysi. Jpn J Clin Oncol 2016. .
- Panagopoulos ND, Apostolakis E, Koletsis E, et al. Low incidence of bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:571-5.
- Abu-Hijleh M, Blundin M. Endobronkiaalisen yksisuuntaventtiilin hätäkäyttö vakavan ilmavuodon ja massiivisen subkutaanisen emfyseeman hoidossa. Lung 2010;188:253-7.
- Fruchter O, Bruckheimer E, Raviv Y, ym. bronkopleuraalisten fistelien endobronkiaalinen sulkeminen Amplatzer-verisuonitulpalla. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41:46-9.
- Lois M, Noppen M. Bronchopleuraaliset fistelit: yleiskatsaus ongelmaan keskittyen erityisesti endoskooppiseen hoitoon. Chest 2005;128:3955-65.
- Dutau H, Breen DP, Gomez C, et al. The integrated place of tracheobronchial stents in the multidisciplinary management of large post-pneumonectomy fistulas: our experience using a novel customised conical self-expandable metallic stent. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:185-9.
- Fuso L, Varone F, Nachira D, et al. Incidence and Management of Post-Lobectomy and Pneumonectomy Bronchopleural Fistula. Lung 2016;194:299-305.
- Andreetti C, D’Andrilli A, Ibrahim M, et al. Submucosal injection of the silver-human albumin complex for the treatment of bronchopleural fistula. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:40-3.
- Massera F, Robustellini M, Della Pona C, et al. Open window thoracostomy for pleural empyema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg 2009;87:869-73.
- Naranjo Gómez JM, Carbajo Carbajo M, et al. Conservative treatment of post-lobectomy bronchopleural fistula. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15:152-4.
.